Absence: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je absence absence?

Absence (od fr. absence, doslova „absence“) také nazýván menší epileptický záchvat - Jedná se o krátké epileptické záchvaty (záchvaty) charakterizované zastavovacím chováním, které koreluje s generalizovanými 3 Hz výboji hrotových vln na elektroencefalogramu (EEG). Malé záchvaty se vyskytují s více generacemi generalizovanými epilepsievčetně dětské absence epilepsie (DAE), juvenilní absence epilepsie (JAE) a juvenilní myoklonické epilepsie (JME). Atypické záchvaty absence byly pozorovány u téměř 60% pacientů s Lennox-Gastautův syndrom.

Historicky byla absence epilepsie známá jako pyknolepsie. Tento termín pochází z řeckého slova pyknoscož znamená „velmi často“ a Iepsis "Záchvat". Termín „menší záchvat“ byl kdysi používán k popisu nepřítomnosti v minulosti, ale již se mu tak neříká.

Mezinárodní antiepileptická klasifikace z roku 2017 definuje absence záchvatů jako „generalizované záchvaty bez záchvatů (nemotorické)“. Tento termín však není zcela přesný, protože, jak je uvedeno níže, jsou často pozorovány motorické projevy absence epilepsie.

Příčiny a rizikové faktory

Genetická složka existuje u všech generalizovaných epilepsií, a zejména u epilepsie bez ní. V roce 1951 bylo zjištěno, že 66% monozygotických dvojčat vykazovalo shodu se vzorem EEG ve formě impulzů a vln o frekvenci 3 Hz. Později bylo popsáno 252 pacientů s absenční epilepsií s 3 Hz špičkovým vzorem. Předpokládá se, že existuje multifaktoriální dědičnost. Předpokládá se, že na etiologii tohoto epilepsického syndromu se podílí napěťově řízený gen kalciového kanálu typu T, podjednotky receptorů GABRG2 a GABRG3 a gen CACNA1A. Způsob dědičnosti a většina genů podílejících se na epilepsii bez přítomnosti dítěte jsou však stále neznámé.

Mezi spouštěče, které způsobují záchvaty (u jakéhokoli typu epilepsie), patří:

• nedodržování léčebného režimu;
• nedostatek spánku;
• konzumace alkoholu;
• užívání léků, které snižují práh záchvatu, jako jsou isoniazid, antipsychotika;
• odmítnutí benzodiazepinů, alkoholu a dalších léků pro centrální nervový systém.

Epidemiologie

Míra absence se pohybuje od 0,7 do 4,6 na 100 000 v běžné populaci a 6 až 8 na 100 000 u dětí mladších 15 let.

Dětská absence epilepsie (DAE) je běžný syndrom dětské epilepsie. Ze všech případů epilepsie u školáků je od 10% do 17% spojeno s DAE. Věk při nástupu DAE je obvykle 4 až 10 let, s vrcholem mezi 5 a 7 lety. DAE je častější u dívek než u chlapců.

Patofyziologie

Ačkoli bylo popsáno několik cest podílejících se na rozvoji absencí, jejich patofyziologické mechanismy je stále třeba plně pochopit. Předpokládá se, že kortiko-thalamo-kortikální kontura hraje důležitou roli v patofyziologii záchvatů absence.

Některé z neuronů zapojených do kortiko-thalamo-kortikálního systému zahrnují:

• Kortikální glutamátergické neurony pocházejí z kortikální vrstvy VI a vyčnívají do retikulárního jádra thalamu.
• Thalamické reléové neurony, které mají excitační projekce na kortikální pyramidové neurony.
• Neurony z retikulárního jádra thalamu obsahující inhibiční GABAergní projekce, které se spojují s jinými neurony ze stejného jádra a s retikulárními neurony v thalamu. Tyto neurony nejsou přímo spojeny s kůrou.

Neurony v retikulárním jádru thalamu mohou aktivovat oscilační vzor (například rytmické výbuchy, zapojené do generování karotidových vřeten) nebo kontinuálně s jednotlivými impulsy (tonická aktivace během bdělost). Posuny mezi těmito dvěma vzory excitace v retikulárním jádru thalamu jsou modulovány trny přítomnými v thalamokortikálních sítích a neurony v retikulárním jádru thalamu. Jsou zprostředkovány nízkoprahovými přechodnými vápníkovými kanály známými jako kanály typu T. Po depolarizaci umožňují kanály typu T vstup vápníku na krátkou dobu, než se deaktivuje. Reaktivace vyžaduje relativně prodlouženou hyperpolarizaci, usnadněnou receptory GABA-B. V důsledku toho může dojít k abnormálním oscilačním rytmům v důsledku abnormalit T-kanálu nebo v důsledku zvýšené aktivity GABA-B.

