Hypofosfatémie: co to je, příčiny, příznaky, léčba, prognóza

Co je hypofosfatémie?

Hypofosfatémie - Jedná se o snížení koncentrace fosfátů v krvi. Fosfát je jedním z nejdůležitějších molekulárních prvků pro normální fungování buněk v těle. Látka působí jako nedílná součást nukleových kyselin a používá se k replikaci DNA a RNA. Díky své roli v adenosintrifosfátu (ATP) je zdrojem energie pro molekulární funkce. Přidává a odebírá fosfátové skupiny v proteinech nebo z nich a funguje jako vypínač pro regulaci molekulární aktivity. Vzhledem k jeho široké roli v téměř všech molekulárních a buněčných funkcích mohou mít abnormality hladin fosfátu v séru velmi velký dopad.

Hypofosfatemie je definována jako hladina sérového fosfátu v séru nižší než 2,5 mg / dl (0,81 mmol / l). Normální hladiny fosfátu v séru u dětí jsou významně vyšší při 7 mg / dl u kojenců. Hypofosfatémie je relativně běžnou laboratorní abnormalitou a často je náhodným nálezem.

Příznaky a symptomy

Většina pacientů s hypofosfatemií je asymptomatická a tento stav je objeven náhodou. Pacienti s mírnou hypofosfatémií si mohou stěžovat na lehkou až středně těžkou celkovou slabost. Historie onemocnění zřídka naznačuje možnou hypofosfatémii. Z tohoto důvodu by měl lékař podezření na abnormality fosfátů, kdykoli je přítomna etiologie spojená s hypofosfatemií.

Podmínky, za kterých by měla být zvážena možná hypofosfatémie, zahrnují špatný stav výživy, symptomy nebo anamnézu malabsorpce střevaanamnéza antacid, častá nebo opakující se bolest kostí, zlomeniny, anamnéza mnohočetného myelomu nebo jeho podezření, parenterální výživa, medikace, včetně chronických glukokortikoidů, cisplatiny nebo pamidronátu, a pokračující léčba diabetiků ketoacidóza

Mírná hypofosfatémie není klinicky zjevná. Těžká hypofosfatémie se může projevit:

• změna duševního stavu;
• neurologická nestabilita, včetně záchvatů, a fokální neurologické příznaky, jako je necitlivost nebo reflexivní slabost;
• srdeční chorobapočítaje v to srdeční selhání;
• svalová bolest a slabost.

Příčiny a rizikové faktory

Hypofosfatemie je nejčastěji způsobena jednou ze tří příčin:

1. nedostatečný příjem fosfátu;
2. zvýšené vylučování fosfátu;
3. přenos fosfátu z extracelulárního do intracelulárního prostoru.

Epidemiologie

Hypofosfatemie je obvykle asymptomatická a vyskytuje se u 5% pacientů. Mnohem častější je to u alkoholika závislosti (alkoholismus), diabetická ketoacidóza nebo sepse s frekvencí až 80%. Výskyt hypofosfatemie do značné míry závisí na její etiologii a závažnosti.

Patofyziologie

Jak již bylo uvedeno dříve, nejčastější příčinou hypofosfatemie je nedostatečný příjem. fosfát, zvýšené vylučování fosfátů a přechod z extracelulárního fosfátu na intracelulární prostor.

Hypofosfatémie, sekundární k nedostatečnému příjmu fosfátu, se vyskytuje v podmínkách dlouhodobé absence fosfátu v potravinách, malabsorpce střeva a vázání střeva exogenními činidly. Téměř všechny druhy diet obsahují dostatek fosfátů k udržení normální funkce těla. Kromě toho může renální adaptace obvykle kompenzovat krátkodobé deficity. Střevní malabsorpce může být způsobena řadou příčin. Je pozoruhodné, že chronické průjem zvyšuje ztrátu fosfátu ve střevě. O některých léčivech je známo, že se vážou na fosfát, čímž se snižuje dostupný volný iont, který se absorbuje tenkým střevem do krevního oběhu. O antacidách hliníku a hořčíku je známo, že jsou spojeny s čistou ztrátou fosfátu z těla vazbou na požité i vyloučené fosfáty.

