Primární hyperparatyreóza: co to je, příčiny, příznaky, léčba

Co je primární hyperparatyreóza?

Primární hyperparatyreóza (PGPT) je stav, kdy příštítná tělíska produkují příliš mnoho parathormonu a hladina vápníku v krvi stoupá. Příštítná tělíska jsou součástí endokrinního systému, sítě žláz, které uvolňují hormony do krevního oběhu, odkud putují do různých oblastí těla. Endokrinní žlázy vylučují hormony, které regulují chemické procesy (metabolismus), které ovlivňují funkce různých orgánů a činnosti v těle.

Hormony se podílejí na mnoha životně důležitých procesech, včetně regulace srdeční frekvence, tělesná teplota a krevní tlak, dále diferenciace a růst buněk a modulace určitých metabolických procesy. Na krku jsou čtyři malé příštítné tělísky. Jsou velké asi jako hrášek. Parathormon (spolu s Vitamín D) je hlavním regulátorem hladin vápníku v krvi. Ovlivňuje také hladinu fosforu v krvi, růst kostí a aktivitu kostních buněk.

Většina lidí s primární hyperparatyreózou nevykazuje žádné příznaky nebo pouze velmi mírné příznaky. Primární hyperparatyreóza postihuje hlavně kostru a ledviny, ale někdy může být ovlivněno srdce, gastrointestinální trakt a nervový systém. Asi v 80–85% případů je PGPT způsoben benigním nádorem nazývaným adenom, který se obvykle nachází v jedné ze čtyř příštítných tělísek.

Příznaky a symptomy

- Asymptomatická primární hyperparatyreóza.

Nejčastějším projevem primární hyperparatyreózy je, když lékaři zjistí vysokou hladinu vápníku v krvi, ale žádné doprovodné příznaky. Říká se mu také asymptomatická hyperkalcémie. Někteří lidé s asymptomatickým PGPT hlásili únavu, slabost, mírnost Deprese nebo mírné kognitivní dysfunkce, jako jsou mírné problémy s koncentrací nebo pamětí. Pacienti mohou mít také úbytek kostní hmoty (nízká kostní minerální hustota) a „tichý“ kameny v ledvinách a zlomeniny páteře nalezené při zobrazování. Nakonec může postupovat asymptomatická primární hyperparatyreóza a u lidí se mohou vyvinout příznaky pozorované v klasické formě PHPT.

- Klasická primární hyperparatyreóza.

Charakteristickým znakem primární hyperparatyreózy je tvorba vápenatých ledvinových kamenů (nefrolitiáza). Ledvinové kameny mohou způsobit bolest dolní části zad v oblasti ledvin (renální kolika) a bolest v podbřišku. Někdy se může vyvinout poškození ledvin a ledviny mohou fungovat méně efektivně, než by měly (chronické selhání ledvin).

Lidé, kteří jsou nemocní, mohou ztratit minerální hustotu kostí, což může přispět k řídnutí a oslabení kostí (osteoporóza). Pacient může mít predispozici ke zlomeninám kostí a může pociťovat bolest kostí.

PGPT může způsobit formu onemocnění kostí nazývanou cystická fibróza osteitidy. Je to však vzácné. Pacienti jsou náchylní ke zlomeninám a mohou mít další kosterní abnormality a bolest nebo citlivost kostí v postižených oblastech. Cystická fibrózní osteitida se vyskytuje s progresivním onemocněním.

S klasickou primární hyperparatyreózou je spojeno mnoho nespecifických symptomů. Nespecifické znamená, že příznaky jsou společné mnoha různým chorobám. Mezi tyto příznaky patří:

• neúmyslné hubnutí;
• zvracení;
• nevolnost;
• zácpa;
• nepřirozeně silná, neuhasitelná žízeň (polydipsie);
• Časté močení (polyurie)

Někteří postižení lidé pociťují slabost a únavu.

Mnoho lidí s primární hyperparatyreózou hlásilo neuropsychiatrické příznaky, včetně deprese, podrážděnosti, psychózy a snížené sociální interakce. Kognitivní dysfunkce je možná, což znamená, že mohou nastat problémy s koncentrací nebo pamětí nebo u lidí může dojít k nedostatku mentální jasnosti („mozková mlha“).

