Gigt: hvad er det, årsager, symptomer, behandling, prognose

Hvad er gigt?

Gigt Er en akut eller kronisk ledbetændelse, der ofte ledsages af smerter og strukturelle skader. Gigt er ikke synonymt med artralgi, som refererer til smerter lokaliseret til en led uanset smertens oprindelse (som måske eller måske ikke er relateret til ledbetændelse). Gigt påvirkede både neandertalere og gamle egyptere, men det var først i 1886, at Dr.John C. Spencer opfandt udtrykket "slidgigt". Mere end 100 forskellige typer arthritis er blevet beskrevet, hvoraf den mest almindelige er slidgigt eller degenerativ arthritis, som er ikke-inflammatorisk arthritis. Inflammatorisk gigt kan forekomme under flere tilstande, og betændelse kan skyldes autoimmune processer (rheumatoid arthritis, psoriasisartritis, ankyloserende spondylitis osv.), betændelse forårsaget af aflejring af krystaller (gigt, pseudogout, underliggende calciumphosphatsygdom) eller infektioner (

septisk arthritis, Lyme arthritis). Inflammatorisk gigt kan også ledsage andre autoimmune sygdomme bindevæv som f.eks systemisk lupus erythematosus, Sjogrens syndrom, sklerodermi, myositis, inflammatorisk tarmsygdom, cøliaki, etc.

Tegn og symptomer

Smerter, som kan variere i sværhedsgrad, er et almindeligt symptom på næsten alle former for gigt. Andre symptomer omfatter hævelse, ledstivhed og smerter omkring leddet / leddene. Gigtsygdomme som lupus og leddegigt kan påvirke andre organer i kroppen og forårsage mange symptomer. Symptomer og tegn kan omfatte:

• manglende evne til at bruge en hånd eller gå
• Stivhed, der kan forværres om morgenen eller efter aktivitet
• utilpashed og træthed;
• vægttab;
• dårlig søvn;
• muskelsmerter;
• svært ved at flytte leddet.

Med avanceret gigt opstår der ofte betydelige sekundære ændringer. For eksempel kan symptomer på gigt gøre det svært for en person at bevæge sig rundt og / eller træne, hvilket kan føre til bivirkninger som:

• muskelsvaghed;
• tab af fleksibilitet;
• nedsat aerob kondition.

Disse ændringer kan ud over de underliggende symptomer have en enorm indflydelse på livskvaliteten.

Årsager og risikofaktorer

Ætiologien for gigt afhænger af typen af ​​gigt. De vigtigste faktorer, der bidrager til slidgigt, er alderdom, kvindeligt køn, ledskader og fedme. Flere genetiske faktorer er blevet beskrevet, såsom mutationer i gener, der koder for kollagentype II, IV, V og VI.

Reumatoid arthritis (RA) er derimod en autoimmun systemisk inflammatorisk sygdom. Samspillet mellem flere genetiske faktorer (HLADRB1 og andre) og miljøfaktorer (rygning) fører til aktivering og dysfunktion af immunsystemet, hvilket fører til betændelse i RA.

Ved gigt fører langvarig hyperurikæmi til aflejring af urinsyre i leddene, hvilket derefter fører til deres betændelse. Der er flere genetiske mutationer, der kan forårsage hyperuricæmi, selvom det tegner sig for mindre end 10% af tilfælde af gigt. De fleste patienter med gigt udskilles underudskrevet. de kan ikke slippe af med al den urinsyre, der produceres i dem som følge af endogen eller eksogen purinmetabolisme. Mandligt køn, alderdom, kronisk nyre sygdom, alkoholisme og visse lægemidler såsom diuretika er yderligere risikofaktorer for hyperuricæmi og gigt.

Septisk arthritis er en akut gigt, der sjældent forekommer i den generelle befolkning, men patienter med allerede eksisterende risikofaktorer som immundefekt, avanceret alder, diabetes, proteseled, leddegigt og intravenøst ​​stofmisbrug har større risiko.

