Aspirační pneumonie: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je aspirační pneumonie?

Aspiracezápal plic - infekční plicní proces, který nastává po vstupu tekutiny do dolních cest dýchacích. Nasátou tekutinou mohou být orofaryngeální sekrety, pevné částice nebo také žaludeční obsah. Termín aspirační pneumonitida označuje akutní inhalační poškození plic, ke kterému dochází po aspiraci sterilního obsahu žaludku. V průběhu observační studie bylo zjištěno, že riziko hospitalizace pacientů s komunitně získaným zápal plic o rozvoji aspirační pneumonie je asi 13,8%. Úmrtnost na aspirační pneumonii do značné míry závisí na objemu a obsahu aspirátu (tekutiny) a může být až 70%.

Příznaky a příznaky

Příznaky aspirační pneumonie se neobjevují alespoň jeden nebo dva dny. Nejčastějším příznakem je:

• kašel.

Vykašlávání hlenu (viskózní nebo zbarvený hlen). Hlen brzy začne páchnout.

Mezi další příznaky aspirační pneumonie patří:

• horečka;
• dušnost (dušnost);
• nepohodlí v hrudi.

Příčiny a rizikové faktory

Narušení přirozených obranných mechanismů, jako je uzavření glottis a reflex kašle, zvyšuje riziko aspirace. Mezi běžné rizikové faktory aspirace patří změny duševního stavu, neurologické poruchy, poruchy motility jícnu, prodloužené zvracení a obstrukce vývodů žaludku. Ačkoli běžné mikroorganismy zapojené do etiologie komunitní pneumonie jsou streptokoky, Pfeifferovy tyčinky a gramnegativní tyčinky, etiologie aspirační pneumonie závisí na obsahu aspirátu. Prospektivní studie 95 pacientů ukázala, že gramnegativní bacily představovaly 49%, následované anaeroby (16%). Hlavní izolované anaeroby byly fusobakterie, bakteroidy a peptostreptokoky. U nozokomiální aspirační pneumonie je třeba zvážit zejména gramnegativní organismy Pseudomonas aeruginosa.

Podmínky, které zvyšují riziko aspirační pneumonie, zahrnují:

• mrtvice;
• předávkování drogami;
• porucha užívání alkoholu (alkoholismus);
• epilepsie;
• Celková anestezie;
• úraz hlavy;
• intrakraniální formace;
• demence;
• Parkinsonova choroba;
• striktury jícnu;
• refluxní choroba jícnu;
• pseudobulbární paralýza;
• tracheostomie;
• nasogastrická trubice;
• bronchoskopie;
• přetrvávající zvracení.

Epidemiologie

Vzhledem k nedostatku biomarkerů byly epidemiologické studie k identifikaci výskytu aspirační pneumonie obtížné. Několik studií ukázalo, že aspirační pneumonie představuje 5% až 15% všech komunitně získaných zápal plic. Retrospektivní studie na 628 pacientech s aspirační pneumonií prokázala 30denní úmrtnost 21%. Studie také ukázala, že skóre CURB-65, které je prediktorem úmrtnosti na komunitní pneumonii, není spolehlivým indikátorem aspirační pneumonie. Tato pneumonie zůstává jednou z nejčastějších komplikací po celkové anestezii a vyskytuje se u každých 2 000 až 30 000 případů.

Studie provedená za účasti osob starších 65 let, které podstoupily kardiovaskulární chirurgii, ukázala, že frekvence aspirační pneumonie byla 9,8%, zatímco u 12 ze 123 pacientů se po extubaci vyvinula aspirační pneumonie. zápal plic. Studie případové kontroly (CSI) ukázala, že výskyt aspirační pneumonie byl 18% u pacientů s pečovatelskou službou a 15% u komunitní aspirační pneumonie. Protože většina případů aspirační pneumonie zůstává bez povšimnutí nebo bez povšimnutí, je těžké stanovit skutečný výskyt.

Patofyziologie

U normálních zdravých dospělých působí mukociliární mechanismus a alveolární makrofágy jako obranné mechanismy při odstraňování orofaryngeálních sekretů z mikroexplozí. Patologický proces aspirační pneumonie nastává, když u predisponovaného člověka nefungují normální obranné mechanismy. Vniknutí tekutiny do průdušek a alveolárního prostoru způsobuje protizánětlivou reakci s uvolněním prozánětlivých cytokinů, faktoru alfa nekrózy nádorů a interleukinů. Očkování organismů běžné flóry z orofaryngu a jícnu vede k infekčnímu procesu.

Mendelssohn byl první, kdo studoval patofyziologii aspirační pneumonitidy indukcí žaludečního obsahu v plicích králíka a porovnáním s 0,1 N. kyselina chlorovodíková. Novější studie na potkanech s použitím zředěné kyseliny chlorovodíkové prokázaly dvoufázová reakce s počáteční korozivní fází na kyselé pH následovaná zprostředkovanou zánětlivou reakcí neutrofily. Očkování normální orofaryngeální flóry do aspirátu způsobuje infekční proces a vede k aspirační pneumonii. Pokud je bakteriální zátěž aspirátu nízká, normální obrana hostitele vyčistí sekreci a zabrání infekci.

Diagnostika

- Historie a fyzická znamení.

