Blastomykóza: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je blastomykóza?

Blastomykóza (Gilchristova nemoc) Je houbová infekce, která postihuje hlavně plíce. Původcem onemocnění je houba blastomycete (Blastomyces dermatitidis). Pokud jsou postiženy pouze plíce, infekce se nazývá plicní blastomykóza. Pouze asi polovina pacientů s tímto onemocněním má příznaky, které mohou zahrnovat horečku, kašel, noční pocení, bolesti svalů, hubnutí, bolest na hrudi a pocit únavy. Tyto příznaky se obvykle vyvíjejí mezi třemi týdny a třemi měsíci po vdechnutí spor. U lidí se slabým imunitním systémem se nemoc může rozšířit do dalších oblastí těla, včetně kůže a kostí.

Blastomyces dermatitidis nacházející se v půdě a rozpadající se organické hmotě, jako je dřevo nebo listy. Účast na venkovních aktivitách, jako je lov nebo turistika v zalesněných oblastech, zvyšuje riziko vzniku blastomykózy. Vakcína neexistuje, ale onemocnění se dá předcházet bez dotyku půdy. Léčba je itrakonazolem mírné až střední závažnosti a amfotericinem B těžkým onemocněním. V obou případech je doba léčby 6–12 měsíců. Obecně umírá 4-6% pacientů, u nichž se rozvine blastomykóza; pokud je však zapojen centrální nervový systém, toto číslo stoupne na 18%. Pacienti s 

AIDSOm nebo užívání léků, které potlačují imunitní systém, mají nejvyšší riziko úmrtí - 25-40%.

Blastomykóza je endemická na východě USA, zejména v údolích řek Ohio a Mississippi, Velkých jezer a řeky Sv. Vavřince. Je také endemický v některých částech Kanady, včetně Quebecu, Ontaria a Manitoby. V těchto regionech je registrováno 1 až 2 případy na 100 000 lidí ročně. Ojedinělé případy byly hlášeny v kontinentální Africe, na Arabském poloostrově a indickém subkontinentu. Blastomykózu poprvé popsal Thomas Kasper Gilchrist v roce 1894; z tohoto důvodu je blastomykóza někdy nazývána „Gilchristova nemoc“.

Příznaky a symptomy

Někdy blastomykóza plic nezpůsobuje žádné příznaky nebo způsobuje příznaky, které rychle zmizí a nejsou rozpoznány.

Pokud se příznaky objeví, mohou začít náhle nebo se postupně zvyšovat. Patří mezi ně horečka, zimnice a pocení. Infikovaní mohou mít bolesti na hrudi, potíže s dýcháním a mokrý nebo suchý štěkavý kašel. Plicní infekce se obvykle vyvíjí pomalu, ale někdy se lidé uzdraví i bez léčby. U některých lidí infekce postupuje rychle.

Když se blastomykóza šíří, může postihnout mnoho oblastí těla, ale je nejčastější v následujících místech:

• pod kůží;
• v kostech;
• v genitálním a močovém traktu (včetně prostaty);
• v mozku a membránách, které jej pokrývají.

Kožní léze začínají jako malé vyvýšené hrbolky (papuly), které mohou obsahovat hnis. Poté se vytvoří konvexní bradavičnatá ložiska obklopená nahromaděním drobných nebolestivých pustul (abscesů (viz. Fotografie)).

Tkáň přes infikované kosti může nabobtnat, být bolestivá a horká.

U mužů může stočený kanál umístěný v horní části varlat (nadvarlete) nabobtnat, způsobit bolest a infekci prostaty (zánět prostaty) může způsobit nepohodlí.

Houby mohou napadnout tkáně, které lemují mozek a míchu (mozkové blány), což způsobuje plísně meningitida.Mozek se může vyvíjet abscesy. Taková léze může vyvolat nástup bolesti hlavy a dezorientaci.

Příčiny

Příčinný činitel

Blastomyces dermatitidis je původcem blastomykózy. Člen kmene Ascomycota v rodině Agellomycetaceae, považován za nepohlavní stav Ajellomyces dermatitidis, tepelně dimorfní houba. Při 25 ° C myceliální forma roste jako nadýchaná bílá plíseň a při 37 ° C roste jako hnědé skládané droždí. Houbu lze izolovat v půdě, kde vytváří mycelium, které proniká substrátem, na kterém roste. Reprodukuje se nepohlavně malými konidiemi o průměru 2–10 mikronů. V infikovaných buňkách Blastomycosis dermatitidis se projevuje ve formě pučících kvasinkových buněk, které mají relativně velkou velikost od 8 do 10 mikrometrů v průměru.

