Septisk chok: hvad er det, årsager, symptomer, behandling, prognose

Hvad er septisk shock?

Septisk chok, den alvorligste komplikation sepsisfører til høj dødelighed. Som reaktion på det stimulerende middel aktiveres immunsystemets proinflammatoriske og antiinflammatoriske forbindelser sammen med aktivering af monocytter, makrofager og neutrofiler, som interagerer med endotelet gennem patogengenkendelsesreceptorer, producerer cytokiner, proteaser, kininer, reaktive iltarter og Nitrogenoxid.

Som hovedstedet for denne reaktion lider endotelet ikke kun af mikrovaskulær skade, men også aktiverer koagulation og komplementerer kaskader, der yderligere forværrer vaskulær skade, hvilket fører til lækage kapillærer. Denne kaskade af hændelser er ansvarlig for de kliniske tegn og symptomer på sepsis og udviklingen fra sepsis til septisk shock.

Evnen til at afbalancere proinflammatoriske reaktioner på at dræbe invaderende mikroorganismer med antiinflammatoriske signaler, etableret for at kontrollere den generelle inflammatoriske kaskade, bestemmer i sidste ende graden af ​​morbiditet og / eller dødelighed, hvorfra patienten lider. Rimelig og tidlig introduktion af antimikrobielle lægemidler, brug af komplekse behandlingsmetoder til sepsis og tidlig målrettet behandling havde en signifikant og positiv effekt på sepsisrelateret dødelighed.

Tegn og symptomer

- Tidlige tegn og symptomer.

Sepsis er defineret som et systemisk inflammatorisk responssyndrom plus en infektiøs kilde. Tidligere, med manifestation af sepsis hos patienter, blev der således observeret følgende ændringer i vitale tegn:

• Feber, temperatur over 38 ° C eller hypotermi, temperatur under 36 ° C.
• Takykardi med en puls på mere end 90 slag i minuttet hos voksne patienter eller mindre end to standardafvigelser for børns alder.
• Tachypnea med en respirationsfrekvens på mere end 20 vejrtrækninger i minuttet hos voksne patienter eller mere end to standardafvigelser for alder hos børn.

- Tegn og symptomer på alvorlig sepsis.

Alvorlig sepsis defineres som sepsis og målorgandysfunktion. På dette stadium kan tegn og symptomer omfatte:

• ændringer i mental tilstand;
• oliguri eller anuri;
• hypoxi;
• cyanose;
• ileus.

Patienter, der udvikler sig til septisk shock, vil opleve tegn og symptomer på alvorlig sepsis med hypotension. Det skal bemærkes, at på det tidlige "kompenserede" stadium chok blodtryk kan vedvare, og andre tegn på distributivt chok kan også være til stede, f.eks varme ekstremiteter, øjeblikkelig kapillærfyldning (mindre end et sekund) og begrænsende impulser, også kendt som varme chok. Denne fase af chok, hvis den behandles aggressivt med væske -genoplivning og vasoaktiv støtte, kan vendes. Med overgangen fra septisk shock til et ukompenseret stadium, hypotension, og patienter kan opleve kolde ekstremiteter, forsinket kapillærfyldning (mere end tre sekunder) og trådlignende impulser, også kendt som koldschok. Derefter kan chokket med fortsat vævshypoperfusion være irreversibelt og hurtigt udvikle sig til syndromet med multiple organsvigt og død.

Årsager og risikofaktorer

Gram-negative bakterielle infektioner er langt bedre end andre ætiologier som den mest almindelige årsag til sepsis med en forekomst på 62%, efterfulgt af grampositive infektioner med en forekomst på 47%. Stigningen i prævalensen af ​​sidstnævnte kan være forbundet med mere invasive procedurer og en stigning i forekomsten af ​​nosokomielle infektioner. De dominerende mikroorganismer udskilt fra patienter omfatter Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) og Escherichia coli (16%). De dominerende infektionsfokus omfatter luftvejene (42%), blodbanen (21%) og det genitourinære system (10%).

Virkningen af ​​bakteriestamme og infektionssted på dødelighed er blevet illustreret i en stor metaanalyse. I denne undersøgelse var gramnegative infektioner forbundet med højere dødelighed. Dog gram-positiv bakteriæmi med Acinetobacter eller lungebetændelse med Staphylococcus bære 40% dødelighed og lungebetændelse forårsaget af Pseudomonas - den højeste dødelighed - 70%.

