Lyells syndrom: årsager, symptomer. behandling, diagnose, prognose

Hvad Lyells syndrom?

Lyells syndrom (toksisk epidermal nekrolyse (TEN), epidermonekrolyse) er en akut alvorlig bullous hudsygdomkendetegnet ved omfattende områder med nekrose (nekrose) i huden, ledsaget af en systemisk toksisk tilstand.

Syndromet kan forekomme i alle aldersgrupper. Mest Hos børn udvikler TEN sig i form af blærer med erytematøse pletter og plaketter, der inden for få timer bliver til omfattende områder af hudnekrose med udtalt epidermolyse. Få hos børn begynder læsionerne med eksponering af mundslimhinden efterfulgt af store områder hudnekrose, men med mellemliggende områder af normal hud (mere detaljeret kan disse tegn ses på billedet under).

Sygdommen ledsages også af alvorligt udslæt, ømhed i huden, erytem, ​​utilpashed og feber. Udslæt dræner hurtigt over store områder af huden og danner store, slap blærer. Udbredt involvering af slimhinder er mulig. På grund af det store område af eroderet hud går en stor mængde kropsvæske tabt med efterfølgende forstyrrelser i vand-elektrolytmetabolisme.

En række lægemidler er blevet angivet som årsagsmidler, herunder pyrazoloner, hydantoinderivater, sulfonamider og barbiturater. Andre faktorer nævnt som etiologiske faktorer ved Lyells syndrom er mikroorganismer, mad og andre elementer, der har en antigen virkning.

Den årlige forekomst af TEN er 1 ud af 1.000.000.

Årsager Lyells syndrom

Den ledende rolle i udviklingen af ​​syndromet er tildelt lægemidler, blandt hvilke det første sted er optaget af sulfa -lægemidler, derefter antibiotika (40%) - penicilliner, tetracykliner, erythromycin og osv.; antikonvulsiva (11%) - phentoin, carbamazepin, phenobarbital osv.; antiinflammatoriske lægemidler (5-10%)-butadion, amidopyrin, salicylater, analgetika; medicin mod tuberkulose - isoniazid. Forekomsten af ​​Lyells syndrom er imidlertid også mulig som følge af andre grupper af lægemidler - vitaminer, pyrogenal, røntgenkontrastmidler, stivkrampe toxoid osv.

Tidspunktet for udviklingen af ​​TEN fra det tidspunkt, hvor stoffet startede, der forårsagede det, varierer som regel fra flere timer (endda 1 time) til 6-7 dage og nogle gange endda senere. Af stor betydning er en arvelig disposition for allergi på grund af en genetisk defekt i afgiftningssystemet af lægemidler metabolitter, som et resultat af hvilke lægemiddelmetabolitter kan binde epidermalt protein og udløse et immunrespons, der fører til immunoallergisk reaktioner. I dette tilfælde antages udviklingen af ​​en transplantat-versus-vært-reaktion. Fandt også en hyppig forbindelse af Lyells syndrom med antigener HLA-A2, A29, B12, Dr7. Patienter har en historie med forskellige allergiske reaktioner over for medicin.

Det antages, at grundlaget for patogenesen af ​​TEN der er en hypererg reaktion, såsom fænomenet Schwarzman-Sanarelli, der fører til voldsomme proteolytiske processer i hud og slimhinder, ledsaget af et syndrom af endogen forgiftning. Sidstnævnte manifesteres af en krænkelse af proteinmetabolisme, diskoordination af proteolyse og akkumulering i flydende medier. kroppen af ​​mellemmolekylær uræmiske og andre proteiner på baggrund af et fald i funktionen af ​​naturlige afgiftende systemer organisme. Hertil kommer krænkelser af vand-saltbalancen. En stigning i denne status er dødelig og kræver derfor akut terapi. Død forekommer i 25–75% af tilfældene af Lyells syndrom.

Lyells syndrom symptomer

For det meste er børn og voksne i unge og midaldrende syge. Sygdommen udvikler sig normalt akut og bringer hurtigt patienten (inden for få timer eller 1-3 dage) i en alvorlig og ekstremt alvorlig tilstand.

Kropstemperatur stiger pludselig til 39-40 ° С, på huden torso, ekstremiteter, ansigt der er et rigeligt spredt udslæt i form af en dyb rød farve af ødematøse pletter, som, "spredes", danner sammenfaldende læsioner.

Efter et par timer (op til 48 timer) på betændt hud flere bobler i forskellige størrelser (op til håndfladens størrelse) dannes med et tyndt, flabet, let sprængt dæksel, der afslører omfattende smertefulde, let blødende erosioner.

