Trismus: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je Trismus?

Lockjaw z řeckého „trismus“ (skřípání zubů) odkazuje na omezení rozsahu pohybu čelistí. Trismus, běžně označovaný jako „čelistní trismus“, je často důsledkem přetrvávajícího tetanického křeče žvýkacích svalů. Původně byl trismus popsán u tetanu, nyní se týká omezení otevření úst pro jakoukoli etiologii. I když může existovat jednosměrné omezení, podle definice je trism obousměrný proces je výsledkem zvýšeného tónu, zprostředkovaného eferentní částí reflexního oblouku trigeminu nerv. Trismus je nejčastěji dočasný a obvykle odezní za méně než 2 týdny, ale může dojít i k trvalému trismu. Trismus může interferovat s normální řečí a jídlem, včetně schopnosti normálně polykat.

Příčiny a rizikové faktory

Existuje mnoho etiologií, které ovlivňují vývoj trismu. Někteří autoři klasifikují trismus podle postižení temporomandibulárního kloubu (TMJ) nebo intraartikulárních příčin oproti mimartikulárním příčinám. Jiní kategorizovali příčiny do širokých kategorií, jako jsou infekční, traumatické a neoplastické zdroje. Nemoc může způsobit trismus, ale naopak může být také iatrogenní v důsledku předepsaných intervencí a léčby. Níže jsou uvedeny některé ze stavů spojených s trismus:

Traumatické příčiny:

• hemartróza / hematom;
• zlomenina nebo vykloubení dolní čelisti nebo zygomatický oblouk;
• kontuze temporomandibulárního kloubu (TMJ);
• intraartikulární ostrůvky / cizí tělesa;
• posunutý meniskus;
• přímé poškození žvýkacích svalů.

Příčiny zánětu:

• artróza;
• fibróza měkkých tkání;
• ankylóza TMJ;
• revmatoidní artritida;
• sklerodermie;
• temporální arteritida.

Infekční příčiny:

• pyogenní artritida;
• osteomyelitida spodní čelist;
• zánět mandlí;
• peritonsilární nebo jiný hltan abscesy;
• tetanus;
• meningitida;
• odontogenní absces;
• prasátko;
• příušní absces.

Vrozené vady:

• Sekvence Pierra-Robina;
• syndrom triismu-pseudokamptodaktylie.

Novotvary hlavy a krku:

• karcinom hltanu;
• nádory příušní žlázy.

Odontogenní příčiny:

• zasažený třetí molár (nebo po odstranění).

Iatrogenní příčiny:

• perioperační zánět;
• radiační terapie rakoviny hlavy a krku.

Neurogenní příčiny:

• tetanus;
• meningitida;
• status epilepticus;
• parkinsonismus;
• strychnin, otrava fenothiazinem;
• vedlejší účinky léků (fenothiaziny, metoklopramid, tricyklická antidepresiva);
• hypokalcemie, hypomagnezémie, respirační alkalóza.

Psychogenní příčiny (porucha přeměny).

Epidemiologie

Prevalence triismu se velmi liší, částečně kvůli nedostatku jasných kritérií. Normální otevření čelistí přesahuje 30-40 mm. Trismus je definován jako otvor v ústech menší než 40 mm; jiní to definovali jako otvor 15 až 30 mm, nebo dokonce méně než 20 mm. Někteří autoři navíc klasifikují trismus podle vizuálního hodnocení otevírání úst (mírné / střední / závažné nebo stupně 1 až 3, což také odpovídá otevírání úst). Incidence je velmi variabilní a závisí na příčinné etiologii. Je důležité si uvědomit, že trismus je běžným nálezem u určitých úzkých skupin pacientů, jako je např pacienti s vrozenými syndromy mikrognatie nebo ti, kteří podstupují radiační terapii pro rakovinu hlavy a krku. Tento stav může být také poměrně vzácnou komplikací běžných zdravotních stavů, jako je zánět hltanu.

Patofyziologie

Svaly zodpovědné za zavírání úst, jmenovitě žvýkací, spánkový lalok a mediální pterygoidní svaly, působí 10krát silnější než svaly otevírající ústa, včetně laterálního pterygoidu, digastria a sublingválu svaly. Inervaci většiny těchto svalů zajišťuje mandibulární úsek pátého hlavového nervu. Svalové skupiny, které ovládají otevírání a zavírání čelisti, působí antagonisticky, protože neurogenní stimulace jedné skupiny způsobuje inhibici reflexních nervů druhé. Přestože provokující porucha může být jednostranná, aktivovaný reflex je oboustranný.

