Megalocorne: co to je, příčiny, léčba, prognóza a komplikace

Co je megalocorne?

Megalokroot, také známý jako přední megaloftalmus, megalo-root a makroroot spojený s X, je vzácný bilaterální, neprogresivní vrozený defekt charakterizovaný zvětšeným průměrem rohovky 12,5 až 13 mm při narození a hlubokou přední komorou s normálním nitroočním tlak. Ředění rohovky je také běžné. Defekt spadá do kategorie dysgeneze předního segmentu a je spojen s několika dalšími stavy, včetně Axenfeld-Riegerova syndromu, Petersovy anomálie, primárního vrozeného glaukomu, aniridia, vrozená dědičná endoteliální dystrofie a sklerokorea. Kromě toho je součástí mnoha různých vrozených syndromů.

Existují dva modely klinického obrazu. Primární megalocorne je izolovaný megalocorne bez dalších očních nebo systémových projevů. Druhým klinickým obrazem je megalocorne s dalšími souběžnými očními a systémovými abnormalitami. Tento článek se zaměří na primární vrozenou megalocornea (dále jen megalocornea) a část „diferenciální diagnostika“ bude pojednávat o možných průvodních onemocněních a syndromy.

Primární megalocorne byl poprvé popsán v roce 1869, ale genetický základ této choroby byl objasněn až v posledním desetiletí. Nemoc se obvykle přenáší způsobem spojeným s X, ale byly popsány i jiné dědičné vzorce. V dětství je však onemocnění obvykle asymptomatická astigmatismus výsledná velká rohovka může vést k rozmazanému vidění. Dospělí mohou mít předčasné vzdělání šedý zákalobvykle ve věku 30 až 50 let, glaukom, juvenilní oblouk, subluxace čočky a mozaická dystrofie rohovky. Mezi další popsané komorbidity patří atrofie duhovky, kolobom, abnormality zonálních vláken, transiluminace duhovky, posunutí čočky, odchlípení sítnice a asymetrie rohovky.

Příčiny

Vzhledem k tomu, že se zvětšením rohovky nebo oční bulvy může projevit více onemocnění, existuje mnoho souvisejících příčin a potenciálních genetických vzorců dědičnosti. Navíc ne všechny studie uvádějí, zda dotyčný pacient měl jiné genetické abnormality nebo zda byl defekt zaznamenán izolovaně. X-spojený megalocorne je nejvíce studovaný a nejlépe popsaný v literatuře a je nejčastěji spojován s megalocornem. V roce 1991 g. bylo zjištěno, že postižený gen se nachází v oblasti Xq13-q25 chromozomu X, ale vzhledem k velké velikosti této oblasti (asi 24,3 MB) pouze v roce 2012 gen Chordin-like 1 (CHRDL1) byl identifikován jako kauzální lokus. V tomto genu byly pozorovány různé mutace, které vedou ke klasickému fenotypu.

Kromě mutací v chromozomu X, které mohou vést k megalocornea, jsou s defektem spojeny i autozomální chromozomy. Duplikace v oblasti chromozomu 16p vedla k megalocornu bez dalších vrozených nebo získaných vad.

Epidemiologie

Ačkoli mnoho publikovaných zpráv popisuje tento stav jako „vzácný“, podle našich znalostí epidemiologické studie o výskytu nebo prevalenci megalocornea chybí. Stavy spojené s megalocornem mohou mít své vlastní epidemiologické informace.

Patofyziologie

CHRDL1 kóduje protein zvaný ventroptin, antagonista kostních morfogenetických proteinů (zkrác. BMP), který má plnou penetraci. V oku je gen exprimován v rohovce, čočce a sítnici lidí již v sedmém týdnu těhotenství a exprese přetrvává až do dospělosti. Ventroptin navíc plní embryologické funkce jinde a hraje roli v mnoha částech těla. Nedostatek ventropinu může vést k nadbytku BMP a neregulované proliferaci rohovky. Předpokládá se, že nerovnováha v poměru ventroptinu a BMP způsobuje zrychlenou diferenciaci a proliferaci limbálních kmenových buněk, což způsobuje pozorovaný fenotyp. To je v souladu s vědomím, že snížené hladiny BMP mohou vést k mikroftalmii. Nízké hladiny BMP mohou vést k potlačení receptorů BMP, jejichž počet může vysvětlovat rozdíly mezi postiženými jedinci. Kromě toho má epitel rohovky normální morfologii a hustotu. Narušení genu tedy vede k úplné hyperplazii rohovky. Tato normální hustota buněk v rohovce také podporuje teorii, že výsledkem je megalocorne nemožnost sloučení předního skla ve správný čas, což umožňuje nepravidelné zarůstání proporce. Oční pohár má tvar zvonu a poté se stává sférickějším. Zpoždění této změny může vést k nevratnému zvětšení průměru předních struktur oka. Toto přerůstání může v některých případech způsobit posun čočky a clony zpět.