Spektrum nemocí

Blastomykóza se objevuje jako primární plicní infekce asi v 70% případů. Nástup onemocnění je relativně pomalý a příznaky naznačují zápal plic, což často vede k počáteční léčbě antibakteriálními léky. Někdy, pokud rentgen ukazuje léze spojené s kouřením cigaret, nemoc může být chybně diagnostikována jako karcinom, což má za následek rychlou excizi postiženého laloku plíce. Horní laloky plic jsou postiženy častěji než dolní. Pokud se neléčí, mnoho případů postupuje měsíce až roky a přechází v diseminovanou blastomykózu. V těchto případech velké kvasinkové buňky Blastomyces cestovat z plic do kapilárních lůžek jinde v těle, kde způsobují poškození. Kůže je nejčastěji postiženým orgánem a je místem léze asi v 60% případů. Charakteristickým rysem blastomykózy v literatuře je ochablá, verukózní nebo ulcerovaná kožní léze pozorovaná u diseminovaného onemocnění. Také běžné osteomyelitida (12-60% případů). Dalšími opakujícími se distribučními místy jsou urogenitální trakt (ledviny, prostata, nadvarle; v souhrnu asi 25% případů) a mozek (3-10% případů).

Neobvyklý, ale velmi nebezpečný typ primární blastomykózy se projevuje jako syndrom akutní dechové tísně (ARDS); například to bylo vidět v 9 ze 72 případů blastomykózy studovaných na severovýchodě Tennessee. Míra úmrtnosti v případech ARDS ve studii Tennessee byla 89%, zatímco v případech plicní blastomykózy bez ARDS byla úmrtnost 10%.

Epidemiologie

Blastomykóza je endemická v údolích řek Ohio a Mississippi, stejně jako ve Velkých jezerech a jihovýchodních Spojených státech. Roční výskyt je méně než 1 případ na 100 000 lidí v nejvíce postižených státech Mississippi, Kentucky, Arkansas a Wisconsin. Mezi další státy, které jsou běžně postiženy, patří Severní Karolína, Tennessee, Louisiana a Illinois. Blastomykóza postihuje všechny věkové kategorie, rasy a pohlaví, přestože byla hlášena častěji u mužů, pravděpodobně kvůli expozici na pracovišti a rekreačně. Dospělí muži mají také větší pravděpodobnost vzniku systémové infekce.

Diagnostika

Při podezření na blastomykózu lze diagnózu obvykle potvrdit prokázáním charakteristik široké pučící organismy ve sputu nebo tkáních pomocí přípravků KOH, cytologie popř histologie. K diagnostice mimoplicního onemocnění mohou být nutné biopsie kůže nebo jiných orgánů. Blastomykóza je histologicky spojena s granulomatózními uzlíky. Testy antigenu v moči se zdají být velmi citlivé z hlediska diagnostiky v případech, kdy není organismus okamžitě detekován. Přestože kultura organismu zůstává konečným diagnostickým standardem, jeho pomalý růst může vést ke zpoždění léčby až o několik týdnů. Kultury krve a sputa však někdy nemusí vykazovat blastomykózu.

Léčba

Přestože může dojít ke spontánní remisi, doporučuje se léčit všechny pacienty s mírným až středně závažným onemocněním, aby se zabránilo šíření a relapsu. Itrakonazol je lékem volby pro všechny formy onemocnění, s výjimkou závažných, život ohrožujících případů. Doporučuje se užívat 600 mg orálně denně po dobu tří dnů a poté 200 až 400 mg denně po dobu 6–12 měsíců. Itrakonazol má relativně nízkou toxicitu a dobrou účinnost, i když je důležité mít na paměti, že k jeho absorpci je nutná kyselost žaludku. Lze použít i jiné azoly, včetně ketokonazolu a flukonazolu, ale nejsou výhodné z důvodu nižší účinnosti a v případě ketokonazolu s horším profilem vedlejší efekty. Vorikonazol dobře proniká do mozkomíšního moku a hraje tedy roli při onemocnění CNS. Azoly jsou v těhotenství kontraindikovány. Amfotericin B se používá pro těžká a život ohrožující onemocnění ve vysoké dávce 0,7 až 1 mg / kg / den v celkové dávce 1,5 až 2 gramy. Lipozomální amfotericin B v dávce 3 až 5 mg / kg denně lze alternativně použít pro závažnou infekci a je upřednostňován pro blastomykózu CNS a léčbu těhotných žen. Amfotericin je spojen s několika pozoruhodnými vedlejšími účinky, zejména selhání ledvin, což je méně pravděpodobné při použití lipidové kompozice. Mezi další nežádoucí účinky patří hypokalémie, anémie, horečka, zimnice, nevolnost a tromboflebitida v místě vpichu.

Předpověď

Prognóza imunokompetentních pacientů je obecně dobrá, protože je méně pravděpodobné, že budou trpět infekčními komplikacemi. Úspěšná léčba tohoto stavu je dosažena asi v 80–95% případů.

Imunokompromitovaní pacienti s blastomykózou mají naopak špatnou prognózu.

Komplikace

Mezi komplikace patří:

• relaps nemoci;
• abscesy;
• kožní vředy;
• vedlejší účinky léčby (amfotericin).