Někdy může být PGPT spojeno s kardiovaskulárními chorobami, včetně vysokého krevního tlaku (arteriální hypertenze), nepravidelné srdeční rytmy (arytmie), zvětšení a zesílení levé dolní srdeční komory (ventrikulární hypertrofie) a indurace v důsledku akumulace vápníku (kalcifikace) cév a chlopní oběhový systém. Obecně jsou kardiovaskulární choroby hlášeny u lidí s těžkou primární hyperparatyreózou. Mnoho není zcela pochopeno ve vztahu mezi primární hyperparatyreózou a kardiovaskulárními chorobami (např. Základní příčinou kardiovaskulárních problémů, jejich reakcí na léčbu atd.). Probíhá výzkum s cílem lépe porozumět těmto dvěma podmínkám a tomu, jak na sebe vzájemně působí nebo se navzájem ovlivňují.

- Normocalcemická primární hyperparatyreóza.

Tento stav je charakterizován vysokou hladinou parathormonu, ale normální hladinou vápníku v krvi. Mezi příznaky spojené s touto formou primární hyperparatyreózy patří ledvinové kameny, úbytek kostní hmoty a křehké kosti, které mohou být náchylné ke zlomeninám (osteoporóza). Velká část této nemoci zůstává neznámá nebo není zcela pochopena. Někteří vědci se domnívají, že normokalcemická forma PGPT může být ranou nebo mírnou formou klasického PGPT.

- Krize příštítných tělísek (hyperkalcémie).

Paratyreoidální krize je vzácnou komplikací primární hyperparatyreózy. U pacientů se vyvine závažná, život ohrožující hyperkalcémie. Příznaky mohou zahrnovat změny duševního stavu, onemocnění kostí, dehydratace a ledvinové kameny. Někdy nevolnost, zvracení a silná bolest břicha. U některých lidí s hyperkalcémií nebo mírnou hyperparatyreózou se později vyvine hyperkalcemická krize (akutní selhání příštítných tělísek). U jiných lidí může být hyperkalcemická krize prvním příznakem nemoci.

Příčiny a rizikové faktory

Nejčastější příčinou primární hyperparatyreózy je malý benigní nádor zvaný adenom. Obvykle se vytvoří jeden adenom v jedné ze čtyř příštítných tělísek, ale v několika příštítných tělískách je možné více adenomů. Parathyroidní adenom způsobuje nadměrnou aktivitu postižené žlázy. Mnohočetná žlázová hyperplazie je asi 6-12%. Tento stav je charakterizován zvýšením počtu příštítných tělísek v důsledku zvýšené rychlosti reprodukce jejich buněk. Mnohočetná glandulární hyperplazie se vyskytuje příležitostně (sporadicky) nebo jako součást většího genetického syndromu. Dvojité adenomy tvoří asi 2-5%.

Vědci nevědí, proč se v příštítných tělískách tvoří adenomy. Ve většině případů se vyskytují sporadicky a obvykle neexistuje žádná rodinná anamnéza onemocnění. Někdy mohou ve vývoji PGPT hrát roli genetické faktory. U sporadických forem se tyto genetické variace vyskytují po oplodnění embrya a nejsou získány dědičností (somatická mutace). U adenomů příštítných tělísek jsou pozorovány různé genetické změny (například přeskupení, mutace atd.).

U zděděných forem primární hyperparatyreózy jsou variace onkogenů a tumor supresorových genů detekovány s vyšší frekvencí než v běžné populaci. Onkogeny způsobují nekontrolovaný růst, když je vadná jedna ze spárovaných kopií (alel). Geny potlačující nádor obvykle omezují nebo zastavují růst buněk. Tyto variace jsou předávány rodiči nebo se vyskytují náhodně, bez rodinné anamnézy (nová mutace).

PGPT lze považovat za součást větší genetické poruchy, včetně mnohočetná endokrinní neoplázie typ 1, mnohočetná endokrinní neoplázie typu 2A, syndrom hyperparatyreózy s čelistním nádorem nebo familiární izolovaná primární hyperkalcémie. Jedná se o extrémně vzácná porušení.

