Trombóza hlubokých žil: co to je, příznaky, příčiny, léčba, prognóza

Co je hluboká žilní trombóza?

Trombóza hlubokých žil (DVT) Je tvorba krevní sraženiny v hluboké žíle, nejčastěji v nohou nebo pánvi. Příznaky mohou zahrnovat bolest, otok, zarudnutí a rozšířené žíly v postižené oblasti, ale některé nemají příznaky DVT. Nejběžnější život ohrožující DVT je šance, že se sraženina (nebo více sraženin) odděluje se od žíly (embolizuje), prochází pravou stranou srdce a zasekává se v tepnách zásobujících krev plíce. To se nazývá plicní embolie (TELA). DVT i PE jsou považovány za součást stejného chorobného procesu, kterému se říká žilní tromboembolie (VTE). VTE může probíhat pouze jako DVT, jako PE s DVT nebo PE bez DVT. Nejčastější dlouhodobou komplikací je posttrombotický syndrom, který může způsobit bolest, otok, pocit těžkosti, svědění a v závažných případech vředy. Navíc k recidivě VTE dochází přibližně u 30% případů do 10 let po počátečním VTE.

Mechanismus tvorby sraženiny (trombu) obvykle zahrnuje určitou kombinaci snížení rychlosti toku krve, zvýšené tendence ke srážení a poškození stěny cévy. Mezi rizikové faktory patří nedávná operace, pokročilý věk, aktivní rakovina, obezitaosobní a rodinná anamnéza VTE, trauma, nedostatek pohybu, těhotenství a poporodní období a antifosfolipidový syndrom. VTE má silnou genetickou složku, která představuje přibližně 50 až 60% variability četnosti VTE. Genetické faktory zahrnují krevní skupinu jinou než 1, nedostatky antitrombinu, proteinu C a S a mutace faktoru V Leiden a protrombinu G20210A. Celkem byly identifikovány desítky genetických rizikových faktorů.

Lidé s podezřením na hlubokou žilní trombózu lze hodnotit pomocí klinického Wellsova skóre. Testování D-dimeru lze také použít k vyloučení diagnózy nebo k signalizaci potřeby dalšího testování. Diagnóza je nejčastěji potvrzena ultrazvukovým vyšetřením podezřelých žil. Asi 4-10% DVT postihuje ruce. Asi 5–11% lidí vyvine VTE během svého života, přičemž VTE se stává běžnějším s věkem. Ve srovnání s lidmi ve věku 40 a méně let jsou lidé ve věku 65 a více let ohroženi asi 15krát. Důkazům však historicky dominovala evropská a severoamerická populace a jedinci asijského a latino původu mají nižší riziko VTE než běloši nebo černoši.

Používání ředidel krve (antikoagulancia) je standardní léčbou a mezi typické léky patří rivaroxaban, apixaban a warfarin. Zahájení warfarinu vyžaduje přidání neorálního antikoagulancia, často ve formě injekcí heparinu. Prevence VTE v obecné populaci zahrnuje prevenci obezity a udržování aktivního životního stylu. Preventivní opatření po operaci s nízkým rizikem zahrnují časnou a častou chůzi. Rizikovému chirurgickému zákroku se obvykle předchází ředidlem krve nebo aspirinem v kombinaci s přerušovanou pneumatickou kompresí.

Příznaky a symptomy

Příznaky a příznaky hluboké žilní trombózy, i když jsou velmi variabilní, zahrnují bolestivost, otok, pálení, zvětšení povrchových žil, zarudnutí nebo změna barvy a cyanóza s horečkou. Některé s DVT jsou však asymptomatické. Známky a symptomy samy o sobě nejsou pro diagnózu dostatečně citlivé ani specifické, ale pokud jsou zvažovány v kombinaci s pravděpodobností před testem, mohou pomoci určit pravděpodobnost DVT. V nejvíce podezřelých případech je DVT po vyšetření vyloučena a příznaky se pravděpodobněji vyskytnou z jiných důvodů, jako je prasknutí Pekařské cysty, celulitida (zánět), hematom, lymfedém a chronická žilní nedostatečnost. Mezi další pravděpodobné příčiny symptomů patří nádory, žilní nebo arteriální aneuryzma a poruchy pojivové tkáně.