Snart ser al hud skoldet ud (ligner en forbrænding af 2. grad). Hun er diffust hyperæmisk, smertefuld; epidermis bevæger sig let ved berøring, symptomer opstår "gennemvædet vasketøj» (epidermis under fingeren skifter, glider og krymper), symptomer "handsker», «sokker» (epidermis eksfolierer, bevarer formen på fingre, fødder).

På slimhinderne i mundhulen, læberne er der omfattende flere erosive områder, smertefulde, blødning let, på læberne er de dækket af hæmoragiske skorper og revner, hvilket gør det svært at tage mad. Processen kan involvere slimhinderne i svælget, strubehovedet, luftrøret, bronkierne, fordøjelseskanalen, urinrøret, blæren. Slimhinden i kønsorganerne påvirkes ofte såvel som øjnene med udviklingen af ​​erosiv blepharoconjunctivitis, iridocyclitis.

Histologisk er processen på hud og slimhinder kendetegnet ved nekrose af epidermis med dannelse af subepidermale og intraepidermale blærer og et fuldstændigt tab af strukturen af ​​alle lag af epidermis. Blærens indhold er sterilt. Dermis er ødematøs, infiltrationen omkring kar og kirtler er lille og består af lymfocytter med en blanding af neutrofiler og plasmaceller. Kapillærepitelet er hævet.

Patientens generelle tilstand forværres hurtigt til en grad af ekstrem sværhedsgrad, manifesteret af høj feber, hovedpine, udmattelse, døsighed, symptomer på dehydrering:

• ulidelig tørst;
• nedsat sekretion af kirtlerne i fordøjelseskanalen;
• fortykkelse af blodet, hvilket fører til kredsløbssygdomme og nyrefunktion.

Klinisk symptomer på forgiftning i form af hårtab, negleplader. Forekomsten af ​​multisystemskader (lever, lunger af typen lungebetændelse, noteret i 30% af tilfældene, nyrer op til akut tubulær nekrose) er mulig.

Patientens alvorlige tilstand udover alvorlig dehydrering (dehydrering) og forstyrrelser i vand-elektrolytbalancen manifesterer sig hovedsageligt endogent forgiftningssyndrom, som er forårsaget af nedsat proteinmetabolisme og diskoordination af proteolyse.

I denne henseende forekommer akkumulering af mellemmolekylære oligopeptider (SM) i kropsvæskerne, hvilket er 2-4 gange højere end normen. De består af de såkaldte uremiske fraktioner af proteiner med en molekylvægt på 500–5000 D samt med en endnu højere molekylvægt - 10 000–30 000 D. I blodet er der en kraftig stigning i leukocytindekset af forgiftning (LII). Disse indikatorer afspejler tilsammen alvorligheden af ​​endogen forgiftning, og de kan bruges til at overvåge terapiens effektivitet.

Diagnostik

I laboratorieundersøgelser blev leukocytose noteret med et fald i det relative antal lymfocytter (cytotoksisk virkning på T-lymfocytter), venstre skift af formlen med udseende af toksiske former neutrofiler; accelereret ESR; fravær af eosinofiler; LII øges kraftigt; en ændring i fibrinolytisk aktivitet af plasma udtrykkes på grund af den kraftfulde aktivering af proteolytikum systemer (højt indhold af plasmin, plasminogenaktivatorer og et fald i indholdet af hæmmere plasminogen); proteinogrammet er kendetegnet ved et fald i den samlede mængde protein, hovedsageligt på grund af albumin, mens indholdet af globuliner øges; ophobning af SM udtrykkes skarpt; den biokemiske analyse bemærkede akkumulering af bilirubin, urinstof, nitrogen, en stigning i alaninaminotransferaseaktivitet.

I urintest noteres mikroalbuminuri, proteinuri og hæmaturi.

Forløbet af processen uden behandling skrider støt frem, udviklingen af ​​lungeødem, akut tubulær renal nekrose, pyelonephritis, lungebetændelse, septikæmi på grund af sekundær infektion, septisk chok med dødelig resultatet. Oftere udvikler komplikationer sig efter 2-3 ugers sygdom. Under moderne forhold, når korrektion af vand- og elektrolytbalance, proteinmetabolisme, kortikosteroid og antibiotikabehandling er dødeligheden 20-30%.

Faren for død stiger kraftigt med sen diagnose, irrationel terapi og også med nekrolyse af 70% af huden.

Diagnosen Lyells syndrom er baseret på historie, klinisk præsentation og laboratoriefund.

For at fastslå, hvilken rolle et bestemt lægemiddel spiller i udviklingen af ​​processen, kan der anvendes immunologiske tests, og især eksplosionsomdannelsesreaktionen, hvilket indikerer en stigning i den mitotiske aktivitet af patientens sensibiliserede lymfocytter med dannelse af blastformer (lymfoblaster) i nærvær af et allergen (mistanke om lægemiddel).

