Cholangitida: co to je, příznaky, léčba, prognóza, komplikace

Co je cholangitida?

Cholangitida je život ohrožující zánět žlučovodů, který je způsoben vzestupnou bakteriální infekcí. Choledocholitiáza (přítomnost kamenů ve žlučovodech) je nejčastější příčinou vzniku infekční kameny ve společném žlučovodu vedou k částečné nebo úplné obstrukci žlučovodu systémy. Diagnóza je klinická prezentace, abnormální laboratorní nálezy a zobrazovací testy naznačující infekci a obstrukci žlučových cest.

Počáteční léková terapie je založena na včasné infuzi a vhodných antibiotikách. Pozdní léčba může vést k septickému šoku. V závislosti na průběhu a závažnosti lze biliární drenáž provést pomocí endoskopických a chirurgických prostředků. Akutní cholangitidu lze léčit správnou léčbou. Úmrtnost však může být poměrně vysoká, pokud je léčba výrazně zpožděna. Existuje mnoho typů cholangitidy, včetně primární biliární cholangitida, Sklerotizující cholangitida spojená s IgG4 a 

primární sklerotizující cholangitida. Nejčastějším z nich je akutní bakteriální cholangitida a bude předmětem tohoto článku.

Příčiny a rizikové faktory

Akutní cholangitida je nejčastěji důsledkem bakteriální infekce žlučovodů. Pro rozvoj akutní cholangitidy je nutná obstrukce žlučových cest. Úplná obstrukce může vést ke zvýšení biliárního tlaku, což často vede k bakterémie. Nejčastější důvod obstrukce žlučových cest - choledocholitiáza. Jiné důvody zahrnovat benigní nebo maligní striktury žlučovodů, rakovina slinivky břišní, ampulární rakovina nebo adenom, nádory umístěné v bráně jater, paraziti (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) postihující společný žlučovod a žlučník, škrkavka (Ascaris lumbricoides), tasemnice (Taenia saginata), usazeniny žlučových kamenů v důsledku obstrukce biliárního stentu, ucpání žlučových kamenů v krku žlučníku nebo žlučníku potrubí způsobující stlačení společné žluči nebo společného jaterního kanálu, známé jako Mirizziho syndrom, periampulární divertikl dvanáctníkvedoucí k obstrukci žlučových cest známého jako Lemmelův syndrom a syndrom získané immunití nedostatečnisti (AIDS).

Patogeny identifikované jako původci akutní cholangitidy jsou gramnegativní a anaerobní mikroorganismy, z nichž nejběžnější jsou Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas a Citrobacter. Iatrogenní podávání bakterií se obvykle vyskytuje po endoskopické retrográdní cholangiopancreatografii (ERCP) u jedinců s biliární obstrukcí. Mezi nejdůležitější rizikové faktory akutní cholangitidy patří zvýšený příjem triglyceridů, sedavý způsob života, index tělesné hmotnosti (BMI) nad 30 a rychlé hubnutí.

Příznaky a příznaky

Lidé s cholangitidou si stěžují na bolesti břicha (zejména v pravém horním kvadrantu břišní dutiny), horečku, zimnici a pocity nepohodlí (malátnost). Někteří se mohou hlásit žloutenka (zežloutnutí kůže a bělma očí).

Nálezy fyzikálního vyšetření obvykle zahrnují žloutenku a citlivost v pravém horním kvadrantu. Charcotova triáda je souborem tří běžných příznaků cholangitidy: bolesti břicha, žloutenky a horečky. V minulosti se předpokládalo, že je přítomen v 50–70% případů, i když v poslední době se uvádí, že frekvence je 15–20%. Reynoldsova Pentad zahrnuje Charcotovu triádu s přítomností septický šok a zmatek. Tato kombinace příznaků naznačuje zhoršení a vývoj sepse, a je ještě vzácnější.

U starších osob mohou být příznaky atypické; mohou se zhroutit přímo v důsledku sepse, aniž by vykazovaly jakékoli předchozí charakteristické rysy. U pacientů s trvalým stentem ve žlučovodu se nemusí vyvinout žloutenka.

