Medulloblastom: co to je, příznaky, léčba, prognóza

Co jsou meduloblastomy?

Meduloblastom je nejčastějším zhoubným nádorem na mozku u dětí. Medulloblastomy se podle definice vyskytují v mozečku, což je část mozku umístěná na spodní části lebky, těsně nad mozkovým kmenem. Mozeček je zapojen do mnoha funkcí, včetně koordinace dobrovolných pohybů (např. Chůze, jemné motoriky) a regulace rovnováhy a držení těla.

Medulloblastomy vznikají z primitivních, nevyvinutých mozkových buněk. Většina meduloblastomů se vyskytuje u kojenců a dětí. Méně často se tyto nádory mohou vyvinout u dospělých. Mezi příznaky spojené s meduloblastomem patří bolesti hlavy ráno, které se s postupujícím dnem zhoršují, občasné zvracení, potíže s chůzí a rovnováha. Medulloblastomy se mohou rozšířit do jiných částí centrálního nervového systému. Přesná příčina meduloblastomu není známa.

Příznaky a symptomy

Specifické příznaky spojené s meduloblastomem se budou u jednotlivých osob lišit v závislosti na přesné poloze a velikosti meduloblastomu a na tom, zda se nádor rozšířil do ostatní oblasti. Postižení lidé nemusí mít všechny níže popsané příznaky. Postižení lidé by si měli promluvit se svým lékařem a lékařským týmem o svém konkrétním případě, souvisejících příznacích a celkové prognóze.

Medulloblastomové příznaky se obvykle objevují v důsledku zvýšeného tlaku v lebce (intrakraniální tlak). Medulloblastomy se obvykle vyskytují u nebo v blízkosti spodní části lebky, v oblasti známé jako zadní fossa. Zadní fossa obsahuje mozkový kmen a mozeček.

Medulloblastomy obvykle zahrnují tekutinou naplněnou čtvrtou dutinu (komoru) v mozku. Mozek má čtyři dutiny nazývané komory, které jsou naplněny mozkomíšním mokem (CSF) a jsou spojeny kanály, kterými CSF cirkuluje. Protože nádor často vyplňuje čtvrtou komoru, cirkulace CSF je blokována, což má za následek hydrocefalus. Hydrocefalus - stav, ve kterém akumulace přebytečného CSF ​​v mozku způsobuje různé příznaky, včetně opakovaného, ​​často silného zvracení, letargie a bolestí hlavy, které se často vyskytují ráno a zlepšují se přes den. Další příznaky mohou zahrnovat:

• podrážděnost;
• zvýšení velikosti hlavy;
• paralýza (paréza) svalů, které pomáhají kontrolovat pohyby očí (extraokulární svaly).

Mnoho kojenců a dětí s meduloblastomem vyvine papiloedém, což je stav, kdy optický disk bobtná v důsledku zvýšeného nitrolebního tlaku. Optický nerv je nerv, který přenáší impulsy ze sítnice do mozku. Papiloedém může způsobit rozmazané vidění. Protože mnoho symptomů spojených s meduloblastomem je nespecifických a často subtilních, může být papiloedém prvním znakem toho, že by neurolog mohl být podezřelý.

Děti s meduloblastomem často vykazují známky mozkové dysfunkce. Příznaky mohou zahrnovat špatnou koordinaci, potíže s chůzí a neobratnost (ataxie). Postižené děti mohou často padat a rozvíjet nevyrovnanou, nešikovnou chůzi (nestabilní chůzi). Mohou stát s nohama široce od sebe, potácejí se nebo váhají při chůzi a snadno ztratí rovnováhu.

Jak nádor roste nebo se šíří, mohou se objevit další příznaky. Tyto příznaky mohou zahrnovat dvojité vidění (diplopie), rychlé, ostré pohyby očí (nystagmus), slabost obličejových svalů, zvonění v uších (hluk v uších), ztráta sluchu a ztuhlost krku. Některé děti s dvojitým viděním mohou zaklonit hlavu, aby se pokusily sladit dva obrazy.

Příčiny

Přesná základní příčina meduloblastomu není známa. Většina případů se stane náhodou bez zjevného důvodu (sporadicky).