Lidé, kteří dostali záření v oblasti hlavy a krku, jsou vystaveni většímu riziku vzniku primární hyperparatyreózy, často 20–40 let po ozáření.

Příštítná tělíska uvolňují hormony v reakci na nízké hladiny vápníku. V PGPT uvolňují hormony, když tělo nepotřebuje vápník (zvýšená aktivita). Zvýšené hladiny parathormonu způsobují, že kosti uvolňují do krevního oběhu více vápníku, což má za následek zvýšené hladiny vápníku (hyperkalcémie). Známky a příznaky primární hyperparatyreózy se vyvíjejí v důsledku zvýšené hladiny parathormonu a hyperkalcémie. Vápník je minerál, který je uložen v kostech. Je nezbytný pro zdravé kosti a zuby. Vápník také hraje důležitou roli v kardiovaskulárním systému, svalových kontrakcích, srážení krve a nervové signalizaci. Vitamin D také pomáhá regulovat vápník a u lidí s PHPT někdy chybí.

Postižené populace

Odhady výskytu a prevalence primární hyperparatyreózy ve světě se liší. Většina lidí s tímto onemocněním, více než 80% na světě, nemá žádné příznaky. Jedinci se symptomy, zvláště závažnými, jsou ve vyspělých zemích méně obvyklí. Primární hypertyreóza se může objevit v jakémkoli věku, ale nejčastěji postihuje osoby starší 50 let. Incidence je nejvyšší u lidí afroamerického původu, následovaných bělochy. Ženy jsou postiženy asi třikrát častěji než muži.

Incidence PGPT je 20-200 nových pozorování na 100 000 obyvatel. Ve Spojených státech je každoročně hlášeno asi 100 000 případů, což je 15,4 na 100 000, a mezi staršími - 150 případů na 100 000 lidí. V Evropě je tato míra vyšší, v průměru 300 případů na 100 000 lidí.

Symptomatické poruchy

Některé příznaky nebo příznaky následujících stavů mohou být podobné jako u primární hyperparatyreózy (PHPT). Porovnání může být užitečné pro diferenciální diagnostiku.

• Familiární hypokalciurická hyperkalcémie - genetická porucha, při které dochází ke změnám v genu, který kóduje protein, který určuje hladinu vápníku v krvi (receptor vápníku). Někdy je variace v jiném genu. Stejně jako u primární hyperparatyreózy jsou hladiny vápníku v krvi zvýšené. Parathormon je obvykle v horním normálním rozmezí. Lidé s tímto onemocněním mají vyšší hladinu vápníku v krvi, než je obvyklé v běžné populaci, a to je pro jejich tělo „normální“. Familiární hypokalciurická hyperkalcémie se liší od primární hyperparatyreózy nízkým obsahem vápníku v moči, rodinnou anamnézou a v některých případech genetickým testováním. Chirurgie neléčí a téměř nikdy není indikována pro familiární hypokalciurickou hyperkalcémii.
• Izolovaná familiární hyperparatyreóza - vzácné genetické onemocnění charakterizované zvýšenou aktivitou příštítných tělísek. Lidé mají zvýšené hladiny vápníku v krvi, což může způsobit slabost, únavu, vysoký krevní tlak, ledvinové kameny a oslabené kosti, které jsou náchylné ke zlomeninám (osteoporóza). Familiární, izolovaný hyperparatyreóza je způsobena genovými variacemi, včetně geny MEN1, CDC73 a CASRa je diagnostikována, pokud neexistují žádná jiná související onemocnění endokrinních žláz kromě HGPT. Tyto variace jsou děděny autozomálně dominantním způsobem. Někdy je základní příčina neznámá a v těchto genech nelze nalézt žádné variace, což naznačuje, že variace v jiných genech by mohly způsobit familiární izolovanou hyperparatyreózu.
• Paratyroidní karcinom - vzácná forma rakoviny, která postihuje příštítné tělíska. To představuje asi 1% nebo méně lidí s primární hyperparatyreózou. Pacienti mají obvykle velmi vysoké hladiny vápníku v krvi (hyperkalcémie) a mohou pociťovat únavu, slabost, zácpu, deprese a zmatenost. Mohou také pociťovat bolest kostí a jsou náchylní ke zlomeninám a ledvinovým kamenům. Většina lidí s touto rakovinou má genovou variantu CDC73. Paratyroidní karcinom se může vyskytovat samostatně nebo jako součást větší genetické poruchy. Chirurgie k odstranění postižené příštítné tělíska je hlavní možností léčby. Někdy se také ve spojení s chirurgickým zákrokem používají léky ke snížení hladiny vápníku v krvi.
• Sekundární hyperparatyreóza označuje lidi s hyperparatyreózou (vysoké hladiny parathormonu s normální hladinou vápníku v krvi) je způsobena jinou poruchou. To může zahrnovat chronické onemocnění ledvin, nedostatek vápníku ve stravě, malabsorpce a závažný nedostatek vitaminu D. V některých případech je sekundární hyperparatyreóza reverzibilní při léčbě základní příčiny.