Mezi běžné klinické příznaky, které by měly vzbuzovat podezření na aspiraci, patří náhlý nástup dušnost, horečka, hypoxémie, radiografické příznaky oboustranných infiltrátů a sípání při auskultaci v plicích hospitalizovaného pacienta. Typická léze závisí na poloze při aspiraci, obvykle jsou dolní laloky zapojeny ve vzpřímené poloze a horní laloky mohou být zapojeny v poloze na zádech. Rentgenový nález se objeví do 2 hodin po aspiraci a bronchoskopie může odhalit erytematózní průdušky.

- Analýza a vizualizace.

Při diagnostice aspirační pneumonie by měl existovat vysoký stupeň podezření, zvláště u kriticky nemocných hospitalizovaných pacientů. Léčba antibiotiky by měla být zahájena okamžitě a zobrazování by nemělo oddálit léčbu. Nejčastěji používanými zobrazovacími testy jsou rentgenové snímky hrudníku, snímky hrudní počítačové tomografie (CT), které pomohou lokalizovat místo aspirace. Ve většině případů však tekutina zůstává bez povšimnutí, takže je velmi obtížné odlišit aspirační pneumonitidu od aspirační pneumonie. Klinické rysy mohou pomoci tyto dva druhy odlišit. Při aspirační pneumonitidě musí být odsát velký objem žaludečního obsahu, aby způsobil chemickou pneumonitidu, a může rychle progredovat do akutního poranění plic následovaného syndromem akutní respirační tísně (ARDS). Zatímco u aspirační pneumonie může mít aspirace menší objemy a nemusí být patrná, což při naočkování bakterií postupuje do příznaků pneumonie a následného vývoje syndrom akutní dechové tísně (ARDS).

K hodnocení pH a okysličení lze použít arteriální krevní plyn. Analýza sputa je k ničemu, protože obvykle detekuje mnoho organismů, zatímco hemokultury jsou chudé a nepoužívají se často.

Na rentgenu hrudníku je nejčastěji postižen dolní pravý lalok. Pacienti, kteří provedli vertikální aspiraci, mohou mít bilaterální postižení dolního laloku. U pacientů ležících na levé straně jsou infiltráty obvykle levostranné. Léze pravého horního laloku je častější u pacientů, kteří provádějí aspiraci vleže a u pacientů s poruchou užívání alkoholu.

Bronchoskopie je indikována pro odsávání potravinových částic. Tato metoda také umožňuje extrakci organismů pro kultivaci.

- Diferenciální diagnostika.

Diferenciální diagnostika aspirační pneumonie je následující:

• syndrom akutní dechové tísně;
• bronchitida;
• mykoplazmová pneumonie;
• chronická obstrukční plicní nemoc;
• virová pneumonie;
• septický šok.

Léčba

Existuje rozdíl mezi léčbou aspirační pneumonie a aspirační pneumonitidy.

Polohu pacienta je třeba upravit, následovat odsátí obsahu orofaryngu s umístěním nazogastrické sondy. Pacientům, kteří nejsou intubováni, je podáván zvlhčený kyslík a čelo postele by mělo být zvýšeno o 45 stupňů.

Důležité je důkladné sledování saturace pacienta kyslíkem, a pokud je zaznamenána hypoxie, měla by být zajištěna okamžitá ventilovaná intubace. Flexibilní bronchoskopie je obvykle indikována pro aspiraci velkého objemu k odstranění sekrecí a pro získání vzorku bronchoalveolární laváže pro kvantitativní bakteriologické testování.

V obecné praxi se antibiotika podávají okamžitě, i když nejsou nutná pro aspirační pneumonitidu, aby se zabránilo progresi onemocnění. Jako antibiotika pro komunitní aspirační pneumonii můžete zvolit ampicilin-sulbaktam nebo kombinaci metronidazolu a amoxicilinu. Pacienti alergičtí na penicilin dávají přednost klindamycinu. U nozokomiální aspirační pneumonie jsou však k pokrytí rezistentní potřeba antibiotika gramnegativní bakterie a S. aureus, proto nejpoužívanější kombinace vankomycinu a piperacilin-tazobaktam. Poté, co jsou získány výsledky kultivace, by měl být režim antibiotik zúžen na specifický pro organismus.

Často je vyžadováno okysličení a někteří pacienti mohou dokonce vyžadovat mechanickou ventilaci.

Aspirační pneumonie s sebou nese obrovskou nemocnost a úmrtnost. Zpoždění diagnostiky a léčby vede k dlouhému pobytu v nemocnici a dalším komplikacím.

Předpověď

Prognóza závisí na věku pacienta a dalších komorbiditách. Navzdory optimální léčbě však byla hlášena úmrtnost 11 až 30%. I ti, kteří přežili, vykazují dlouhodobé uzdravení a opakované hospitalizace.

Komplikace

Mezi komplikace patří:

• syndrom akutní dechové tísně;
• empyém;
• plicní absces;
• parapneumonický výpotek;
• porucha dýchání.

Pooperační a rehabilitační péče

Po aspirační léčbě by měla být přijata opatření k prevenci dalších epizod. Pacientům by mělo být doporučeno spát se zvednutou hlavou postele.

Ti, kteří mají potíže s polykáním, by měli jíst hustá jídla v malých porcích.