Mnoho případů meduloblastomu je spojeno s chromozomálními abnormalitami. Tyto abnormality nejsou dědičné (tj. Nejsou přenášeny z jedné generace na druhou), ale vyskytují se v určitém neznámém bodě během vývoje dítěte, dokonce i během vývoje plodu nebo embrya. Přestože jsou meduloblastomy spojeny s chromozomálními změnami, nejsou dědičné.

U lidí s rakovinou se mohou vyvinout maligní novotvary v důsledku abnormálních změn ve struktuře a orientaci určitých buněk. Jak bylo uvedeno výše, přesná příčina nebo faktory těchto změn nejsou známy. Studie však ukazují, že abnormality v DNA (deoxyribonukleová kyselina), že je nositelem genetického kódu organismu, tvoří základ maligních buněk proměna. V závislosti na typu rakoviny, kterou máte, a řadě dalších faktorů, mohou k těmto abnormálním genetickým změnám dojít spontánně z neznámých důvodů (sporadicky).

Dostupné důkazy naznačují, že přibližně u jedné třetiny až poloviny lidí s meduloblastomem mohou mít nádorové buňky specifická chromozomální abnormalita známá jako 17q izochromozom, se související ztrátou nebo inaktivací konkrétního genetického informace. Chromozomy, které jsou přítomny v jádru lidských buněk, nesou genetické vlastnosti každého člověka. Páry lidských chromozomů jsou očíslovány od 1 do 22, s nestejným 23. párem chromozomů X a Y u mužů a dvěma chromozomy X u žen. Každý chromozom má krátké rameno označené „p“, dlouhé rameno označené „q“ a zúženou oblast, kde jsou spojena dvě ramena (centromera).

Izochromozom je abnormální chromozom se stejnými rameny na každé straně centromery. Přesněji řečeno, v některých případech meduloblastomu dochází k duplikaci dlouhého ramene a odstranění krátkého ramene chromozomu 17. Někteří vědci naznačují, že takové strukturální abnormality chromozomu 17 mohou vést k inaktivaci genu v chromozom, který obvykle působí jako nádorový supresor, což potenciálně vede k maligní transformaci určitých buňky. Důsledky těchto zjištění však zůstávají nejasné.

U jedinců s meduloblastomem byly identifikovány další chromozomální abnormality, včetně abnormalit na chromozomech 1, 7, 8, 9, 10q, 11 a 16. Jak tyto různé abnormality hrají roli ve vývoji meduloblastomu, není známo. K určení komplexních mechanismů, které jsou základem vývoje meduloblastomu, je zapotřebí dalšího výzkumu.

Lidé s rakovinou, včetně meduloblastomu, mohou kvůli tomu vyvinout maligní novotvary abnormální změny ve struktuře a orientaci určitých buněk, známé jako onkogeny nebo tumor supresorové geny. Onkogeny kontrolují růst buněk; Tumor supresorové geny řídí buněčné dělení a zajišťují jejich včasnou smrt. Onkogeny spojené s meduloblastomem zahrnují ERBB2, MYCC a OTX2. Mnoho meduloblastomů je charakterizováno změnami specifických molekulárních signálních cest, které vedou k nekontrolovanému růstu buněk. Mezi cesty zapojené do meduloblastomu patří dráha Wnt, dráha SHH a dráha myc.

V extrémně vzácných případech se meduloblastomy vyskytují u lidí s určitými dědičnými poruchami, včetně:

• Gorlin-Goltzův syndrom (dědičný primární mnohočetný bazocelulární karcinom kůže);
• Turkotův syndrom;
• Leeův syndrom Fraumeni;
• Syndrom Rubinstein-Teibi;
• Syndrom poranění Nijmegen;
• neurofibromatóza;
• ataxie-telangiektázie.

Lidé s těmito poruchami mají zvýšené riziko vzniku meduloblastomu.

Vědci spekulují, že meduloblastom pochází z nezralých buněk, které nějakým způsobem interferují se zráním (tj. diferenciace) do více specializovaných buněk, které mají "uvažované" specifické funkce v uvažovaných látky. Takové nezralé nebo neúplně diferencované buňky mohou růst a dělit se výjimečně rychlá, nekontrolovaná rychlost, kterou nelze ovládat přirozenou imunitní obranou organismus. Tato proliferace abnormálních buněk může nakonec vést k tvorbě hmoty známé jako nádor (novotvar).