Diagnostika

Děti s megalocornem nemusí mít potíže se zrakem a zmeškaná diagnóza byla hlášena i při ambulantní oftalmologické péči. Přestože je charakteristickým rysem onemocnění hluboká přední komora, délka sklivce se zmenšuje a celková osová délka zůstává normální. Duhovka a čočka jsou umístěny vzadu. Očekávají se široké otevřené iridokorneální úhly a může být zaznamenána nadměrná pigmentace trabekulární sítě. V některých případech lze při prohlížení úhlových struktur bez gonioskopie pozorovat optickou aberaci rohovky. Nakonec bylo oznámeno, že keratoglobus je patognomická charakteristika specifická pro megalocornea spojenou s X a biometrie je u těchto pacientů odlišná. U pacientů s komplikacemi vrozených megalocorne (např. Katarakta, odchlípení sítnice), příznaky budou připomínat okamžitý problém (například rozmazané vidění, oslnění, záblesky nebo blikání a atd.).

Vrozené megalocorne může být u některých pacientů asymptomatické. Diagnózu tedy nelze stanovit, dokud nenastanou komplikace. Přestože je ventroptin spojen s vývojem sítnice, pacienti s megalocornem jsou spojeni s CHRDL1, obvykle mají normální oční pozadí a optické disky. Elektroretinogramy vykazovaly u některých pacientů určitou obecnou dysfunkci kuželového systému a byly vyvolány zrakem potenciály mohou indikovat zpoždění ve vedení dráhy, což lze vysvětlit snížením myelinizace bílé hmoty. Kognitivní schopnosti však zůstávají nezměněny nebo mírně nadprůměrné. Diagnóza u pacientů se středně zvětšenými rohovkami tedy může být obtížná.

Vzhledem k rozmanitosti nalezených mutací a pravděpodobnosti dalších mutací, genetické testování v celé kódující oblasti v Chromozom X je nejzávažnějším diagnostickým opatřením ke stanovení správné diagnózy a poskytnutí nejlepší péče pacient. Pokud je podezření na přidružený syndrom nebo stav, může být vyžadováno další genetické nebo diagnostické testování.

Diferenciální diagnostika

Nejběžnější diferenciální diagnostikou u novorozenců s megalocornem je infantilní glaukom. Při vyšetření bude mít dítě s megalocornem pravděpodobně mnoho funkcí dříve popsaných v tomto článku v primárně normální nitrooční tlak, pozitivní rodinná anamnéza a neporušený Descemet membrána. Na druhé straně mají pacienti s vrozeným glaukomem obvykle zvýšený nitrooční tlak a prasknutí Descemetovy membrány a mohou mít otok rohovky. U pacientů s infantilním glaukomem navíc nebudou chybět známky primárního megalocornu, jako je disperze pigmentu a transiluminace duhovky. Od megalocornea je také třeba odlišit další zvětšení očí. Patří sem keratoglobus a megalophthalmos.

Níže jsou stručně popsány další syndromy, nemoci nebo stavy spojené s megalocornem.

• Neuhauserův syndromTaké známý jako syndrom mentální retardace megalocornea, může se projevit mentální retardací, záchvaty, hypotenzí a charakteristickými rysy obličeje.
• Syndrom Franka Ter Haara Je to onemocnění, které postihuje oči, srdce a kosti. Tato autozomálně recesivní porucha je obvykle spojena s kosterními, obličejovými a různými vrozenými srdečními vadami.
• Buftalm, neboli zvětšení celé oční bulvy, se může projevit i megalocornem. Lze ji odlišit přítomností glaukomu a žádnou rodinnou anamnézou.
• Crusonův syndrom - Jedná se o předčasné přerůstání lebečního stehu, což vede k morfologickým vadám lebky. Dědí se autosomálně dominantním způsobem a může se projevovat proptózou a mělkými oběžnými dráhami.
• Marfanův syndrom- onemocnění pojivové tkáně, je výsledkem mutace fibrillinu a je hlášeno, že je spojeno s megalocornem. S megalocornem byly spojeny i další stavy s marfanoidním návykem.
• V některých případech albinismusbyl spojen s megalocorne kromě jiných komorbidit.
• Ritscher-Schinzelův syndrom (také nazývaný 3C syndrom) se projevuje různými očními, srdečními a kraniofaciálními abnormalitami. Megalocorne je uváděn jako nejčastější oční projev.
• Wolframový syndrom - autosomálně dominantní onemocnění projevující se atrofií oka, diabetes mellitus a progresivní vrozená ztráta sluchu. S tím jsou spojena různá oční onemocnění, včetně megalocornu.
• Lamelární ichtyóza obvykle zvažováno onemocnění kůžeale byl hlášen související megalocorne.
• Osteogenesis imperfecta - onemocnění pojivové tkáně spojené s nedostatkem kolagenu je obvykle spojeno s „křehkostí“ kostí a může se projevit jako modrá sklera. V jednom případě byla spojena megalocornea.

