Amyloidóza srdce: co to je, příznaky, příčiny, léčba

Co je srdeční amyloidóza?

Amyloidóza Je to skupina poruch, při kterých se v různých tkáních těla ukládají abnormální proteiny zvané amyloidové proteiny. Tato ložiska amyloidů mohou vážně narušit normální fungování tělesných orgánů.

V amyloidóza srdce tyto amyloidové proteiny jsou uloženy v srdečním svalu. Amyloidní usazeniny zpevňují svalové stěny srdce, což způsobuje jak diastolickou dysfunkci, tak systolickou dysfunkci.

Při diastolické dysfunkci se srdce nemůže mezi údery srdce normálně uvolnit, takže se doplňuje krví méně efektivně. Při systolické dysfunkci amyloidní depozity zhoršují schopnost srdečního svalu normálně se stahovat.

Amyloidóza srdce tedy ovlivňuje práci srdce jak během diastoly (fáze relaxace srdečního tepu), tak systoly (fáze kontrakce srdečního tepu).

V důsledku abnormální diastolické a systolické dysfunkce mají lidé se srdeční amyloidózou často

srdeční selhání. Mají tendenci vyvíjet poměrně závažnou, generalizovanou kardiovaskulární nestabilitu, stejně jako život ohrožující srdeční arytmie. Amyloidóza srdce je velmi závažný stav, který obvykle výrazně zkracuje délku života pacienta.

Amyloidóza způsobuje

Existuje několik stavů, které mohou způsobit akumulaci amyloidových proteinů v tkáních, včetně srdce. Obsahují:

• Primární amyloidóza. Název „primární amyloidóza“ původně označoval typ amyloidózy, u kterého nelze identifikovat primární příčinu. Dnes je známo, že primární amyloidóza je důsledkem poruchy plazmatických buněk (plazmatické buňky jsou bílé krvinky, které produkují protilátky), jedná se o formu mnohočetného myelomu. Při primární amyloidóze se abnormální protein, který se hromadí, nazývá „lehký řetězec amyloidu“ nebo AL protein. Asi 50 procent lidí se srdeční amyloidózou má primární amyloidózu s amyloidními depozity typu AL. U lidí s tímto typem srdeční amyloidózy se obvykle také tvoří amyloidová ložiska v ledvinách, játrech a střevech.
• Sekundární amyloidóza. Sekundární amyloidóza se vyskytuje u lidí, kteří mají zejména několik forem chronických zánětlivých onemocnění systémový lupus erythematodes, zánětlivé onemocnění střev nebo revmatoidní artritida. Za těchto podmínek může chronický zánět vést k nadprodukci „proteinu amyloidu typu A“ (také nazývaného AA protein). Při sekundární amyloidóze se amyloidní AA protein ukládá nejčastěji v ledvinách, játrech, slezině a lymfatických uzlinách. Sekundární amyloidóza však obvykle neovlivňuje srdce. Pouze asi 5 procent srdeční amyloidózy je způsobeno usazováním bílkovin AA.
• Senilní amyloidóza. Senilní amyloidóza je pojmenována podle toho, že je téměř vždy pozorována u starších mužů, nejčastěji u mužů starších 70 let. V tomto stavu dochází k nadměrnému ukládání normálního amyloidového proteinu, který se produkuje v játrech, nazývaného protein TTR. U stařecké amyloidózy se ložiska proteinů TTR často nacházejí výhradně v srdci. Senilní amyloidóza představuje asi 45 procent případů srdeční amyloidózy.

Příznaky srdeční amyloidózy

Amyloidóza srdce ovlivňuje jak plnění srdce (diastola), tak srdeční tep (systola), takže ne mělo by být překvapující, že celková srdeční funkce bývá u lidí s tímto onemocněním výrazně narušena choroba.

Nejvýraznějším důsledkem srdeční amyloidózy je srdeční selhání. Ve skutečnosti příznaky srdeční selhání - hlavně závažné dušnost a významný edém (akumulace tekutin) obvykle vede k diagnostice amyloidózy.

U AL proteinové amyloidózy (primární amyloidóza) jsou kromě srdce často postiženy i břišní orgány. Tito lidé tedy mají tendenci mají gastrointestinální příznaky, jako ztráta chuti k jídlu, časná sytost a hubnutí.

