Pyogenní granulom: co to je, příznaky, léčba, prognóza

Co je pyogenní granulom?

Pyogenní granulom, někdy známý jako botryomycoma, telangiektatický granulom, je běžný získaný benigní vaskulární nádor, který se vyskytuje v tkáních, jako je kůže a sliznice skořápka. Vědecky přesný termín pro tuto formaci je lobulární kapilární hemangiom.

Hmota vypadá jako jediná červená papule na noze, která je velmi volná. Méně často se nádor může projevit jako přisedlý plak. Hmota vykazuje rychlý exofytický růst s povrchem, který je často ulcerován. Často je vidět na povrchu kůže nebo sliznic. Mezi posledně jmenovanými se nádory nejčastěji nacházejí v ústní dutině. Ve vzácných případech se mohou objevit v oblastech gastrointestinálního traktu.

Když se během těhotenství vyvinou masy na výstelce úst, zejména na dásních, obvykle ve druhém nebo třetím trimestru, porucha se nazývá granulom těhotenství. Literatura popisuje případ, kdy se u pacienta během léčby vyvinuly více diseminované léze perorální antikoncepce a jeden případ lézí po transplantaci ledviny.

Příznaky a symptomy

Pyogenní granulomy mají obvykle červenou / růžovou až purpurovou barvu, rychle rostou a mohou být hladké nebo ve tvaru hub (viz obrázek). Fotografie). Mladší léze pravděpodobně zčervená kvůli velkému počtu krevních cév. Starší léze začínají růžovět. Velikost se obvykle pohybuje od několika milimetrů do centimetrů, i když se mohou objevit menší nebo větší léze. Pyogenní granulom může být bolestivý, zvláště pokud se nachází v oblasti těla, kde je neustále narušován. Pyogenní granulomy mohou rychle růst a často silně krvácet s malým nebo žádným zraněním. Mohou uvolňovat olejovou látku, což způsobuje, že povrch zvlhne. To platí zejména v případě, že se granulom nachází na pokožce hlavy.

V 75% případů se pyogenní granulomy objevují na dásni, častěji na horní než na dolní čelisti. Přední oblasti jsou postiženy častěji než ty zadní. Formace lze také nalézt na rtech, jazyku a vnitřní straně tváře. Spouštěčem je obvykle špatná ústní hygiena nebo trauma.

Příčiny a rizikové faktory

Na etiopatogenezi tohoto onemocnění se podílejí různé faktory, ale přesná příčina není známa. Studie zkoumající specifické angiogenní faktory a cesty přenosu signálu dosud neidentifikovaly jedinou cestu patogeneze léze. Navrhované mechanismy zdůrazňují důležitost lézí vedoucích k nerovnováze proangiogenních a antiangiogenních faktorů, což vede k rychlé proliferaci kapilár neovaskulárních, volných a lobulární charakter. Reaktivní granulace tkáně z menšího traumatu může přispět; studie však spojují pouze až 7% těchto poranění přímo s historií traumatu. Další možné predisponující faktory mohou zahrnovat infekce a již existující vaskulární malformace.

Zdá se, že ve fenotypu této léze spojené s těhotenstvím hrají roli hormonální faktory. Existuje také pozdější vrchol výskytu u žen, obvykle v plodném věku. Odpůrci této teorie zdůrazňují malý počet lézí vaginální sliznice a také mírný sklon k kožním lézím u mužů. Předpokládá se, že estrogeny a další pohlavní hormony zvyšují zánětlivé reakce v dásňové tkáni, zejména během těhotenství. Vědci musí provést další výzkum, aby zjistili jejich skutečný význam v etiologii tohoto objektu.

Bylo také prokázáno, že některé varianty lobulárního kapilárního hemangiomu souvisejí s medikací. Z těchto možností se s léčbou pravděpodobně vyskytuje více periunguálních pyogenních granulomů (zprávy naznačují, že až 30% z nich je spojeno s léčbou) a jsou pozorovány také v kombinaci s jinými chronickými dermatózami, jako atopická dermatitida a lupénka. Nejčastěji mluvíme o následujících lécích:

• Systémové a lokální retinoidy
• Antiretrovirové léky
  • Indinavir (inhibitor HIV proteázy)
• Antineoplastická léčiva
  • Analogy pyrimidinu: kapecitabin a systémový 5-fluoruracil
  • Taxany: docetaxel a paclitaxel
  • Inhibitory receptoru epidermálního růstového faktoru (EGFR)
    • Monoklonální protilátky proti EGFR: cetuximab a panitumumab
    • Inhibitory EGFR tyrosinkinázy (malé molekuly aktivní při perorálním podání): gefitinib, erlotinib, lapatinib, afatinib a osimertinib
  • Inhibitor tyrosinkinázy (imatinib)
  • Inhibitory BRAF: vemurafenib, enkorafenib
• Imunosupresiva
  • Antagonisté nádorového nekrotického faktoru alfa (TNF-alfa): etanercept
  • Savčí cíle rapamycinu (mTOR)

Bylo zdokumentováno, že u isotretinoinu se vyskytují běžné pyogenní granulomy - vzácný výskyt pacienti s těžkým nodulárním cystickým akné a při použití faktoru stimulujícího kolonie granulocytů (G-CSF) u pacientů s imunodeficience.

U pacientů užívajících cyklosporin a takrolimus po transplantaci krvetvorných kmenových buněk byly pozorovány intraorální pyogenní granulomy. Tuto hypotézu podporuje několik kazuistik, zejména u pacientů léčených pro akutní nebo chronickou reakci. štěp proti hostiteli cyklosporin nebo takrolimus.