Příznaky a symptomy

U pacientů s trismem může dojít k omezenému otevírání úst a někdy k bolesti při pokusu o násilné otevření úst. Pacienti však často mají stížnosti související spíše s příčinným stavem než s následným trismem. Lidé s odontogenní etiologií si mohou stěžovat na bolest zubů nebo dásní a otoky; pacienti s traumatickými příčinami mohou mít bolesti obličeje nebo dolní čelisti. Horečka může naznačovat infekční zdroj; úbytek hmotnosti může být patrný u pacientů s neoplastickými příčinami; karpopedické křeče a parestézie mohou doprovázet trismus u pacientů s neurogenními nebo metabolickými příčinami. Historie užívání tabáku nebo známá rakovina mohou vzbuzovat podezření na neoplastickou příčinu.

Trismus je častěji příznakem fyzického vyšetření, ke kterému dochází při pokusu o vizualizaci struktur ústní dutiny a hltanu otevřenými ústy. To vytváří problém pro ošetřujícího lékaře, který se pokouší zjistit příčinu trismu, protože podle definice toto omezení omezuje hodnocení intraorálních struktur, které do něj mohou být zapojeny původ. Pokud je to možné, mělo by být vyšetření zaměřeno na zuby a dásně; obličejové kosti a temporomandibulární kloub; faryngální sloupce, mandle a uvula; krk. Posouzení řeči pacienta může znamenat rozdíl; některé infekce hrdla spojené s trizmem mohou také způsobit změny v hlase pacienta.

Diagnostika

Trismus je diagnostikován klinicky. Další zobrazovací pomůcky mohou být užitečné při určování etiologie a lézí TMJ. Počítačová tomografie může být užitečná při odhalování traumatické etiologie, včetně hematomů nebo zlomenin obličeje a dolní čelisti, pokud existuje podezření. Zobrazování magnetickou rezonancí může být také užitečné pro detekci objemových lézí nebo abnormalit ve strukturách hltanu nebo ústní dutiny.

- Diferenciální diagnostika.

Protože trismus znamená omezené otevírání úst, bez ohledu na etiologii, nemá širokou diferenciální diagnostiku. Někteří autoři tvrdili, že „skutečný trismus“ je zprostředkován trojklanným nervem a intraartikulární příčiny dysfunkce úst, jako je ankylóza nebo TMJ fibróza, by měly být posuzovány samostatně. Jiní definovali takové intraartikulární procesy jako podtřídy triismu.

Léčba

Léčba trismu je zaměřena na provokující etiologii a je obvykle léčena symptomaticky. Intervence zaměřené na symptomy, včetně tepelné terapie, analgetika jako např nesteroidní protizánětlivé lékya svalové relaxancia, lze považovat za akutní fázi a byly popsány jako hlavní pilíř léčby nekomplikovaného přechodného trismu. Pacienti s poúrazovým a pooperačním trismem, zvláště pokud přetrvává déle než 1 týden, mohou také vyžadovat protahovací cvičení. Cvičení obvykle sestávají z opakovaných pokusů o otevření úst, překonání aplikovaného odporu, které jsou obvykle rozděleny do několika sezení denně. Trismus se může stát chronickým s fibrózou nebo probíhající radiační terapií; V těchto případech může pomoci dynamická fyzioterapie, někdy za použití komerčně dostupných zařízení obnovení pohybu čelistí nebo mikroproudová terapie, zejména v případech odolnějších vůči konzervativnějším přístupy. Několik autorů také popsalo léčbu deriváty xanthinu, jako je pentoxifylin.

Předpověď

Trismus obvykle odezní sám a často trvá 2 týdny. Při detekci u určitých skupin pacientů, například u pacientů, kteří v důsledku záření terapie rozvinula fibrózu, průběh triismu může být dlouhý a odolnější vůči konzervativci léčba.

Komplikace

Mnoho infekčních a traumatických příčin trismu může mít také doprovodné komplikace; například odontogenní infekce, která způsobuje trismus, může být dále komplikována celulitidou obličeje nebo mandibulární osteomyelitidou. Trismus může také narušit správnou orální výživu a hydrataci. Kromě toho může být trismus spojen s aspirací kvůli porušení mechanismu polykání. Je třeba také poznamenat, že orofaryngeální intubace nemusí být možná u pacientů s významným trismem, vyžadujícím jiné přístupy, jako je nazofaryngeální intubace nebo tracheotomie. Když se trvání onemocnění prodlouží, může trismus vést k TMJ fibróze, vyžadující cílenou terapii.