Podle klasifikace Světové zdravotnické organizace (klasifikace WHO) jsou meduloblastomy rozděleny, v závislosti na histologických vlastnostech / znacích, do několika typů:

• klasický meduloblastom snížení CMB)
• desmoplastický / nodulární meduloblastom snížení DMB; můžete také najít název tohoto typu nádoru „desmoplastický / nodulární meduloblastom“)
• meduloblastom s výraznou nodularitou snížení MBEN; můžete také najít název tohoto typu nádoru „meduloblastom s rozsáhlou nodularitou“)
• anaplastický meduloblastom snížení AMB)
• velkobuněčný meduloblastom snížení LCMB)

Různé podtypy meduloblastomu se zdají být odlišné na buněčné úrovni, ale zatím neovlivňují možnosti léčby. V budoucnu však lze těchto rozdílů využít k vývoji nových cílených léčebných postupů založených na konkrétním podtypu a dalších faktorech.

Rozsáhlé transkripční profilování lidských meduloblastomů v poslední době vedlo k druhému nebo více přesný klasifikační systém, který rozvrstvuje meduloblastomy podle jejich expresních profilů mRNA. Jedná se o meduloloblastomy WNT (tj. Meduloblastomy s aktivací signální dráhy WNT), meduloblastomy SHH (tj. meduloblastom s aktivací signální dráhy SHH), meduloblastom skupina 3 a meduloblastom 4 skupiny.

Meduloblastomy v podskupině WNT jsou charakterizovány genetickými změnami, které ovlivňují členy signální dráhy Wnt, které jsou spojeny s procesy embryogeneze a tumorigeneze. Mutace v genu ß-katenin a monozomie 6 jsou jedny z nejběžnějších genetických událostí, které definují tuto podskupinu, a výskyt je u mužů a žen zhruba stejný. Meduloblastomy podskupiny WNT mají tendenci postihovat starší děti a u dospělých jsou vzácné. Mezi různými podskupinami mají nádory WNT nejlepší prognózu a klinické výsledky.

Podskupina SHH charakterizovaná zvýšenou aktivitou členů signalizační rodiny SHH. Běžné genetické jevy vylučující tuto podskupinu jsou mutace v genech PTCH, receptor SHH a SUFU, negativní regulátor signální dráhy SHH. Nádory SHH jsou nejběžnější podskupinou meduloblastomu nalezeného u dětí a dospělých a mají střední prognózu. Stejně jako u podskupiny WNT je výskyt nádorů SHH u mužů a žen stejný.

Nádory skupiny 3 charakterizované nadměrnou amplifikací MYC a genů spojených s fototransdukcí a glutamátovou signalizací. Tyto nádory jsou také známé svou vysokou mírou metastáz a mají horší prognózu pro jakýkoli podtyp meduloblastomu. Nádory skupiny 3 jsou u dospělých extrémně vzácné a jsou častější u mužů než u žen. Poslední podskupina v současnosti známá jako skupina 4je charakterizována aktivací genů spojených s neuronální nebo glutamemergní signalizací. Ačkoli jsou tyto nádory běžné ve všech věkových skupinách, je o nich známo relativně málo. Stejně jako skupina 3, nádory skupiny 4 jsou častější u mužů a mají vysokou tendenci metastázovat. Jejich prognóza je považována za střední.

Medulloblastom je někdy klasifikován jako primární neuroektodermální nádor nebo PNET. PNET jsou skupina nádorů, které vznikají z primitivních nervových buněk v mozku. Medulloblastom se někdy nazývá primární neuroektodermální nádor zadní jamky.

Postižené populace

Medulloblastomy mohou postihnout lidi jakéhokoli věku, ale jsou nejčastější u dětí mladších 15 let, s nejvyšší incidencí mezi 3 a 9 lety. Medulloblastomy jsou nejčastějším zhoubným nádorem mozku u dětí. Přibližně 80 procent postižených je mladších 15 let. Medulloblastomy jsou u dospělých extrémně vzácné a tvoří 1–2 procenta všech nádorů mozku dospělých. U dospělých se většina meduloblastomů vyskytuje ve věku 20 až 44 let. Medulloblastomy jsou u lidí nad 45 let extrémně vzácné.