Jak je vysvětleno genetikou absence epilepsie, geny kódující kalciové kanály typu T a receptory GABA byly spojeny s etiopatogenezí tohoto typu epilepsie. Léčiva potlačující kalciové kanály typu T, jako je etosuximid a valproát, jsou účinnými léky proti nepřítomnosti. Naopak léky, které zvyšují aktivitu GABA-B (například vigabatrin), zvyšují četnost absencí. Naproti tomu agonisté GABA-A (např. Benzodiazepiny), které přednostně zvyšují GABAergní aktivitu v neuronech v retikulárním jádru thalamu, mohou potlačit absenční záchvaty.

Historie a fyzická znamení

Věk nástupu dětské absence epilepsie (DAE) je obvykle 4 až 10 let, s vrcholem mezi 5 a 7 lety. Nástup absence do 4 let věku by měl vzbudit obavy z nedostatku transportéru glukózy typu 1 (GLUT1).

S ohledem na jeho klinickou prezentaci rodinní příslušníci a učitelé obvykle popisují krátká období, kdy se pacient dostane do bezvědomí, nereaguje a má zpoždění v chování. Popisují pacienta v těchto obdobích, jako by měl „prázdný pohled“. Epizody se vyskytují často, 10 až 30krát během dne. Většina dětí se svými aktivitami úplně přestane, ale některé mohou pokračovat pomaleji nebo neobvykle. U některých dětí dochází k pravidelnému třepání očních víček na frekvenci 3 Hz. Mohou také nastat orální automatismy, zejména při prodloužených záchvatech nebo při hyperventilaci. Děti mají v prvních sekundách útoku často mírné klonické nebo tonické pohyby. Bledost je často hlášena. Močová inkontinence je vzácná. Záchvaty obvykle trvají 4 až 30 sekund. Hyperventilace, vzrušení, nedostatek spánku a léky mohou ovlivnit trvání záchvatu. Tyto záchvaty nepředcházejí auře a nemají postiktální stav.

U juvenilní absence epilepsie (JAE) je věk nástupu klasicky 10 až 19 let, s vrcholem 15 let. Záchvaty jsou méně časté než u DAE, ale obvykle trvají déle.

Při fyzickém vyšetření může hyperventilace způsobit absence. Aby to testující vyzkoušel, požádá dítě, aby foukalo nepřetržitě déle než 2 minuty. Může být užitečné použít větrník nebo papír, protože to povzbuzuje dítě k větší spolupráci při vyšetření. Pokud je hyperventilace úspěšná, u pacienta se objeví záchvaty, které lze pozorovat klinicky a / nebo na EEG. Existují určité důkazy, že absence je snazší vyprovokovat, když je člověk vsedě.

Stav absence se skládá z generalizovaných nekonvulzivních záchvatů charakterizovaných poruchou vědomí a periodicky má jiné projevy, jako je automatismus nebo jemné myoklonické, tonické, atonické nebo vegetativní jevy. Pacienti mají obvykle předchozí diagnózu generalizované epilepsie. Stav nepřítomnosti se projevuje jako nekonvulzivní záchvat trvající od půl hodiny do několika dnů. Obvykle končí spontánně a náhle, ale když je diagnostikována, měla by být léčena antikonvulzivy.

Diagnostika

EEG je hlavním diagnostickým nástrojem pro hodnocení absence epilepsie. V případě absencí v dětství EEG odhaluje oboustranně synchronní a symetrické výbojové špičky o 3 Hz, které začínají a končí náhle. Tyto výboje mohou mít někdy maximální frontální amplitudu nebo začínat jednostrannými ohniskovými záblesky. U 50% útoků v DAE mají počáteční pozorované výboje typickou vlnovitou morfologii. Zbývajících 50% může vykazovat jeden hrot, polyspike nebo atypický, nepravidelný, generalizovaný hrot a vlnu. Pozadí je normální.

Atypické záchvaty absence mají zákeřnější nástup a odchylku, pomalejší paroxysmy hrotových vln (méně než 3 Hz) a abnormální interiktální pozadí.

Neuropsychologický výzkum ukázal, že pacienti s DAE mají kognitivní deficity, zejména ty, které se týkají pozornosti, výkonných funkcí, verbální a vizuálně-prostorové paměti. Často jsou také hlášeny potíže s jazykem a čtením. Deprese, úzkost a porucha pozornosti s hyperaktivitou byly také častější u pacientů s DAE.

Protože DAE je generalizovaná epilepsie, zobrazovací studie se obvykle neprovádějí.

S JAE na EEG jsou pozorovány paroxysmy generalizovaných výbojů špičkových nebo polypikových vln 3-4 Hz.

V nepřítomnosti stavu EEG ukazuje kontinuální nebo téměř kontinuální generalizované výbojové špičky nebo polyspiky s frekvencí 2-4 Hz.