Sepsis syndromer forårsaget af stammer af multiresistente bakterier (methicillinresistent aureus stafylokokker [MRSA], resistente over for vancomycinresistente enterokokker [FEV]), vokser, og nu når deres frekvens 25%; vira og parasitter forårsager meget færre tilfælde og opdages i 2-4% af tilfældene.

Risikofaktorer, der disponerer for sepsis, omfatter:

• diabetes;
• onkologi;
• kronisk nyresygdom og lever;
• brug kortikosteroider;
• immunosuppressiv tilstand;
• forbrændinger;
• omfattende kirurgisk indgreb;
• trauma;
• tilstedeværelsen af ​​indbyggede katetre;
• langvarig hospitalsindlæggelse
• hæmodialyse;
• ældre alder.

Epidemiologi

Der er ingen pålidelige data for Rusland. Omfattende epidemiologiske undersøgelser er ikke blevet udført.

Baseret på epidemiologiske undersøgelser afsluttet i 2003. i Europa (EPISEPSIS) og Australien (ANZICS) har eksperter konkluderet, at forekomsten af ​​sepsis, i hvert fald i industrialiserede lande, er 50-100 tilfælde pr. 100.000 indbyggere.

Sepsis og septisk chok forekommer i alle aldre. Der er imidlertid en stærk sammenhæng mellem alderdom og forekomsten af ​​septisk shock, hvor antallet af tilfælde stiger dramatisk hos patienter over 50 år. I øjeblikket forekommer de fleste episoder af sepsis hos patienter over 60 år. Høj alder er en risikofaktor for nosokomiel infektion i blodbanen i udviklingen af ​​alvorlige former for sepsis.

Generelt er ældre patienter i forhold til yngre patienter mere modtagelige for sepsis, har mindre fysiologiske reserver at tolerere slagforårsaget af en infektion og er mere tilbøjelige til at have en underliggende medicinsk tilstand alle disse faktorer påvirker overlevelse negativt. Derudover er ældre patienter mere tilbøjelige til at have atypiske eller uspecifikke manifestationer af sepsis.

Epidemiologiske data har vist, at aldersjusteret sygelighed og dødelighed konsekvent er højere hos mænd; procentdelen af ​​syge mænd spænder fra 52% til 66%. Det er imidlertid uklart, om denne forskel kan være relateret til en højere forekomst af komorbiditeter eller mere høj forekomst af lungeinfektioner hos mænd eller kvinder er iboende beskyttet mod inflammatoriske læsioner, der opstår når sepsis.

Med hensyn til etnicitet fandt en stor epidemiologisk undersøgelse, at risikoen for sepsis i den ikke-hvide befolkning er næsten dobbelt så stor som den hvide, med den største risiko for at være i sorte Mænd. Mulige årsager til denne forskel omfatter problemer i forbindelse med begrænset adgang til sundhedspleje og en stigning i forekomsten af ​​underliggende sygdomme.

En anden stor epidemiologisk undersøgelse knyttet en stigning i forekomsten blandt sorte befolkning med et øget infektionsniveau, der kræver hospitalsindlæggelse og øget organudvikling dysfunktion. I denne undersøgelse havde sorte patienter med septisk chok en højere forekomst af primær diabetes og Nyresvigthvilket kan forklare de højere infektionshastigheder. Udviklingen af ​​akut organdysfunktion var imidlertid ikke afhængig af samtidige sygdomme.

Diagnostik

Ifølge de nuværende retningslinjer kræver diagnosen sepsis "tilstedeværelsen af ​​(sandsynlig eller dokumenteret) infektion sammen med systemiske manifestationer af infektion". Disse manifestationer kan omfatte:

• Tachypnea (hurtig vejrtrækning), som defineres som mere end 20 vejrtrækninger i minuttet, eller i analysen af ​​blodgasser - PaCO2 mindre end 32 mm Hg. Art., Som angiver hyperventilation.
• Antallet af hvide blodlegemer (leukocytter) er enten signifikant lavt (<4000 celler / mm3) eller forhøjet (> 12000 celler / mm3).
• Takykardi (hurtig hjerterytme), som ved sepsis defineres som en frekvens på mere end 90 slag i minuttet.
• Ændring i kropstemperatur: feber> 38,0 ° C (100,4 ° F) eller hypotermi <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumenteret tegn på infektion kan omfatte positiv blodkultur, tegn lungebetændelse på et røntgenbillede af brystet eller andre radiologiske eller laboratorietegn på infektion. Ved septisk shock er der tegn på målorgandysfunktion, herunder Nyresvigt, leverdysfunktion, ændringer i mental status eller forhøjede serumlaktatniveauer.