Mezi dětmi onemocní chlapci častěji než dívky. U dospělých je však tento poměr stejný. Přesný výskyt meduloblastomů není znám a v lékařské literatuře existuje mnoho různých odhadů. Medulloblastomy obvykle představují 2 procenta všech primárních nádorů mozku a 18 procent všech nádorů mozku u dětí.

Symptomatické poruchy

Příznaky následujících poruch mohou být podobné jako u meduloblastomu. Porovnání může být užitečné pro diferenciální diagnostiku.

Různé typy mozkových nádorů mohou vést ke zvýšenému intrakraniálnímu tlaku a generalizovaným symptomům podobným těm, které jsou potenciálně spojeny s meduloblastomy jako zvracení, bolesti hlavy, poruchy chůze, změny vědomí, poškození zraku, zvětšení hlavy u malých dětí a / nebo jiné abnormality. Takové nádory mohou také vést k dalším generalizovaným nebo lokalizovanějším symptomům, které obvykle nejsou spojeny s meduloblastomy; liší se v průměrném trvání symptomů před diagnostikou; a / nebo mají jiné klinické charakteristiky, které se u meduloblastomů obvykle nevyskytují. Potvrzení přítomnosti nádoru na mozku a identifikace konkrétního typu nádoru obvykle vyžaduje klinické a neurologické vyšetření, kompletní anamnéza, pokročilé zobrazovací techniky a další diagnostická opatření.

Diagnostika

Medulloblastom je diagnostikován na základě pečlivého klinického a neurologického vyšetření, identifikace charakteristických symptomů a fyzických znaků, anamnézy a speciální diagnostiky testy. Takové testy mohou zahrnovat krevní testy; hodnocení zrakové ostrosti, zorných polí a pohybů očí; pomocí nástroje (oftalmoskop), který vizualizuje vnitřek očí (tj. k detekci edému papily); pokročilé zobrazovací techniky (MMR, CT); a nebo jiné diagnostické testy.

Hlavní specializovanou zobrazovací technikou používanou k diagnostice meduloblastomu je zobrazování mozku a páteře magnetickou rezonancí (MRI). MRI využívá magnetické pole a rádiové vlny k vytváření detailních obrazů orgánů a tkání v příčném řezu. Odborníci poukazují na to, že pokud je k dispozici, je jako diagnostický nástroj preferována MRI před počítačovou tomografií (CT) meduloblastom, protože může poskytnout lepší indikaci rozsahu nádoru, možného průniku do mozkových obalů a zapojení páteř. MRI se provádí před a poté, co pacient dostane intravenózní injekci gadoliniového kontrastního činidla. Kontrastní látka způsobí, že se nádor na obrazovce objeví jako jasná hmota (mnohem jasnější než okolní tkáň). Pokud není dostupná magnetická rezonance, lze provést CT vyšetření. Počítačová tomografie využívá počítač a rentgenové záření k vytvoření snímku vnitřních struktur.

MRI páteře na bázi gadolinia lze také provést, aby se zjistilo, zda se meduloblastom rozšířil do mozkomíšního moku a páteře. V některých případech může být pro analýzu nádorových buněk v CSF také doporučena lumbální punkce. (Při bederní punkci se do míchy zavede kanyla k extrakci mozkomíšního moku pro analýzu.) Odborníci však může upozornit, že lumbální punkce je ve většině případů před resekcí nevhodná (kontraindikovaná) nádory.

K potvrzení diagnózy meduloblastomu lze provést chirurgické odstranění a mikroskopické vyšetření (biopsie) postižené tkáně. V některých případech lze provést další diagnostické testy.

Standardní ošetření

Léčba meduloblastomu může vyžadovat koordinované úsilí týmu zdravotnických pracovníků, včetně pediatrů; specialisté na onemocnění nervového systému (neurologové), diagnostiku a léčbu rakoviny (lékařští onkologové) a využití radiace při léčbě rakoviny (radiační onkologové); dětští onkologové; onkologické sestry; neurochirurgové; a / nebo další zdravotničtí pracovníci. Specifické léčebné přístupy mohou záviset na velikosti, umístění, povaze, stádiu a / nebo vývoji nádoru; věk a celkový zdravotní stav pacienta a další faktory.