Epidemiologie

Cholangitida je poměrně vzácná. V průměru je ročně hlášeno méně než 200 000 případů akutní cholangitidy. Průměrný věk nemocných je od 50 do 60 let. Muži a ženy trpí stejně. U 6–9% hospitalizovaných pacientů s onemocnění žlučových kamenů diagnostikována akutní cholangitida. Prevalence cholelitiázy se u různých etnických skupin liší. Toto onemocnění je běžnější mezi domorodými Američany a Hispánci, méně časté mezi bílými a mnohem méně časté mezi Asiaty a Afroameričany. Kromě toho populace v Asii a zemích se střevními parazity, stejně jako černoši s srpkovitá anémie.

Patofyziologie

Akutní cholangitida je stav způsobený akutním zánětem a infekcí systému žlučovodů, jakož i obstrukcí odtok žlučových cest, což vede ke zvýšení počtu bakterií a endotoxinů v cévní a lymfatické drenáži systémy. Obvykle, když žluč protéká systémem žlučovodů, vylučuje se epitel žlučovodu imunoglobulin A (IgA), což je antiadhezivní faktor proti vymývání bakterií potrubí. Když však intrabiliární tlak překročí bakteriostatickou kapacitu biliárního epitelu, výsledkem je ke zvýšenému zánětu a infekci, což vede k potenciálně smrtelným komplikacím, jako je biliární sepse a abscesy játra.

Pokud jde o obstrukci žlučových cest, která je nejčastěji způsobena mechanickou cholestázou, jako je choledocholitiáza, jsou částečně považovány cholesterolové kameny. žlučovody jsou kolonizovány biofilmem bakteriálního patogenu a při jejich přemnožení se předpokládá, že produkují zánětlivé cytokiny, které způsobují obstrukci sliznice skořápka. Předpokládá se, že primární kameny žlučových cest jsou způsobeny samotnou biliární infekcí, přičemž oba vedou k vzestupné infekci v celém biliárním systému.

Diagnostika

Diagnóza cholangitidy je charakterizována klinickým obrazem, abnormálními laboratorními nálezy a zobrazovacími testy naznačujícími infekci a obstrukci žlučových cest. Laboratorní testy akutní cholangitidy zahrnují CBC, kompletní metabolický profil, testy jaterních funkcí, reaktivní proteiny, profil srážení, krevní kultura, analýza moči, krevní skupina, screening a křížové párování a úroveň lipázy. Leukocytóza s převahou neutrofilů je běžným nálezem, přičemž leukopenie se obvykle vyskytuje u lidí se sepsí nebo imunokompromitací. Výsledky jaterních funkcí jsou v souladu s cholestázou, odhalující hyperbilirubinémii a zvýšené hladiny alkalické fosfatázy (ALP) a transverzální gama-glutamyl (PGG).

První metodou volby je břišní ultrazvuk. Je velmi citlivý a specifický při vyšetření žlučníku a zkoumání rozšíření žlučovodů. Klasickým znakem vzestupné cholangitidy je zesílení stěn žlučovodů, expanze žlučovody, včetně společného žlučovodu, stejně jako důkaz cholelitiázy a hnisavosti materiál. To může pomoci odlišit intrahepatální obstrukci od extrahepatální obstrukce. Normální břišní sonogram však nutně nevylučuje vzestupnou cholangitidu. Počítačová tomografie břicha (CT) může být provedena jako doplněk ke studiu komorbidit, jako jsou nádory játra/slinivka břišní, metastázy nebo jaterní absces. Lze hodnotit dilatační intrahepatální a extrahepatální kanály a zánět žlučovodů. Další výhodou je, že počítačová tomografie může pomoci s diferenciální diagnostikou, včetně divertikulitida a pyelonefritida. Jednou z hlavních nevýhod je, že CT má nízkou citlivost pro diagnostiku choledocholitiázy.