Léčba

Protože základní vada je anatomická, neexistuje lék na zvětšenou rohovku pozorovaný u megalocornea. Komplikace způsobené základní vadou mohou být také obtížně léčitelné kvůli abnormální anatomii. Například velký ciliární prstenec a kapslový vak s čočkou normální velikosti a slabou zonální vlákna mohou komplikovat operaci šedého zákalu, což je nejčastější intervence pacientů. V takových případech může ultrazvuková biomikroskopie pomoci určit velikost vaku s kapslí. Přestože jsou operace stále obtížnější, mnoho z nich bylo úspěšně dokončeno. Starší literatura uvádí extrakci nitrokapsulárních čoček a později zprávy o technikách manuální extrakapsulární extrakce katarakty. Za posledních deset let se objevilo mnoho zpráv o fakoemulzifikaci jako účinné léčbě.

Určení vhodného výkonu čočky může být obtížné, protože chybí normální anatomie, která se předpokládá při použití vzorců nitroočních čoček třetí generace. Při výběru vzorce byste měli použít vzorec, který bere v úvahu hloubku přední komory a zakřivení rohovky, protože přední komora obvykle nadměrně hluboké a zakřivení rohovky bývá u pacientů s megalocornem odlišnější (> 2 standardní odchylky). Ukázalo se, že vzorec Holladay II překonává SRK-T, i když žádný nezůstal dokonalý energie, a je zapotřebí dalšího výzkumu, protože síla čoček se nemusí lišit mezi nimi. Mělo by být proto podporováno zvýšení myopické refrakce, protože pacienti mívají zbytkovou hypermetropii. Jedna zpráva ukázala, že Haigisův vzorec může být nejlepší volbou při výběru nitrooční čočky.

Vzhledem ke zvýšené velikosti struktur mohou být standardní nitrooční čočky decentrovány a mohou Iris uzávěr, sklerální fixace nebo nitrooční irisové čočky. Účinné jsou však údajně třídílné nitrooční čočky. Navíc, protože prosakování rány, tvorba slz a nízký počet endoteliálních buněk mohou být vyšší běžné u pacientů s megalocornem, lze pro přístup do přední komory navrhnout pokusy o omezení traumatu rohovky použití sklerálních tunelových řezů se šitím, stejně jako sešití rány, aby se zabránilo možnému pooperační hypotenze. S přihlédnutím k těmto potenciálním komplikacím existuje řada možných přístupů operace katarakty u těchto pacientů, z nichž každý často závisí na individuálních potřebách pacient. Obecně je však doporučenou možností léčby nitrooční čočka, která poskytuje nejlepší dlouhodobé vizuální výsledky bez nutnosti dalších postupů.

Předpověď

Prognóza u pacienta s megalocornem závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti souběžného onemocnění nebo syndromu vedoucího k dalším souběžným onemocněním. V případech primární megalocornea je prognóza příznivá, protože souběžné podmínky lze s velkým úspěchem napravit pomocí brýlí, léků nebo chirurgického zákroku.

Komplikace

Megalocorne u dětí je nejčastěji asymptomatický a zraková ostrost je obecně zachována. Vize však může být narušena kvůli velké rohovce, což vede k astigmatismu. U těchto pacientů se doporučuje fotorefrakční keratektomie. Mezi další komplikace patří tvorba presenilní katarakty, což je obtížná operace oka kvůli změnám v anatomii. Úspěch je však stále pravděpodobný a výsledky operace jsou dobré. Glaukom, juvenilní oblouk, subluxace čočky a dystrofie rohovkové mozaiky jsou také často přidruženými komplikacemi, které se mohou vyvinout.