Kromě toho se usazeniny AL proteinů také obvykle hromadí v malých cévách, což může způsobit snadné podlitiny. angina pectoris nebo kulhání (svalové křeče při námaze).

Lidé s amyloidózou srdce obzvláště náchylný Na mdloby (epizody ztráty vědomí) způsobené generalizovanou kardiovaskulární nestabilitou. Mdloby v důsledku srdeční amyloidózy mohou být známkou toho, že je kardiovaskulární rezerva natažena téměř za její hranice. Zvláště lidé s amyloidózou postihující jejich srdce a cévy nemusí být uvnitř schopen zotavit se z jakéhokoli mdloby, které vážně ohrožuje kardiovaskulární systém, i když okamžitý.

Takže když náhlá srdeční smrt se vyskytuje u lidí s amyloidózou srdce, obvykle způsobenou náhlým kardiovaskulárním kolapsem. To je v ostrém kontrastu s lidmi, kteří zažívají náhlou smrt z jiných typů srdečních chorob, kteří obvykle mají srdeční arytmie (zejména ventrikulární tachykardie nebo komorová fibrilace) je základní příčinou.

Implantované defibrilátory u lidí se srdeční amyloidózou, i když je pravděpodobně mdloba způsobena srdeční arytmií, často neprodlouží přežití. Když lidé se srdeční amyloidózou pociťují mdloby, riziko náhlé smrti v příštích několika měsících je vysoké.

Při amyloidóze srdce se v elektrickém vodivém systému srdce často vyskytují usazeniny amyloidu. U stařecké amyloidózy často vedou k významným depozitům proteinů typu TTR bradykardie (pomalá srdeční frekvence) a vyžadují implantaci kardiostimulátoru. U amyloidózy typu AL je však bradykardie vzácná a obvykle nevede k potřebě stimulace.

Lidé se srdeční amyloidózou také často snadno tvoří krevní sraženiny, a to jak v cévách, tak v srdci, což výrazně zvyšuje riziko mrtvice a plicní embolie.

Periferní neuropatie je také častým problémem u lidí s AL amyloidózou.

Jak je diagnostikována srdeční amyloidóza?

Lékaři by měli zvážit možnost srdeční amyloidózy, kdykoli má člověk srdeční insuficience z nevysvětlených důvodů, zvláště pokud jsou nejvíce patrné dušnost a otoky příznaky.

Osoba s nově vzniklým srdečním selháním má nízký krevní tlak, zvětšená játra, periferní neuropatie nebo bílkovina v moči by také měla naznačovat možné amyloidóza srdce.

Elektrokardiogram když je nemocný, může vykazovat nízké napětí (tj. elektrický signál je mnohem slabší než obvykle), ale obvykle je to echokardiogram, který poskytuje nejlepší informace o správné diagnóze.

Echokardiografie často ukazuje zesílení srdečního svalu v obou komorách. Kromě toho samotné amyloidové depozity často dodávají ozvěně charakteristický „jiskřivý“ vzhled v srdečním svalu. Krevní sraženiny v srdci jsou také docela běžné.

Zatímco echokardiogram obvykle vede ke správné diagnóze, k definitivní diagnóze je zapotřebí biopsie tkáně, která ukazuje usazení amyloidů. U lidí s AL amyloidózou lze biopsie často získat z břicha nebo z biopsie kostní dřeně. U TTR amyloidózy (a někdy u AL amyloidózy) je však nutná biopsie srdce. Srdeční biopsie se obvykle provádí srdeční katetrizací.

Léčba srdeční amyloidózy

Obecně má srdeční amyloidóza špatnou prognózu. V posledních letech však byly vyvinuty nové terapeutické přístupy a lidé s tímto onemocněním mají větší naději než před několika lety.

Léčbu srdeční amyloidózy lze uvažovat ve dvou částech: léčba srdečního selhání a léčba základního stavu, který způsobuje ukládání amyloidu.

Léčba srdečního selhání

Léčba srdečního selhání, způsobené amyloidózou srdce, velmi rozdílný z léčby srdečního selhání způsobeného jinými stavy. Zatímco beta -blokátory a ACE inhibitory jsou základem léčby většiny typů srdečního selhání, tyto léky (stejně jako blokátory kalciových kanálů) mohou ve skutečnosti zhoršit amyloidní srdce selhání.

Tato omezení činí léčbu srdečního selhání způsobeného amyloidózou vážným problémem.