Příčiny a rizikové faktory

Tři hlavní faktory, které mohou přispět k rozvoji hluboké žilní trombózy:

• poškození vnitřní výstelky žíly;
• predispozice ke srážení krve;
• zpomalení průtoku krve.

- Zranění žíly.

K poškození žíly může dojít během chirurgického zákroku, poranění paže nebo nohy, injekce dráždivých látek, zánětu nebo určitých stavů, jako je tromboangiitis obliterans. Mohou být také poškozeny krevní sraženinou, což zvyšuje pravděpodobnost, že se vytvoří druhá sraženina.

- Tendence ke zvýšené srážlivosti krve.

U některých onemocnění, jako je rakovina a některé dědičné poruchy srážení krve, dochází ke zvýšené srážlivosti krve. Některé léky, včetně perorálních kontraceptiv, léků obsahujících estrogen nebo látek podobné estrogenu (jako je tamoxifen a raloxifen) může také vést ke zvýšené srážlivosti krev. Kouření je také rizikovým faktorem. Někdy se s větší pravděpodobností vytvoří krevní sraženiny po porodu nebo operaci. U starších lidí dehydratace těla obvykle vede ke zvýšené připravenosti krve na srážení, a proto může přispět k rozvoji DVT.

- Zpomalení průtoku krve.

Při dlouhodobém dodržování klidu na lůžku a v jiných případech, kdy je člověk nucen zůstat nehybný (například po poranění nohy nebo mrtvice), průtok krve v žilách se zpomaluje, protože lýtkové svaly se nestahují a netlačí krev směrem srdce. Například hluboká žilní trombóza se může vyvinout u lidí, kteří měli infarkt myokardu nebo jiné závažné onemocnění (srdeční selhání, chronická obstrukční plicní nemoc [CHOPN] nebo mrtvice) a ležet několik dní na nemocničním lůžku bez dostatečného pohybu, nebo u lidí s ochrnutím nohou a spodní části těla (s paraplegií). DVT se může vyvinout po velké operaci, zejména na pánevních orgánech, kyčli nebo koleni. Trombóza se může vyvinout i u zdravých lidí, kteří byli dlouho v sedě, například při dlouhých cestách nebo létání v letadle, ale v takové situaci je trombóza extrémně vzácná a obvykle se vyvíjí u lidí s jinými rizikovými faktory.

Epidemiologie

Hluboká žilní trombóza a tromboembolie zůstávají častou příčinou morbidity a mortality u pacientů upoutaných na lůžko nebo hospitalizovaných pacientů, stejně jako u obecně zdravých lidí. Přesný výskyt DVT není znám, protože většina studií je omezena inherentní předpojatostí klinické diagnózy. Stávající data, která pravděpodobně podhodnocují skutečný výskyt DVT, naznačují, že ročně se vyskytne asi 80 případů na 100 000 obyvatel. Asi 1 z 20 lidí vyvine DVT během svého života.

Diagnostika

Posouzení klinické pravděpodobnosti pomocí Wells scale (cm. Speciální sloupec v tabulce níže) určit, zda je potenciální DVT „pravděpodobná“ nebo „nepravděpodobná“, je obvykle prvním krokem v diagnostickém procesu. Stupnice se používá při podezření na hlubokou žilní trombózu první dolní končetiny (bez jakýchkoli příznaků TELA) v primární zdravotní péči a ambulantním prostředí, včetně pohotovostního oddělení Pomoc. Číselný výsledek (možné skóre od –2 do 8) je nejčastěji seskupen do kategorií „nepravděpodobný“ nebo „pravděpodobný“. Wellsovo skóre dvou nebo více znamená, že DVT je považováno za „pravděpodobné“ (asi 28% pravděpodobnost), zatímco zatímco ti s nižším skóre jsou považováni za „nepravděpodobné“ k rozvoji DVT (asi 6%). U těch, u nichž je nepravděpodobné, že by měli DVT, je diagnóza vyloučena z důvodu negativního krevního testu D-dimeru. U lidí s pravděpodobnou DVT je ultrazvuk standardní zobrazovací metodou používanou k potvrzení nebo vyloučení diagnózy. Zobrazování je také nutné u hospitalizovaných pacientů s podezřením na HŽT a u těch, kteří byli původně klasifikováni jako nepravděpodobná HŽT, ale měli pozitivní test na D-dimer.