Ke zvýšenému vylučování fosfátu dochází hlavně v ledvinném systému. Proximální renální tubul normálně reabsorbuje až 70% filtrovaného fosfátu, zatímco distální tubulus reabsorbuje až 15% filtrovaného fosfátu. Resorpce je regulována koncentrací fosfátu v séru se střední deplecí fosfátů, což přímo spouští zvýšenou reabsorpci fosfát prostřednictvím kotransportérů fosfátu sodného proximálních tubulů a zvyšuje expresi a tvorbu nového fosforečnanu sodného spolu transportéry. Naopak parathormon zvyšuje vylučování fosfátů inhibicí aktivity kotransportérů fosfátu sodného. Navíc fibroblastový růstový faktor 23, fibroblastový růstový faktor 7, extracelulární fosfoglykoprotein matrix a sekretovaný protein související s Frizzled-4 (FZ-4) snižují reabsorpci fosfátu kotransportéry fosforečnan sodný.

Primární nebo sekundární hyperparatyreóza jsou nejpravděpodobnějšími příčinami, kdy primární hyperparatyreóza vzniká z hyperkalcémie, a sekundární je způsobeno kterýmkoli z důvodů vedoucích k nedostatku Vitamín D. Syndromy primárního selhání ledvin s fosfátem existují také s úplným selháním ledvin bez souběžného systémového selhání. Patří sem široká škála genetických malformací, které vedou k nesprávné funkci kotransportérů fosforečnanu sodného. Jedním z největších příkladů je hypofosfatemie spojená s X křivice, ve kterém mutace v genu PHEX vede ke zvýšeným hladinám růstového faktoru fibroblastů 23 a přímo snižuje resorpci fosfátu v proximálních renálních sběrných tubulech. Mutace v genu kotransportéru fosforečnanu sodného SLC34A3 způsobit selhání kotransportéru fosforečnanu sodného typu 2c. Gen SLC34A1 zodpovědný za kódování kotransportéru fosforečnanu sodného typu 2a a je spojen s mutacemi. Regulační faktor výměníku sodíku a vodíku 1 je zodpovědný za vytvoření gradientu sodíku, který zajišťuje většinu reabsorpce iontů. Mutace zde vedou ke ztrátám panionů. Fanconiho syndrom je další klasickou příčinou selhání ledvin. Jedná se o generalizovanou dysfunkci proximálního tubulu, která vede k toku moči, nejčastěji kvůli podmínkám, jako je mnohočetný myelomkdyž lehké řetězce imunoglobulinů způsobují poškození ledvinových tubulů, a Wilsonova-Konovalovova nemoc s akumulací mědi u dětí. Cokoli, co zvyšuje produkci moči, také zvýší ztrátu fosfátů, včetně glukosurie, alkoholu, lithia a diuretika, jako je acetazolamid a thiazidy, rychlé zvýšení objemu tekutiny po perorálním nebo intravenózním podání kapaliny.

Intracelulární pohyb zásob fosfátů může nastat v různých klinických scénářích. Refeeding syndrom (syndrom dokrmování) nastává, když podvyživený pacient má najednou sacharidy, bílkoviny a lipidy. Inzulín a glukóza podporovat pronikání fosfátu do buňky. Čisté zásoby fosfátu, potřebné pro základní metabolismus, jako je glykolýza, jsou vyčerpány. Tělo začíná zpracovávat nová jídla a vyrábět ATP pro energii. Buňky absorbují veškerý dostupný volný fosfát, což má za následek hlubokou hypofosfatémii. Hungry Bone Syndrome nastává po korekci hyperparatyreózy, kdy kosti s osteopenie začnou reabsorbovat a akumulovat fosfáty a vápník. To vede ke zvýšení potřeby kostí pro tyto ionty a hypofosfatemii. Akutní respirační alkalóza způsobuje hypofosfatémii změnou buněčného pH. Zvýšené pH stimuluje fosfhofruktokinázu, čímž stimuluje glykolýzu k produkci ATP, čímž spotřebovává fosfát z buněčného prostoru. Fosfát v séru se pohybuje intracelulárně, aby tuto potřebu splnil. Typicky je silná hyperventilace následovaná změnami PCO2 na méně než 20 mm Hg. Umění. může snížit koncentraci fosfátů pod 0,32 mmol / l Předpokládá se, že je nejčastější příčinou těžké hypofosfatémie u hospitalizovaných pacientů.

