Lyellův syndrom: příčiny, příznaky. léčba, diagnostika, prognóza

Co Lyellův syndrom?

Lyellův syndrom (toxická epidermální nekrolýza (TEN), epidermonekrolýza) je akutní těžký bulózní onemocnění kůžecharakterizované rozsáhlými oblastmi nekrózy (nekrózy) kůže, doprovázené systémovým toxickým stavem.

Syndrom se může objevit u všech věkových skupin. Většina U dětí se TEN vyvíjí ve formě puchýřů s erytematózními skvrnami a plaky, které se během několika hodin promění v rozsáhlé oblasti nekrózy kůže s výraznou epidermolýzou. Málo u dětí léze začínají expozicí ústní sliznice, poté následují velké plochy nekróza kůže, ale s mezilehlými oblastmi normální kůže (podrobněji jsou tyto znaky vidět na fotografii níže).

Onemocnění je také doprovázeno silnou vyrážkou, citlivostí kůže, zarudnutím, malátností a horečkou. Vyrážka rychle odtéká přes velké oblasti kůže a vytváří velké ochablé puchýře. Je možné rozsáhlé postižení sliznic. Vzhledem k obrovské ploše erodované kůže dochází ke ztrátě velkého množství tělesné tekutiny s následnými poruchami metabolismu vody a elektrolytů.

Jako kauzální agens byla obviněna řada léků, včetně pyrazolonů, derivátů hydantoinu, sulfonamidů a barbiturátů. Dalšími faktory uváděnými jako etiologické faktory Lyellova syndromu jsou mikroorganismy, potrava a další prvky, které mají antigenní účinek.

Roční výskyt TEN je 1 z 1 000 000.

Příčiny Lyellův syndrom

Vedoucí role ve vývoji syndromu je přiřazena drogám, mezi nimiž je první místo jsou obsazeny léky na bázi sulfa, potom antibiotiky (40%) - peniciliny, tetracykliny, erythromycin atd.; antikonvulziva (11%) - fentoin, karbamazepin, fenobarbital atd.; protizánětlivé léky (5-10%)-butadion, amidopyrin, salicyláty, analgetika; léky proti tuberkulóze - isoniazid. Výskyt Lyellova syndromu je však také možný v důsledku jiných skupin léků - vitamínů, pyrogenních, rentgenových kontrastních látek, tetanického toxoidu atd.

Načasování vývoje TEN od okamžiku zahájení užívání léku, které to způsobilo, se zpravidla pohybuje od několika hodin (dokonce 1 hodinu) do 6-7 dnů a někdy i později. Velký význam má dědičná predispozice k alergiím v důsledku genetické vady v detoxikačním systému medicíny metabolity, v důsledku čehož metabolity léčiv mohou vázat epidermální protein a vyvolat imunitní odpověď vedoucí k imunoalergickým reakce. V tomto případě se předpokládá vývoj reakce štěpu proti hostiteli. Nalezena také častá asociace Lyellova syndromu s antigeny HLA-A2, A29, B12, Dr7. Pacienti mají v anamnéze různé alergické reakce na léky.

Předpokládá se, že základ patogeneze TEN existuje hyperergická reakce, jako je Schwarzman-Sanarelliho fenomén, vedoucí k násilným proteolytickým procesům v kůži a sliznicích, doprovázená syndromem endogenní intoxikace. Ten se projevuje narušením metabolismu bílkovin, diskoordinací proteolýzy a akumulací v kapalných médiích. tělo středně molekulárních uremických a dalších proteinů na pozadí poklesu funkce přírodních detoxikačních systémů organismus. K tomu se přidává porušení rovnováhy voda-sůl. Nárůst tohoto stavu je smrtelný, a proto vyžaduje nouzovou terapii. Smrt nastává v 25–75% případů Lyellova syndromu.

Příznaky Lyellova syndromu

Většinou jsou nemocné děti a dospělí mladého a středního věku. Onemocnění se obvykle vyvíjí akutně a rychle přivede pacienta (během několika hodin nebo 1-3 dnů) do vážného a extrémně závažného stavu.

Tělesná teplota najednou stoupne na 39-40 ° С, na kůži trup, končetiny, obličej je hojná diseminovaná vyrážka ve formě sytě červené barvy edematózních skvrn, které „šíří“ se a vytvářejí splývající léze.

Po několika hodinách (až 48 hodin) na zanícenou kůži více tenkých bublin různých velikostí (až do velikosti dlaně) je vytvořeno tenkým, ochablým, snadno prasknutým obalem, který odhaluje rozsáhlé bolestivé, snadno krvácející eroze.