Klinické údaje	Body
Paralýza, částečná paralýza nebo ortopedická sádra na dolní končetině v nedávné minulosti	+1 bod
Pacient vleže (více než 3 dny) nebo velký chirurgický zákrok za poslední 4 týdny	+1 bod
Místní bolestivost hlubokých žil dolních končetin	+1 bod
Otok celé nohy	+1 bod
Otok zadní části bérce, rozdíl oproti druhé noze je 3 cm (měření se provádí 10 cm pod tuberositou tibie)	+1 bod
Otok se zachováním stopy na kůži při přitlačení na bolavou nohu	+1 bod
Kolaterální nevarikózní povrchové žíly	+1 bod
Akutní rakovina nebo léčba rakoviny za posledních 6 měsíců	+1 bod
Alternativní diagnóza, pravděpodobnější než hluboká žilní trombóza (Bakerova cysta, celulitida, poškození svaly, trombóza povrchových žil, postflebitický syndrom, tříselná lymfadenopatie, zevní komprese žíly)	−2 body

Ačkoli Wellsovo skóre je převládajícím a nejlépe studovaným pravidlem pro klinickou prognózu hluboké žilní trombózy, má své nevýhody. Wellsova stupnice vyžaduje subjektivní posouzení pravděpodobnosti alternativní diagnózy a méně dobře funguje u starších osob a osob s DVT v anamnéze.

Standardní ošetření

U hluboké žilní trombózy je primárním cílem lékaře prevence plicní embolie. Zpočátku může být nutná hospitalizace, ale díky modernímu pokroku v oblasti vědy a techniky lze většinu pacientů s hlubokou žilní trombózou léčit doma. Odpočinek na lůžku není vyžadován, pokud nezmizí příznaky. Pacienti nemusí omezovat svou fyzickou aktivitu. Fyzická aktivita nezvyšuje riziko, že se krevní sraženina uvolní a způsobí plicní embolii.

Léčba obvykle zahrnuje:

• antikoagulancia (nejběžnější) g
• trombolytika
• ve vzácných případech sraženinový filtr (deštníkový filtr).

- Antikoagulancia.

Všichni pacienti s hlubokou žilní trombózou dostávají antikoagulancia. Lékaři obvykle předepisují nízkomolekulární heparin (jako je enoxaparin, dalteparin nebo tinzaparin) nebo fondparinux, který se injektuje pod kůži (subkutánně), souběžně s warfarinem uvnitř. Injekce působí okamžitě a plný účinek warfarinu se dostaví po několika dnech. Poté, co warfarin začne účinkovat, pacienti přestanou užívat injekční lék. U některých pacientů (lidé s rakovinou nebo lidé s opakujícími se problémy srážení krve přesto léčba perorálními antikoagulancii) lékaři používají pouze injekční lék a nepředepisují warfarin.

Délka léčby těmito léky (warfarin nebo injekční lék) se liší v závislosti na stupni rizika. Lidé, kteří mají DVT z konkrétní krátkodobé příčiny (například chirurgický zákrok nebo lék, který přestali užívat) obvykle pokračují v antikoagulační léčbě 3 až 6 měsíce. Pokud není identifikována konkrétní příčina, pacienti obvykle užívají warfarin po dobu nejméně 6 měsíců. Warfarin by měl být užíván po neomezenou dobu, pokud existuje inherentně přetrvávající příčina (např. porucha srážlivosti krve), nebo pokud má pacient dvě nebo více epizod hluboké žilní trombózy.