Použití kličkových diuretik, jako furosemid, je základem léčebné terapie srdeční amyloidózy. Tyto léky jsou obvykle docela účinné při snižování silného otoku, který často doprovází tento stav, a mohou také výrazně zmírnit dušnost (další běžný příznak).

Kličková diuretika se často používají ve vysokých dávkách a v případě potřeby je lze podávat intravenózně.

Beta-blokátory by neměl být používán k srdeční amyloidóze. Schopnost srdce pumpovat krev v tomto stavu je velmi omezená, proto se srdce nemůže účinně naplnit krví. V důsledku toho je pro udržení adekvátního srdečního výdeje při srdeční amyloidóze nutná zvýšená srdeční frekvence. To znamená, že beta blokátory pouze zpomalí váš srdeční tep, což může vést k náhlé srdeční dekompenzaci.

Blokátory vápníku mohou také zpomalit srdeční frekvenci a je třeba se jim také vyhnout.

U lidí s amyloidózou typu AL ACE inhibitory může způsobit hluboký (a možná smrtelný) pokles krevního tlaku - možná kvůli usazeninám amyloid v periferních nervech neumožňuje cévnímu systému kompenzovat pokles tlaku, který je často způsoben ACE inhibitory. Tento závažný pokles krevního tlaku není obvykle pozorován u lidí s TTR amyloidózou a ACE inhibitory lze u těchto lidí používat s opatrností.

Transplantace srdce nejsou vhodná pro osoby s amyloidózou typu AL, protože mívají závažná onemocnění v některých jiných orgánech. Zatímco lidé s TTR amyloidózou mívají srdeční choroby, jsou obvykle příliš staří na to, aby byli považováni za vhodné kandidáty na transplantace srdce. Transplantace může být vzácnou možností u mladých pacientů, kteří mají srdeční amyloidózu typu TTR.

Léčba poruch způsobujících amyloidózu

Primární amyloidóza AL.

Tento typ amyloidózy je obvykle způsoben abnormálním klonem plazmatických buněk, které produkují velké množství amyloidu typu AL. V důsledku toho byly v posledních letech vyvinuty režimy chemoterapie, které se snaží zabít tyto abnormální klonové buňky.

Nejčastěji doporučovanou léčbou je vysokodávkovaný melfalan s následnou transplantací kostní dřeně.

Lidé s AL amyloidózou, kteří mají srdeční onemocnění, bohužel často nejsou dostatečně zdraví, aby tolerovali tuto agresivní terapii. U těchto jedinců však lze použít i jiné režimy chemoterapie a ve většině případů existuje alespoň částečná odpověď.

Pokud je AL amyloidóza diagnostikována a léčena dříve, než se stane rozsáhlou, je mnohem pravděpodobnější, že léčba bude pozitivní.

Sekundární amyloidóza.

Tento stav má pouze malá menšina lidí se srdeční amyloidózou. Agresivní léčba základní zánětlivé poruchy však může zpomalit progresi amyloidózy.

Senilní amyloidóza.

U lidí s TTR amyloidózou srdce se v játrech produkuje přebytečný protein. Ukazuje se, že amyloidóza typu TTR je dvou typů. U jednoho z těchto typů, vzácných pro mladé dospělé, transplantace jater odstraní zdroj amyloidového proteinu typu TTR a zastaví progresi amyloidózy. Bohužel u starších dospělých s typičtější senilní amyloidózou typu TTR transplantace jater zřejmě neovlivňuje progresi onemocnění.

V současné době se zkoumají léky na „stabilizaci“ TTR proteinu tak, aby se již nehromadil jako amyloidová ložiska. První z těchto léků, tafamidis, snížil úmrtnost a hospitalizaci u pacientů se stařeckou srdeční amyloidózou v studie publikovaná v roce 2018 a v současné době je doporučována k léčbě mnoha lidí se stařeckou povahou amyloidóza.

Závěr

Amyloidóza srdce je velmi vážný stav, který způsobuje nebezpečné příznaky a výrazně zkracuje délku života. Existuje několik hlavních stavů způsobujících amyloidózu a optimální léčba - a do jisté míry i prognóza - závisí na typu amyloidního proteinu, který je uložen v tkáních.

Navzdory těmto chmurným skutečnostem bylo dosaženo významného pokroku v porozumění různým typům srdeční amyloidózy a ve stanovení optimálních léčebných strategií pro každou z nich.