Celá kůže vypadá brzy opařená (připomínající popáleniny 2. stupně). Je difúzně hyperemická, bolestivá; epidermis se při dotyku snadno pohybuje, objevují se příznaky "namočené prádlo» (epidermis pod prstem se posouvá, klouže a zmenšuje) příznaky "rukavice», «ponožky» (epidermis se odlupuje a udržuje tvar prstů, chodidel).

Na sliznicích ústní dutiny, rtů jsou rozsáhlé více erozivní oblasti, bolestivé, snadno krvácejí, na rtech jsou pokryty hemoragickými krustami a prasklinami, takže je obtížné je přijmout jídlo. Proces může zahrnovat sliznice hltanu, hrtanu, průdušnice, průdušek, zažívacího traktu, močové trubice, močového měchýře. Často je postižena sliznice genitálií, stejně jako oči s rozvojem erozivní blefarokonjunktivitidy, iridocyklitidy.

Histologicky je proces na kůži a sliznicích charakterizován nekrózou epidermis s tvorbou subepidermálních a intraepidermálních puchýřů a úplnou ztrátou struktury všech vrstev epidermis. Obsah blistrů je sterilní. Derma je edematózní, infiltrace kolem cév a žláz je malá a skládá se z lymfocytů s příměsí neutrofilů a plazmatických buněk. Kapilární epitel je oteklý.

Celkový stav pacienta rychle se zhoršuje až do stupně extrémní závažnosti, projevuje se vysokou horečkou, bolestmi hlavy, pokládáním, ospalostí, příznaky dehydratace:

• nesnesitelná žízeň;
• snížená sekrece žláz trávicího traktu;
• zahušťování krve, což vede k poruchám krevního oběhu a funkci ledvin.

Klinický příznaky intoxikace ve formě vypadávání vlasů, nehtové ploténky. Je možný výskyt multisystémového poškození (játra, plíce podle typu zápalu plic, zaznamenané ve 30% případů, ledviny až akutní tubulární nekróza).

Závažný stav pacienta se kromě těžké dehydratace (dehydratace) a poruch rovnováhy vody a elektrolytů projevuje hlavně syndrom endogenní intoxikace, který je způsoben poruchou metabolismu bílkovin a diskoordinací proteolýzy.

V tomto ohledu dochází k akumulaci oligopeptidů střední molekulové hmotnosti (SM) v tělesných tekutinách, což je 2–4krát vyšší než norma. Jsou tvořeny takzvanými uremickými frakcemi proteinů s molekulovou hmotností 500–5 000 D, jakož i s ještě vyšší molekulovou hmotností - 10 000–30 000 D. V krvi dochází k prudkému zvýšení indexu intoxikace leukocytů (LII). Tyto indikátory společně odrážejí závažnost endogenní intoxikace a lze je použít ke sledování účinnosti terapie.

Diagnostika

V laboratorních studiích byla zaznamenána leukocytóza se snížením relativního počtu lymfocytů (cytotoxický účinek na T-lymfocyty), posun vzorce vlevo s výskytem toxických forem neutrofily; zrychlený ESR; absence eozinofilů; LII se prudce zvyšuje; změna fibrinolytické aktivity plazmy je vyjádřena v důsledku silné aktivace proteolytické látky systémy (vysoký obsah plasminu, aktivátory plazminogenu a pokles obsahu inhibitorů plasminogen); pro proteinogram je charakteristický pokles celkového množství bílkovin, zejména v důsledku albuminu, přičemž je zvýšen obsah globulinů; akumulace SM je ostře vyjádřena; biochemická analýza zaznamenala akumulaci bilirubinu, močoviny, dusíku, zvýšení aktivity alaninaminotransferázy.

V testech moči je zaznamenána mikroalbuminurie, proteinurie a hematurie.

Průběh procesu bez léčby neustále postupuje, vývoj plicního edému, akutní tubulární renální nekróza, pyelonefritida, pneumonie, septikémie způsobená sekundární infekcí, septický šok s fatálními následky výsledek. Komplikace se častěji vyvíjejí po 2–3 týdnech onemocnění. V moderních podmínkách, při korekci rovnováhy vody a elektrolytů, metabolismu bílkovin, kortikosteroidů a antibiotické terapie, je úmrtnost 20-30%.

Nebezpečí smrti se prudce zvyšuje s pozdní diagnostikou, iracionální terapií a také s nekrolýzou 70% kůže.

Diagnóza Lyellova syndromu je založena na historii, klinickém obrazu a laboratorních nálezech.