Léčba

Ethosuximid je první linií léčby absenční epilepsie. Randomizovaná kontrolovaná studie z roku 2010 u 446 dětí s DAE ukázala, že ethosuximid a kyselina valproová jsou lepší než lamotrigin. V této studii však byla míra bez záchvatů nízká: 53% pacientů užívalo etosuximid, 58% dostávalo kyselinu valproovou a 29% pacientů užívalo lamotrigin. Skupina s kyselinou valproovou měla významně nižší skóre pozornosti než skupiny s etosuximidem a lamotriginem. Z tohoto důvodu je preferovanou léčbou absence epilepsie etosuximid. Studie zjistila, že pouze čtvrtina dětí s absencí epilepsie měla záchvaty z levetiracetamu. Ačkoli je leveteriacetam účinný, může kontrolovat absenci epilepsie v relativně nízkých dávkách (obvykle méně než 40 mg / kg / den).

Nejčastějšími vedlejšími účinky etosuximidu jsou bolest žaludku a nevolnost. Z tohoto důvodu by měl být ethosuximid užíván s jídlem. Mezi další léky, které lze použít k léčbě DAE, patří valproát, lamotrigin a topiramát. Mezi léky druhé linie, které lze použít jako doplňkovou terapii, patří kyselina valproová, zonisamid a levetiracetam.

Je důležité si uvědomit, že některé blokátory sodíkových kanálů, jako je fenytoin, karbamazepin, gabapentin, pregabalin a vigabatrin, mohou nepřítomnost zhoršit.

Ženám ve fertilním věku, které nepoužívají antikoncepci, by neměla být podávána kyselina valproová; výhodným činidlem je etosuximid.

Někteří odborníci naznačují, že ketogenní nebo triglyceridová dieta se středním řetězcem může být prospěšná, ale neexistují žádné pádné důkazy, které by podporovaly jejich používání.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika záchvatů pozornosti (jednobodové zírání) zahrnuje absence epilepsie, fokální záchvaty se změněným vědomím a neepileptické paroxysmální jevy.

Fokální epilepsie se změněným vědomím (dříve nazývaná komplexní parciální epilepsie) se může projevovat také jako zástava chování a automatismus. Tyto záchvaty jsou však obvykle méně časté než záchvaty absence. Pacienti mohou mít generalizované záchvaty s fokální epilepsií. Sémiologie automatismů se může lišit v závislosti na oblasti mozkové kůry, kde dochází k záchvatům.

Ukázala to studie hodnotící neepileptické záchvaty pohledu pomocí video monitorování EEG tyto epizody byly často charakterizovány zastavením veškeré aktivity, nevýrazným výrazem obličeje a fixací vidění v jednom bodě bez bliká. Když byla doba trvání událostí kvantifikována, epizody pozorování trvaly od 3 do 74 sekund. Pro většinu dětí bylo obtížné určit začátek a konec akce. Většina rodičů nedokázala získat pozornost dítěte zpět, kdyby před ním mávli rukou. Další energičtější opatření, jako tleskání rukou nebo jiné hlasité zvuky, byla úspěšná při zastavení událostí u všech dětí. Významné procento dětí (41%) bylo neaktivních na začátku pohledu a 18% dětí sledovalo televizi, když záchvat začal.

Retrospektivní přehled map provedených ve středisku terciární epilepsie ukázal, že mezi 276 pacienty v oddělení epilepsie, které potřebovalo sledovat záchvaty jejich vzhledu v hlavní roli, mělo jen 11% záchvaty. V důsledku toho většina záchvatů pozornosti nemá epileptický charakter. Když pacienti zvládají záchvaty pohledu, měli by praktikující být opatrní a neinformovat rodiče nebo jiné poskytovatele zdravotní péče, že tyto epizody jsou „absence“, dokud není hodnocení dokončeno EEG. Výše uvedená studie vyvinula nástroj k určení pravděpodobnosti záchvatů před testem u dětí se záchvaty pohledu. Tento nástroj zohledňuje proměnné pacienta, jako jsou předchozí výsledky EEG, předchozí užívání antikonvulziv nebo léčby duševního zdraví a doba trvání záchvaty.

Předpověď

Typická dětská absence epilepsie se vyskytuje v dětství a odezní do dospívání. Absence záchvatů je pozorována u 57–74% pacientů. Pacienti s generalizovanými tonicko-klonickými záchvaty obvykle nereagují na úvodní monoterapii etosuximidem a nedosahují dlouhodobé remise.

Riziko náhodného zranění během nepřítomnosti ve srovnání s kontrolami je dobře známo. Jak již bylo zmíněno dříve, tito pacienti mají problémy s pozorností, výkonnou funkcí, verbální a vizuálně prostorovou pamětí. Často jsou také hlášeny potíže s jazykem a čtením. Deprese, úzkost a ADHD byly také častější u pacientů s DAE.