Diagnostika

Hypofosfatémie je diagnostikována jednoduchým měřením séra. Etiologie je obvykle zřejmá z historie. Pokud to však není známo, je nutné stanovit vylučování fosfátu ledvinami. Vylučování renálního fosfátu lze měřit buď 24hodinovým sběrem moči, nebo výpočtem frakčního vylučování filtrovaného fosfátu (FEPO4) z náhodného vzorku moči. EPO4 se vypočítá následovně, kde U jsou hodnoty moči a P jsou hladiny plazmatického fosfátu (PO4) a kreatininu (Cr):

• FEPO4 = (UPO4 x PCr x 100) / (PPO4 x UCr)

24hodinová exkrece fosfátu močí méně než 100 mg nebo FEPO4 méně než 5% indikuje pokles vylučování fosfátů, což naznačuje, že hypofosfatémie je důsledkem přerozdělení v těle nebo snížení střevní vstřebávání. Vylučování fosfátu močí za 24 hodin více než 100 mg nebo FEPO4 více než 5% naznačuje renální vylučování fosfátu. Hypofosfatémie v tomto scénáři je pravděpodobně způsobena hyperparatyreózou nebo nedostatkem vitaminu D.

Léčba

Měli byste přestat užívat léky, které snižují hladinu fosfátů.

U mírné hypofosfatémie, která nezpůsobuje příznaky, se doporučuje pít nízkotučné mléko nebo odtučněné mléko s vysokým obsahem fosfátů. Můžete také užívat fosfát orálně, ale tato léčba obvykle způsobuje průjem.

Při velmi těžké hypofosfatémii, nebo pokud pacient nemůže užívat fosfáty ústy, jsou podávány do žíly (intravenózně).

Předpověď

Prognóza léčitelné a obvykle přechodné příčiny hypofosfatémie je vynikající. Přestaňte užívat antacida v případě zneužití antacid, požití normálního jídla u pacientů s poruchy příjmu potravy nebo parathyroidektomie u pacientů s hyperparatyreózou jsou příklady léčitelné hypofosfatémie. U pacientů s akutní selhání jater hypofosfatémie je také spojena s dobrou prognózou, protože může indikovat využití fosforu buňkami během regenerace hepatocytů.

Prognóza syndromů vyčerpání fosfátů také do značné míry závisí na základní příčině. S hyperparatyreózou léčí parathyroidektomie. Při nedostatku vitaminu D (kombinace špatné absorpce a selhání ledvin) je náhrada vitaminu D léčebným prostředkem. Na druhé straně, hypofosfatemická rachita spojená s X a rachitida odolná vůči vitamínům jsou léčitelné pouze částečně existujícími léky a vedou k celoživotním deformacím skeletu.

Komplikace

Důsledky hypofosfatémie jsou rozsáhlé a postihují téměř všechny systémy. Příznaky tohoto nedostatku se objevují pod 0,32 mmol / l. Komplikace jsou primárně spojeny s intracelulární deplecí; v kostních strukturách však lze pozorovat chronické účinky. Prodloužená hypofosfatémie vede k osteopenie, osteoporóza, křivice nebo osteomalácia v důsledku snížené mineralizace kostí. Centrální nervový systém se může projevovat jako metabolická encefalopatie vyplývající z vyčerpání ATP a může zahrnovat změněný duševní stav, podrážděnost, parestézie, necitlivost, záchvaty nebo komu. Funkce srdce je ovlivněna vyčerpáním ATP. Kromě možného systolického srdečního selhání se myocyty stávají méně stabilními a jsou možné arytmie. Snížená funkce bránice ovlivňuje funkci plic s následnou hypoventilací. Bylo prokázáno, že pacienti závislí na mechanické ventilaci mají delší pobyt v nemocnici a horší prognózu za přítomnosti hypofosfatémie. Dysfunkce gastrointestinálního traktu nastává v důsledku nedostatku ATP, dysfagie nebo střevní obstrukce.

Může dojít k celkové svalové slabosti. Může dojít k rabdomyolýze, což vede k poškození ledvin a zvýšeným hladinám kreatininfosfokinázy; toto je však obvykle pozorováno pouze u akutní nebo chronické hypofosfatémie, například u lidí s akutním onemocněním s poruchou užívání alkoholu. Tento stav zřídka ovlivňuje hematologický systém, ale vyčerpání ATP může vést ke zvýšené rigiditě erytrocyty, predispozice k hemolýze, pokles fagocytózy a chemotaxe granulocytů leukocyty a trombocytopenie.