Ke stanovení úlohy konkrétního léčiva ve vývoji postupu lze použít imunologické testy, a zejména reakci transformace blastu, indikující zvýšení mitotické aktivity senzibilizovaných lymfocytů pacienta s tvorbou blastových forem (lymfoblastů) za přítomnosti alergenu (podezření léčivá látka).

Diferenciální diagnostika provádí se bulózní formou exsudativního multiformního erytému, pemfigu a dalších typů toxidermie.

Léčba Lyellova syndromu

Včasná hospitalizace pacientů na jednotce intenzivní péče je nutná k boji se syndromem endogenní intoxikace a poruchy homeostázy, udržování vody, elektrolytu, proteinové rovnováhy a vitální aktivity orgány. Komplex léčby zahrnuje:

• Extrakorporální hemosorpce: efektivní a patogeneticky podložené prostředky rané komplexní terapie, což je nejlepší provést v prvních 2 dnech onemocnění (provedení 2-3 sezení hemosorpce pak přeruší vývoj proces). Do 3. – 5. Dne je endotoxikóza mnohem výraznější a zabere 5-6 hemosorpčních sezení s krátkým intervalem absorpce.
• Plasmaferézav mechanismu účinku, který spolu s detoxikací (odstranění endogenních toxinů, alergenů, imunitní komplexy, senzibilizované lymfocyty) normalizace imunitního stavu nemocný. Strávte 2–3 sezení, což umožňuje (v kombinaci s jinými prostředky) proces zastavit.
• Udržování rovnováhy vody, elektrolytů a bílkovin v důsledku zavedení intravenózního kapání až 2 litry (někdy 3-3,5 litru), v průměru 60-80 ml / kg denně, kapaliny: na bázi dextranu (polyglucin, reopolyglucin, reogluman, rondex, rheomacrodex, polyfer); polyvinylpyrrolidon (hemodéza, neohemodéza, glukonodéza, enterodéza); fyziologické roztoky (izotonický roztok NaCl, Ringer-Lockeův roztok s 5% glukózou atd.); plazma (nativní nebo čerstvě zmrazená), albumin atd.
• Inhibitory proteolýzy (kontrikal atd.) - 10 000 jednotek (až 200 000 jednotek) denně.
• Kortikosteroidy parenterálně rychlostí 2–3 mg / kg tělesné hmotnosti, v průměru 120–150 mg, pokud jde o prednisolon, ale v v případech nedostatečného zajištění terapeutického komplexu lze dávku hormonů zvýšit na 300 mg a více. Vysoká dávka je udržována, dokud se proces stabilizuje a neodstraní se syndrom endogenní intoxikace (7–10 dní), poté se dávka intenzivně sníží a pacient se převede do tabletové formy.
• Hepato- a nefroprotektory (kokarboxyláza, esenciální, riboxin, kyselina adenosintrifosforečná (ATP), vitamíny C, Vitamíny B., E).
• Antibiotika, nejlépe cefalosporiny, lepší než 3. generace: zejména claforan (syn. cefotaxime), kefzol (syn cefazolin), seporin (synonymum - cephaloridin) nebo aminoglykosidy (gentamicin, kanamycin, amikacin atd.) - do 7-14 dnů. Vyloučit použití penicilinu, ampicilinu.
• Stopové prvky: CaCl2, panangin pro hypokalemii, chlorid draselný, lasix (pro hyperkalemii).
• Heparin (100 000 IU na 1 kg / den), léky na srdce, anabolické hormony.
• Monitorování kardiovaskulárního systému. Péče je nesmírně důležitá: teplá místnost s baktericidními lampami, žádoucí je oteplovací rám, jako u popáleného pacienta; pít hodně tekutin (šípky), tekuté jídlo, sterilní prádlo a obvazy.
• Hyperbarická oxygenace (5-7 procedur) urychluje hojení eroze.
• Navenek: aerosoly s kortikosteroidy a epitelizací, baktericidní činidla (oxykort, oxycyklosol atd.), vodné roztoky anilinových barviv methylenová modř, enciánová violeť; masti 5-10% dermatol, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V pro erozivní a ulcerativní oblasti atd.
• Na sliznicích ústní dutiny předepište oplachování infuzemi léčivých bylin (heřmánek, šalvěj atd.), Mazání vaječným bílkem pro urychlení epitelizace eroze.

Lyellův syndrom je závažné onemocnění s vysokou úmrtností, u kterého je nesmírně důležitá systémová léčba a také pečlivá terapie kůže.

Předpověď pro Lyellův syndrom

Prognóza do značné míry závisí na stupni poškození, přítomnosti infekčních komplikací, včasnosti a objemu poskytované lékařské péče. Průměrná úmrtnost je 25–30%, v závažných případech mohou tato čísla dosáhnout 65–70%.