Septisk chok diagnosticeres, når lavt blodtryk (BP) ikke reagerer på behandlingen. Det betyder, at intravenøs væske alene ikke er nok til at opretholde patientens blodtryk. Septisk chok diagnosticeres, når systolisk blodtryk er under 90 mm Hg. Art., Gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) mindre end 70 mm Hg. Kunst. eller et fald i systolisk blodtryk med 40 mm Hg. Art. Eller mere uden andre årsager til lavt blodtryk.

Behandling

Behandling af septisk chok startes straks med antibiotika. Uden at vente på testresultaterne for at bekræfte diagnosen, da en forsinkelse i antibiotikabehandling reducerer chancerne for overlevelse betydeligt. Behandlingen udføres på et hospital.

Patienter med septisk chok eller alvorlig tilstand indlægges straks på intensivafdelingen.

- Antibiotika.

Valget af de første antibiotika tager højde for de bakterier, der sandsynligvis vil være til stede i kroppen, afhængigt af infektionsstedet. To eller tre antibiotika gives ofte på samme tid for at øge chancerne for at eliminere bakterierne, især hvis kilden er ukendt. Efter at have modtaget testresultaterne kan du erstatte et antibiotikum med et andet, der er mere effektivt mod de specifikke bakterier, der forårsagede infektionen.

- Intravenøs væskeindgivelse.

Patienter med septisk chok modtager store mængder væske i en vene (intravenøst) for at øge væskemængden i blodbanen og dermed øge blodtrykket. For små mængder af løsninger er ikke effektive, men overdrevne mængder kan forårsage alvorlig overbelastning i lungerne.

- Ilt.

Oxygen leveres via en maske eller næserør eller gennem et indsat åndedrætsrør (endotrachealt). Hvis det er nødvendigt, bruges en ventilator (en enhed, der hjælper luft ind og ud af lungerne) for at lette vejrtrækningen.

- Fjernelse af infektionskilden.

Hvis bylder er til stede, tømmes de. Katetre, sonder eller andet medicinsk udstyr, der kan have været infektionskilden, fjernes eller udskiftes. Kirurgi kan være nødvendig for at fjerne inficeret eller dødt væv.

- Andre former for behandling.

Hvis intravenøse væsker ikke øger blodtrykket, kan lægemidler som vasopressin eller noradrenalin (som indsnævrer blodkar) for at øge blodtrykket og øge blodgennemstrømningen til hjernen, hjertet og andre kroppe. Men fordi disse lægemidler kan indsnævre blodkarrene i organerne, reducerer de nogle gange blodgennemstrømningen gennem organerne.

Nogle gange har mennesker med septisk shock et højt blodsukker (glukose). Fordi højt blodsukker forringer immunsystemets reaktion på infektion, gives patienter intravenøst insulin for at sænke niveauet blodsukker.

Patienter, hvis blodtryk forbliver lavt på trods af at de modtager et tilstrækkeligt volumen af ​​opløsninger, lægemidler til at øge blodtrykket og behandle infektionskilden, ordineres kortikosteroider (såsom hydrokortison) intravenøst.

Vejrudsigt

Septisk chok er en alvorlig sygdom, og trods alle fremskridt inden for medicin er dødeligheden deraf stadig høj og kan overstige 40%. Dødeligheden afhænger af mange faktorer, herunder typen af ​​organisme, følsomhed over for antibiotika, antallet af berørte organer og patientens alder. Jo flere faktorer, der svarer til det systemiske inflammatoriske responssyndrom, jo ​​højere er dødeligheden. Beviser tyder på det takypnø og ændringer i mental status er fremragende forudsigere for dårligt resultat. Endelig er langvarig brug af inotroper til at opretholde blodtryk også forbundet med dårlige resultater. Selv dem, der overlever, står tilbage med betydelige funktionelle og kognitive handicap.

Komplikationer

Målorgansvigt er en vigtig dødelighedsfaktor ved sepsis og septisk chok. Komplikationer med den største negative indvirkning på overlevelse er Acute Respiratory Distress syndrom (ARDS), DIC syndrom og akut nyreskade (AKI; tidligere kaldet akut nyresvigt [Overspændingsafleder]).