Pyogenní granulomy se mohou objevit spontánně během nebo po laserové nebo kryoterapii v důsledku již existujících cévních malformací, jako jsou kapilární nebo arteriovenózní malformace.

Epidemiologie

Pyogenní granulom se může objevit u pacientů jakéhokoli věku. Existují protichůdné zprávy o epidemiologické povaze onemocnění.

V jednom přehledu dosáhl výskyt vrcholu ve druhé dekádě života a v některých studiích léze vykazovala mírnou převahu u mužů. V tomto přehledu však byly slizniční léze častější u žen než u mužů a byly v této kohortě pozorovány převážně ve čtvrté dekádě života.

V dalším přehledu byl poměr mužů a žen 1: 1,2. V tomto přehledu, při pohledu na kožní i slizniční varianty, se zdá, že muži jsou přítomni u mladších věk, obvykle od dětství do konce dvacátých let, ve srovnání s ženami, které jsou obvykle přítomny v pozdějším věku od třiceti do straka. Když se to vezme samostatně, může se u mužů kdykoli objevit slizniční pyogenní granulom. Pro srovnání, většina případů u žen se vyskytuje před 40. rokem věku.

V pediatrické studii se průměrný věk při diagnóze pohyboval od 6 do 10 let, s převahou chlapců.

Diagnostika

Lobulární kapilární hemangiom je obvykle diagnostikován na základě historie a klasických klinických nálezů. Anamnéza by měla zahrnovat historii předchozích traumat, odkazy na těhotenství a důkladnou analýzu užívání léků.

V některých případech je užitečné dermatoskopické vyšetření. Léze ukazují jednotnou růžovou nebo červenou papuli se šupinatým bílým límcem. Občas lze vidět protínající se bílé čáry představující vláknité septy.

Pokud nelze diagnózu stanovit z klinických důvodů, je nutné histologické vyšetření. Někteří se mohou rozhodnout tyto léze odstranit, aby snížili úzkost pacienta, spíše než diagnostickou nejistotu. Bez ohledu na rozhodující faktor pro odstranění se důrazně doporučuje odeslat tkáň k histopatologickému potvrzení, aby se vyloučily jakékoli jiné závažné léze.

Léčba

Ulcerace a krvácení jsou časté u lobulárních kapilárních hemangiomů, což jsou běžné příčiny vyžadující léčbu. Klinické studie jsou omezené, a proto neexistují žádné obecně uznávané standardy pro léčbu těchto lézí. Různá ošetření mají různou úspěšnost a různé míry relapsů.

V neviditelných oblastech je upřednostňovanou metodou odstranění léze úplná excize, protože je zde nižší míra recidivy a vynikající vzorek pro histopatologickou charakterizaci. Excize se provádí v lokální anestezii. V přítomnosti sedavých nebo rekurentních lézí chirurgické odstranění s šití, což má obecně za následek menší pooperační krvácení s nižším výskytem relapsy.

Pro kosmetické oblasti lze použít excizi po holení nebo kyretáž následovanou elektrokauterizací, ale u těchto metod jsou relapsy častější. Mezi další metody patří nechirurgické techniky, jako je kryoterapie, elektrokauterizace nebo chemická kauterizace dusičnanem stříbrným bez excize a laserová terapie. Lasery, které byly použity, zahrnují pulzní barvivový laser nebo laser na bázi oxidu uhličitého (CO2 lasery). stejně jako dlouho pulzní Nd: YAG laser s vlnovou délkou 1064 nm, buď samostatně, nebo v kombinaci s chirurgickým zásah.

U malých lézí v kosmeticky citlivých oblastech nebo u lézí u dětí mohou kliničtí lékaři zvážit nechirurgická léčba pulzním barvivovým laserem, ablace CO2 laserem nebo elektrokauterizací, pokud je laserová terapie nedostupné.

Medikace se obvykle nedoporučuje. Byly použity různé místní nebo intralesionální léčby s různými reakcemi. Patří mezi ně lokální imichimodový krém, alitretinoinový gel, timolol, propranolol a dokonce fenoly pro léčbu periunguálních lézí. Intrafokální injekce kortikosteroidy, sklerotizující látky, jako je ethanolaminoleát, tetradecylsulfát sodný, polidocanol a bleomycin, vykazovaly u pacientů sporadické zlepšení.

V případě těhotenství nebo lobulárních kapilárních hemangiomů způsobených léky je míra relapsu po léčbě vyšší. Pokud je to možné, měli byste přestat užívat léky. U pacientů užívajících protinádorová léčiva, která nelze vysadit, je léčba symptomatická.

Předpověď

Léze nemají žádný maligní potenciál. Protože však spontánně nevstupují a mohou krvácet, ulcerovat nebo způsobovat kosmetické deformity, může být z těchto důvodů vyžadována léčba. Orální pyogenní granulomy, které se vyskytují u těhotných žen, obvykle po porodu ustoupí.

Částečná resekce excizí po holení nebo kyretáží může v budoucnu vést k recidivě; upřednostňuje se tedy úplná primární excize. V případě recidivy je nutné úplné chirurgické odstranění.

Komplikace

Mezi možné komplikace lobulárního kapilárního hemangiomu patří:

• ulcerace;
• krvácení z traumatu do léze;
• sekundární infekce;
• kosmetické znetvoření, které může pacientovi způsobit psychický stres, zvláště když je léze na obličeji.