Diagnostika

Diagnóza HGPT je založena především na testech krve a moči. Kromě toho se provádí důkladné klinické hodnocení symptomů a rodinné anamnézy a řada dalších specializované testy k určení příčiny, účinků na kostru a ledviny a potřeby chirurgického zákroku rušení. U lidí s ledvinovými kameny může být podezření na primární hyperparatyreózu.

- Analýzy a zkoušky.

Rutinní krevní testy, které hodnotí různé stavy (biochemický screening), mohou ukázat zvýšené hladiny vápníku. Nadměrné hladiny vápníku jsou u poruchy běžné, ale mohou být způsobeny jinými příčinami. K určení hladiny parathormonu v krvi lze provést testy, které mohou měřit množství látky. Zvýšené hladiny vápníku a parathormonu naznačují diagnózu primární hyperparatyreózy.

Normocalcemická primární hyperparatyreóza je obvykle diagnostikována u lidí s nízkou hustotou kostí, když se testují vysoké hladiny cirkulujícího parathormonu a zjistí se, že jsou normální vápník. V těchto situacích jsou příčiny sekundární normokalcemické hyperparatyreózy, jako např nedostatek vitaminu D. nebo selhání ledvin.

K měření minerální hustoty kostí se doporučuje metoda známá jako duální energetická rentgenová absorpciometrie (DXA). Při tomto vyšetření si člověk lehne na stůl a robotická paže projde vyšetřovanou oblastí. K měření hustoty kostí se používá úzký paprsek nízkoenergetických rentgenových paprsků. U některých pacientů je doporučen rentgen páteře k detekci skrytých zlomenin páteře.

Někdy lze k detekci „tichých“ ledvinových kamenů použít počítačovou tomografii nebo ultrazvukové vyšetření. Počítačová tomografie využívá počítač a rentgenové záření k vytváření obrazů specifických tkáňových struktur, zobrazujících průřezy specifických tkáňových struktur. Ultrazvuk využívá odražené zvukové vlny k vytváření obrazů vnitřních orgánů a dalších struktur. Ultrazvuk je studie, která využívá vysokofrekvenční zvukové vlny k vytváření částí orgánů a tkání těla. Toto zařízení vytváří zvukové vlny, které se odrážejí a zaznamenávají a poté se pomocí počítače převádějí na snímky.

Krevní test může být proveden speciálně pro kontrolu nedostatku vitaminu D. K posouzení hladiny vápníku a některých dalších chemikálií se doporučuje 24hodinový sběr moči. To může lékařům pomoci určit stav ledvin a riziko vzniku ledvinových kamenů.

Standardní ošetření

Chirurgie je hlavní možností léčby primární hyperparatyreózy. Bdělé čekání a užívání drog může také hrát roli v léčbě některých pacientů.

- Chirurgická intervence.