Použití warfarinu zvyšuje riziko krvácení, vnitřního i vnějšího. Aby se minimalizovalo riziko, lidé užívající warfarin by měli mít pravidelné krevní testy k posouzení antikoagulační schopnosti krve. Lékaři pomocí výsledku krevního testu upraví dávku warfarinu. Krevní testy se obvykle provádějí jednou nebo dvakrát týdně po dobu 1 nebo 2 měsíců a poté každých 4-6 týdnů. Mnoho různých léků a potravin ovlivňuje metabolismus warfarinu v těle. Některé drogy a jídlo zvýšit jeho štěpení, což vede k neúčinnosti dávky warfarinu a zvyšuje riziko tvorby opětných sraženin. Jiné drogy a jídlo zpomal štěpení warfarinu, což vede ke zvýšení účinnosti dávky warfarinu, a tedy ke zvýšení pravděpodobnosti krvácení. Někteří pacienti jsou také citlivější na warfarin a pro úpravu hladin mohou potřebovat testování citlivosti na warfarin.

Byly vyvinuty nové léky podávané ústy, které lze použít jako alternativu k warfarinu. Mezi tyto léky, nazývané přímé perorální antikoagulancia (PACA), patří rivaroxaban, apixaban, edoxaban a dabigatranetexilát. Tyto léky mají rychlejší antikoagulační účinek než warfarin a jsou stejně účinné jako warfarin při léčbě krevních sraženin. U těchto nových léků nepotřebují pacienti k úpravě dávky časté krevní testy, jako u warfarinu, ale riziko krvácení je stále vyšší.

Nejčastější komplikací antikoagulancií je nadměrné krvácení, které může být život ohrožující. Mezi rizikové faktory nadměrného krvácení patří:

• věk 65 let nebo starší;
• nedávný infarkt, mrtvice nebo krvácení v zažívacím traktu;
• cukrovka;
• selhání ledvin.

K odstranění antikoagulačního účinku u pacientů užívajících warfarin mohou lékaři předepisovat vitamín K, plazmatická transfuze (obsahující srážecí faktory) nebo protrombinový koncentrát komplex. Lékaři mohou předepisovat protamin, aby částečně zvrátil antikoagulační účinek u pacientů, kteří dostávají nízkomolekulární heparin.

Novější přímá perorální antikoagulancia (PACA) (apixaban, dabigatran, edoxaban a rivaroxaban), která se užívají ústy, obvykle způsobují méně epizody těžkého krvácení než warfarin, ale pro tyto léky jsou nyní široce dostupná antidota (v případě nadměrného krvácení) chybí. Lékaři zkoumají další protilátky.

- Filtr, který zachycuje krevní sraženiny.

Ve velmi vzácných případech s nesnášenlivostí antikoagulancií, rozvojem závažných vedlejších účinků nebo neúčinností při prevenci tvorby další krevní sraženiny uvnitř velké žíly mezi srdcem a oblastí postiženou hlubokou žilní trombózou lze umístit filtr (deštník). Filtr je obvykle umístěn do dolní duté žíly, která vrací krev do srdce z dolní části těla. Filtr může zachytit embolie a zabránit jim ve vstupu do plic, ale na rozdíl od antikoagulancií filtry nezabraňují tvorbě nových sraženin. Filtry jsou obvykle určeny pro pacienty, u kterých je antikoagulační léčba nemožná nebo neúčinná.

- Trombolytika.

Lékaři zvažují použití intravenózních léků, jako je altepláza, k rozpuštění krevních sraženin. Tyto léky (také nazývané trombolytika nebo fibrinolytika) mohou být předepsány, pokud od vytvoření sraženiny uplynulo méně než 48 hodin. Po 48 hodinách se v krevní sraženině začne vyvíjet jizvová tkáň, takže je méně pravděpodobné, že se rozpustí.

Lékaři někdy používají trombolytika v kombinaci s technikami mechanického odstranění u jedinců s velkými sraženinami ve stehně. V těchto případech mohou lékaři umístit malou, flexibilní trubičku (katétr) do ucpané žíly, pomocí nástroje odstraňte co nejvíce sraženin a katetrem vstříkněte ředidlo trombus.

- Léčba komplikací.

Pokud se vyvine plicní embolie, léčba obvykle zahrnuje kyslík (obvykle podávaný maskou nebo nosní kanylou), analgetika ke zmírnění bolesti a antikoagulancia. Pokud je plicní embolie život ohrožující, jsou předepsány trombolytika nebo je provedena operace k odstranění embolií.

Žíly se nikdy plně nevzpamatují z hluboké žilní trombózy. Operace opravy chlopně je v experimentálním vývoji. S rozvojem chronické žilní insuficience je vhodné nosit elastické kompresní punčochy pod kolenem.