Nejcitlivější metodou pro detekci běžných žlučových kamenů je magnetická rezonanční cholangiopancreatografie (MRCP). MRCP je neinvazivní zobrazovací test, který může určit příčinu a úroveň biliární obstrukce, včetně choledocholitiázy, striktur a biliární dilatace. ERCP je důležitý pro diagnostiku i léčbu, protože identifikuje místo obstrukce a pomáhá odvodňovat žlučové cesty a také získávat bioptické a kultivační vzorky ze žlučovodu systémy. ERCP by měl být používán u pacientů s vysokým klinickým podezřením a u pacientů, kteří mají prospěch z terapeutické intervence.

Léčba

Cílem léčby akutní cholangitidy je odstranění infekce a obstrukce žlučových cest. Základem léčby je antibiotická terapie zaměřená na střevní patogeny a drenáž žluči. Nouzový management zahrnuje hodnocení dýchacích cest, dýchání, oběhu, monitorování srdce a pulzní oxymetrii, získání intravenózního přístupu, zajištění agresivní výměny tekutin a elektrolytů, je -li to nutné, a podpůrné terapie. Vyžaduje zahájení časných intravenózních antibiotik, o kterých je známo, že dosahují vysokých hodnot koncentrace v žlučových cestách, jako jsou fluorochinolony, peniciliny s rozšířeným spektrem, karbapenemy a aminoglykosidy. V závažnějších případech může být vyžadována adekvátní hemodynamická podpora, včetně vazopresorů. Hospitalizace je nutná u akutní cholangitidy s mírnou a střední závažností - léčba se provádí ve všeobecném lékařství oddělení, a s těžkou formou onemocnění a známkami sepse a hemodynamické nestability - v intenzivním terapie.

V mírných případech většina pacientů reaguje na farmakoterapii. Ti, kteří nereagují na lékovou terapii, vyžadují okamžitou dekompresi. U těžkých pacientů se sepsí je léčbou okamžitá nebo urgentní drenáž žlučových cest. Pacienti, u nichž se po lékové terapii projeví klinické zlepšení, mohou mít před propuštěním z nemocnice dekompresi. Dekomprese nebo drenáže žlučových cest lze dosáhnout pomocí ERCP, perkutánní transhepatální cholangiografie (CCCG), drenáž pod kontrolou endoskopické ultrasonografie (EUS) nebo chirurgická odvodnění. ERCP je zlatým standardem a metodou volby pro biliární dekompresi, protože je účinný v 94–98% případů. Pokud je přítomna striktura žlučovodu, lze umístit transpapilární biliární stent k odvodnění žlučových cest. Vzhledem k vyššímu výskytu komplikací po operaci je operace určena pacientům, kteří mají dekompenzovány navzdory optimální léčbě a endoskopické / perkutánní biliární drenáži způsoby. Užitečné také v případech, kdy jsou nemocniční zdroje omezené z hlediska zobrazovacích technik a specializovaných služeb.

Předpověď

U pacientů s mírnými formami akutní cholangitidy reaguje na farmakoterapii 80-90% pacientů a mají dobrou prognózu. Lidé, kteří mají časné známky selhání více orgánů, jako je změna duševního stavu, selhání ledvin, hemodynamická nestabilita, stejně jako ti, kteří nereagují na konzervativní léčbu a léčbu antibiotiky, by měli podstoupit nouzovou drenáž žlučových cest. Včasná drenáž žlučových cest má za následek rychlejší klinické zlepšení a snížení úmrtnosti. Celková úmrtnost po drenáži žlučových cest je menší než 10%. Diagnózu je však možné vynechat ve 25% závažných případů u pacientů se sepsí.

Bez včasné léčby je úmrtnost takových pacientů 50%. Starší lidé se selháním ledvin, jaterním abscesem nebo maligními novotvary jsou vystaveni vysokému riziku úmrtí. Hlavní příčinou smrti těchto lidí je selhání více orgánů se septickým šokem. Příčiny smrti u lidí, kteří přežijí počáteční fáze akutní cholangitidy, zahrnují selhání více orgánů, zápal plic a srdeční selhání.

Komplikace

Mezi komplikace patří:

• jaterní absces;
• pikantní cholecystitida;
• trombóza portální žíly;
• akutní biliární pankreatitida;
• selhání jater;
• akutní selhání ledvin;
• bakterémie/sepse;
• selhání více orgánů.