Chirurgické odstranění příštítných tělísek (parathyroidektomie) je jediným možným vyléčením primární hyperparatyreózy. Operace provedená zkušeným chirurgem může úspěšně vyléčit nemoc u 95% lidí. Preferovanou chirurgickou metodou postižení jedné postižené příštítné žlázy je minimálně invazivní paratyreoidektomie, která se provádí ambulantně. Chirurg provede malý řez na krku, který odstraní postiženou žlázu. Tento postup se provádí pomocí zobrazovacích technik k primární identifikaci a lokalizaci postižené příštítné žlázy. Minimálně invazivní procedura se stává stále běžnější metodou terapie.

Rozsáhlejší postup se nazývá otevřená paratyroidektomie. Během tohoto postupu chirurg identifikuje všechny čtyři příštítné tělíska, aby určil, které z nich jsou během operace ovlivněny. Tento postup zahrnuje řez, obvykle ve střední a dolní části krku. Kůže je složená dozadu a svaly jsou odděleny, takže chirurg vidí každou příštítnou žlázu. Biopsie, která zahrnuje vyříznutí malého vzorku tkáně a prohlížení vzorku pod mikroskopem, se provádí na všech postižených příštítných tělískách. Tato operace je velmi úspěšná, ale invazivnější. Otevřená příštítná tělíska se používá v případě, že postiženou příštítnou žlázu nelze před operací zobrazit nebo pokud je postiženo více žláz.

K identifikaci postižených příštítných tělísek a pomoci chirurgovi během operace se používají metody zobrazování, včetně ultrazvuku, technetrilové scintigrafie a dalších technik, jako je vysoce počítačová tomografie oprávnění. Technetrilová scintigrafie příštítných tělísek využívá technetril, radioaktivní sloučeninu. Tato sloučenina je injikována pacientovi a nakonec absorbována hyperaktivními příštítnými tělísky. Spojení je viditelné speciální kamerou a lze identifikovat hyperaktivní příštítné tělíska.

Chirurgie se doporučuje všem pacientům se symptomatickou HHPT (pacienti s konstitučními příznaky spojenými s vysokými hladinami vápníku, jako je nevolnost, zvracení atd. u pacientů s ledvinovými kameny, kteří mají zlomeniny spojené s tímto onemocněním, a u pacientů s cystickou vláknitou osteitida). Operace může být také užitečná pro asymptomatické pacienty bez jakýchkoli kontraindikací.

Pacienti s mírnou hyperparatyreózou, kteří nepodstoupili operaci, by měli být pravidelně sledováni, aby se zjistilo, zda onemocnění postupuje. Vyhněte se dehydrataci pitím velkého množství tekutin a vyhýbáním se diuretikům, která zvyšují frekvenci močení. Tito pacienti by měli být sledováni z hlediska funkce ledvin a minerální hustoty kostí, aby se zjistilo jakékoli snížení nebo změna.

- Léky.

Léky lze použít k léčbě některých lidí s primární hyperparatyreózou, kteří nepodstoupili operaci. Bisfosfonáty, třída léků, které mohou zabránit úbytku kostní hmoty, lze použít k léčbě osteoporózy. Kalcimimetika jsou léky, které napodobují účinky vápníku na tkáně a mohou přimět příštítné tělísky k produkci méně parathormonu.

Cinacalcet (Mimpara®) je schválen FDA pro léčbu lidí s primární hyperparatyreózou, kteří trpí těžkou hyperkalcémií a nemohou podstoupit operaci, stejně jako lidé, jejichž hyperparatyreóza se vyskytuje v důsledku karcinomu příštítných tělísek žlázy. Je také schválen pro sekundární hyperparatyreózu chronické onemocnění ledvin. Cinacalcet je druh kalcimimetika.

Nedostatek vitaminu D by měl být léčen opatrně přidáním vitaminu D do stravy. Optimální dávka nebo režim pro doplnění vitaminu D pro osoby s PGPT není znám.

Pacienti by se měli vyvarovat dehydratace, protože to může vést ke zvýšení hladiny vápníku. To se může stát, když se člověk dehydratuje kvůli nevolnosti a zvracení během nemoci. Lidé, kteří jsou dehydrovaní, by měli vyhledat lékařskou pomoc.