S rozvojem bolestivých kožních vředů (trofické vředy) Správně aplikované kompresní obvazy mohou mít dobrý účinek. Při pečlivé aplikaci těchto obvazů jednou nebo dvakrát týdně se vřed téměř vždy uzdraví, protože se zlepší průtok krve v žilách. Vředy se mohou nakazit a při každé výměně obvazu se na obvazu může objevit hnis a páchnoucí výtok. Hnis a výtok se smyjí mýdlem a vodou. Pleťové krémy, balzámy a léky aplikované na kůži, bez ohledu na typ, jsou neúčinné.

Poté, co se zlepší průtok krve v žilách, se vřed uzdraví sám. Nosit elastickou punčochu každý den po zhojení vředu pomáhá předcházet recidivě. Punčocha se mění, jakmile se natáhne a přestane těsně obepínat nohu. Pokud je to možné, měl by si pacient zakoupit sedm punčoch nebo párů punčoch (pokud jsou postiženy obě nohy), jednu na každý den v týdnu, aby punčochy zůstaly účinné delší dobu.

Ve vzácných případech nehojící se vředy vyžadují kožní štěpy. Po transplantaci je třeba nosit elastické punčochy, aby se zabránilo opakování vředu.

Předpověď

Trombóza hlubokých žil je nejčastěji stavem vysokého věku, který se vyskytuje v pečovatelských domech, nemocnicích a aktivní rakovině. To je spojeno s 30denní úmrtností asi 6%, přičemž většinu těchto úmrtí tvoří plicní embolie. Proximální DVT je často spojena s PE, na rozdíl od distální DVT, která je zřídka, pokud vůbec, spojena s PE. Asi 56% pacientů s proximální DVT má také PE, ačkoli CT hrudníku není vyžadováno pouze kvůli DVT. Pokud se proximální DVT neléčí, přibližně u poloviny lidí se v příštích 3 měsících vyvine symptomatická PE.

Další častou komplikací proximální DVT a nejčastější chronickou komplikací je posttrombotický syndrom, u kterého mají pacienti chronické žilní příznaky. Příznaky mohou zahrnovat bolest, svědění, otok, parestézii, pocit těžkosti a v závažných případech bércové vředy. Po proximální hluboké žilní trombóze se u přibližně 20–50% lidí rozvine syndrom a 5-10% má závažné příznaky. Posttrombotický syndrom může být také komplikací distální DVT, i když v menší míře než proximální DVT.

Opakující se DVT je dalším možným důsledkem. Do 10 let po primární VTE dojde u přibližně 30% pacientů k relapsu. Opakování VTE u pacientů s předchozí DVT se pravděpodobněji opakuje jako DVT než PE. Rakovina a nevyprovokovaná DVT jsou významnými rizikovými faktory pro recidivu. Po počátečním proximálním nevyprovokovaném DVT s PE a bez PE se u 16-17% pacientů objeví recidiva VTE do 2 let po absolvování kurzu antikoagulancií. Opakování VTE u distální DVT je méně časté než u proximální DVT. Při hluboké žilní trombóze horních končetin je recidiva VTE přibližně 2–4% ročně. Po operaci je míra recidivy vyprovokované proximální DVT nebo PE pouze 0,7%.

Prevence

Aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin v obecné populaci, doporučuje se cvičit nohy a chodit vsedě, být aktivní a udržovat si zdravou tělesnou hmotnost. Chůze zvyšuje průtok krve žilami nohou. Nadváhu lze změnit, na rozdíl od většiny rizikových faktorů, a intervencí popř změny životního stylu, které pomáhají lidem s nadváhou nebo obezitou zhubnout riziko HVT. Statiny byly zkoumány pro primární prevenci a studie JUPITER (z angličtiny. Odůvodnění použití statinů v prevenci: Intervenční studie hodnotící rosuvastatin), in který rosuvastatin byl použit, poskytl určité předběžné důkazy účinnost. Ze všech studovaných statinů byl rosuvastatin jediný, který mohl snížit riziko VTE. Částka potřebná k léčbě k prevenci jednoho primárního VTE je však přibližně 2 000, což omezuje jeho použitelnost.