Differential diagnose udført med en bulløs form af ekssudativ erythema multiforme, pemphigus og andre former for toxidermi.

Behandling af Lyells syndrom

Tidlig indlæggelse af patienter på intensivafdelingen er nødvendig for at bekæmpe syndromet af endogen forgiftning og lidelser i homeostase, for at opretholde vand, elektrolyt, proteinbalance og vital aktivitet organer. Komplekset af behandling omfatter:

• Ekstrakorporeal hæmosorption: effektive og patogenetisk funderede midler til tidlig kompleks terapi, hvilket er bedst at udføre i de første 2 dage af sygdommen (udførelse af 2-3 sessioner med hæmosorption afbryder derefter udviklingen behandle). På den 3-5 dag er endotoksikose meget mere udtalt, og det vil tage 5-6 sessioner med hæmosorption med et kort intersorptionsinterval.
• Plasmaferese, hvis virkningsmekanisme, sammen med afgiftning (fjernelse af endogene toksiner, allergener, immunkomplekser, sensibiliserede lymfocytter) normalisering af immunstatus syg. Brug 2-3 sessioner, som gør det muligt (i kombination med andre midler) at stoppe processen.
• Vedligeholdelse af vand, elektrolyt og proteinbalance på grund af introduktionen af ​​intravenøst ​​drop op til 2 liter (nogle gange 3-3,5 liter), i gennemsnit 60-80 ml / kg pr. dag, væsker: baseret på dextran (polyglucin, reopolyglucin, reogluman, rondex, rheomacrodex, polyfer); polyvinylpyrrolidon (hæmodesis, neohemodesis, gluconeodesis, enterodesis); saltopløsninger (isotonisk NaCl-opløsning, Ringer-Locke-opløsning med 5% glucose osv.); plasma (native eller friskfrosset), albumin osv.
• Proteolysehæmmere (kontrikal osv.) - 10.000 enheder (op til 200.000 enheder) om dagen.
• Kortikosteroider parenteralt med en hastighed på 2-3 mg / kg legemsvægt i gennemsnit 120-150 mg med hensyn til prednisolon, men i i tilfælde af utilstrækkelig levering af det terapeutiske kompleks kan dosis af hormoner øges til 300 mg og mere. Den høje dosis opretholdes, indtil processen stabiliseres, og det endogene forgiftningssyndrom fjernes (7-10 dage), derefter reduceres dosis intensivt og overfører patienten til tabletformer.
• Hepato- og nefroprotektorer (cocarboxylase, essentiel, riboxin, adenosintrifosforsyre (ATP), vitamin C, B -vitaminer, E).
• Antibiotika, fortrinsvis cephalosporiner, bedre end 3. generation: især claforan (syn. cefotaxime), kefzol (syn cefazolin), seporin (synonym - cephaloridin) eller aminoglycosider (gentamicin, kanamycin, amikacin osv.) - inden for 7-14 dage. Udeluk brugen af ​​penicillin, ampicillin.
• Sporelementer: CaCl2, panangin til hypokalæmi, kaliumchlorid, lasix (til hyperkalæmi).
• Heparin (100.000 IE pr. 1 kg / dag), hjertemedicin, anabolske hormoner.
• Kardiovaskulær overvågning. Pleje er ekstremt vigtig: et varmt rum med bakteriedræbende lamper, en opvarmningsramme er ønskelig, som for en forbrændingspatient; drikke rigeligt med væske (hyben), flydende mad, sterilt linned og forbindinger.
• Hyperbar iltning (5-7 procedurer) fremskynder helingen af ​​erosion.
• Udadtil: aerosoler med kortikosteroider og epitelisering, bakteriedræbende midler (oxycort, oxycyclosol osv.), vandige opløsninger af anilinfarvestoffer methylenblåt, gentianviolet; salver 5-10% dermatol, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V til erosive og ulcerative områder osv.
• På slimhinderne i mundhulen ordinere skylning med infusioner af medicinske urter (kamille, salvie osv.), smøring med æggehvide for at fremskynde epitelialiseringen af ​​erosion.

Lyells syndrom er en alvorlig sygdom med en høj dødelighed, hvor systemisk behandling er ekstremt vigtig samt omhyggelig hudterapi.

Prognose for Lyells syndrom

Prognosen afhænger stort set af graden af ​​skade, tilstedeværelsen af ​​infektiøse komplikationer, rettidigheden og omfanget af den lægehjælp, der ydes. Den gennemsnitlige dødelighed er 25-30%, i alvorlige tilfælde kan disse tal nå op på 65-70%.