Agresivní chirurgie následovaná radiační terapií a chemoterapiíd, které lze použít samostatně nebo v kombinaci, jsou současným standardem používaným k léčbě pacientů s meduloblastomem. Terapie, která je účinná v jedné skupině, nemusí být účinná v jiné skupině. Například chemoterapie, která byla účinná u dětí a dospívajících, nemusí být účinná nebo méně dobře tolerovaná u dospělých.

Chcete -li získat vzorek biopsie, snižte tlak na mozek vypuštěním nahromaděného CSF ​​a co nejvíce odstranit nádor bez poškození okolní mozkové tkáně chirurgická operace. Chirurgie je zaměřena na úplné odstranění nádoru nebo jeho odstranění co nejvíce. Některé studie ukázaly, že výsledek je zlepšen, když je odstraněn celý nádor viditelný pro chirurga (úplná resekce). Celková celková resekce však není vždy možná. Pokročilé zobrazovací techniky (jako je počítačová tomografie a zobrazování magnetickou rezonancí) a další lze provádět krátce po operaci diagnostické metody k určení, kolik z nádoru zůstává, a pomoci určit vhodné pooperační přístupy k léčba.

Ve vzácných případech může být doporučeno bypass před operací k odstranění nádoru. Bypassová operace pomůže odstranit přebytečnou tekutinu a snížit nitrolební tlak. Shunty jsou specializovaná zařízení, která odvádějí přebytečný CSF z mozku do jiné části těla za účelem absorpce krevním řečištěm. Předoperační bypass CSF se však obvykle neprovádí kvůli určitým rizikům (např. Kýla, možné usnadnění šíření rakovinotvorných buněk) a hydrocefalus u některých pacientů je usnadněn odstraněním nádory. Někteří pacienti mohou po operaci k odstranění nádoru potřebovat zkrat.

Standardní pooperační péče často zahrnuje radiační terapie (radioterapie) mozku a páteře (kraniospinální ozařování), začíná přibližně 2-4 týdny po operaci. Během radiační terapie prochází záření (rentgenovými paprsky nebo jinými zdroji radioaktivity) konkrétními částmi těla, aby zničilo rakovinné buňky a zmenšilo nádory. Radiační terapie se podává v pečlivě definovaných dávkách, které pomáhají minimalizovat poškození normálních buněk v těle. Radiační terapie je důležitou doplňkovou terapií, protože může ničit mikroskopické rakovinné buňky, které jsou příliš malé na to, aby byly vidět, a které mohou zůstat po operace. Tyto mikroskopické buňky mohou vést k recidivě nádoru.

V pokročilých případech může doporučená terapie zahrnovat také léčbu určitými protirakovinové léky (chemoterapie) během nebo po radiační terapii. Lékaři mohou doporučit kombinovanou terapii s více chemoterapeutiky, které mají různé způsoby působení při ničení a / nebo prevenci nádorových buněk reprodukce. Chemoterapeutická léčiva, která byla použita k léčbě meduloblastomu, zahrnují vinkristin, lomustin, cisplatinu, cyklofosfamid, karboplatinu nebo etoposid.

Chemoterapii lze podávat kojencům a dětem do tří let místo radiační terapie, aby se zabránilo potenciálním dlouhodobým vedlejším účinkům radiační terapie. V některých případech může být radiační terapie doporučena, když tyto děti vyrostou.

Protože existuje méně dospělých s meduloblastomem než dětí, nebyly dosud vyvinuty účinné léčebné režimy pro dospělé. Bylo zjištěno, že různé chemoterapeutické léky používané k léčbě dětí jsou méně účinné u dospělých, kteří mají často horší vedlejší účinky.

Předpověď

Během posledních desetiletí děti a dospívající s meduloblastomem výrazně zlepšili své šance na vyléčení této nemoci. Vedly k tomu moderní diagnostické metody a léčba, které se staly kombinovanými a intenzivními a začaly se provádět podle standardů skutečnost, že pět let po stanovení diagnózy žije asi 75% nemocných (v lékařských statistikách údaje o 5 letech přežití). Desetiletá míra přežití je necelých 70% z celkového počtu postižených dětí a mladistvých.