Gigt ses ofte hos patienter med andre autoimmune sygdomme og er en af ​​de mest almindelige kliniske manifestationer hos patienter med systemisk lupus erythematosus (SLE). Andre tilstande, der ofte er forbundet med gigt, omfatter inflammatorisk tarmsygdom, psoriasis, cøliaki, Sjogrens syndrom, systemisk sklerose, dermatomyositis, blandet bindevævssygdom (MCTD) osv.

Epidemiologi

Mere end en tredjedel af befolkningen lider af billeddannelsesgigt, og dette antal vil sandsynligvis stige med gennemsnitsalderen for befolkningen. Slidgigt er den mest almindelige gigt. Fra 19% til 30% af voksne over 45 år lider af slidgigt i knæleddet, 27% lider af slidgigt i hånden og 27% af slidgigt i hoften. Det anslås, at 40% af mændene og 47% af kvinderne vil udvikle slidgigt i løbet af deres levetid, hvor forekomsten stiger til 60%, hvis de har et BMI større end 30.

Forekomsten af ​​gigt er mere end 45 tilfælde pr. 100.000 mennesker. Det er bemærkelsesværdigt, at både forekomsten og forekomsten af ​​gigt er mere end fordoblet i løbet af de sidste årtier. Forekomsten af ​​pseudogout i den voksne befolkning spænder fra 4% til 7%, hvor mere end halvdelen af ​​patienterne lider af knæledgigt.

Reumatoid arthritis forekommer hos omkring 1% af kaukasiere, og kvinder lider oftere end mænd (livstidsrisikoen er 3,6% hos kvinder mod 1,7% hos mænd). Sygdommen forekommer normalt i den tidlige voksenalder, med en prævalens på 5% hos kvinder over 65 år.

Septisk gigt er normalt forårsaget af bakteriekultur i et led, der allerede er ramt af gigt gennem hæmatogen spredning, oftest som følge af en hud- eller urinvejsinfektion. Septisk arthritis har en prævalens på 0,01% i den generelle befolkning og 0,7% hos patienter med leddegigt.

Patofysiologi

Slidgigt er kendetegnet ved en degenerativ kaskade af progressivt tab af brusk, der resulterer i knogleskade. Almindelige tegn omfatter subchondrale cyster, osteofytter og fortykkelse af den subchondrale plade. Interleukin-6, monokiner, interferon-induceret protein-10 og kemotaktisk protein fra makrofager inducerer proteolytisk enzymer såsom matrixmetalloproteinaser, serinproteaser og cysteinproteinaser og fører til nedbrydning af leddet collage. Forkalkning af det omgivende ledbrusk reducerer tykkelsen og ødelægger til sidst bruskmatricen. Høj alder er også forbundet med nedsat chondrocytfunktion, hvilket øger modtageligheden for slidgigt.

Symptomerne på leddegigt er normalt mere alvorlige end symptomerne på slidgigt. Rheumatoid arthritis Er en systemisk og kronisk inflammatorisk tilstand forårsaget af en autoimmun reaktion på en miljøudløser. Nedbrydning af brusk og i sidste ende knogle forud for aktivering af endotelceller og hyperplasi af synovialceller. Patologi opstår efter afvigende produktion af inflammatoriske mediatorer (såsom alpha tumornekrose, interleukiner 1, 6 og 8 og andre efter udsættelse for et antigent patogen).

Mononatriumsalte af gigt udfældes i form af nålelignende krystaller. Denne krystallisering er mere sandsynlig i koldere dele af kroppen og i sure miljøer. Destabilisering af disse deponerede intraartikulære urinsyrekrystaller fører til en inflammatorisk reaktion medieret af IL-1, hvilket resulterer i den typiske forværring af urinsyregigt. Denne proces adskiller sig ved pseudogout, når uorganisk pyrophosphat fra chondrocytter kombineres med calcium for at danne calciumpyrophosphatdihydrat. Denne krystal aflejres i de ledrum, der er tilbøjelige til slidgigt. Skaden forårsaget af krystaller i pseudogout omfatter fragmentering af knogler og brusk samt dannelse af osteofytter og subchondrale cyster. Metaboliske lidelser, såsom hæmokromatose, hyperparathyroidisme eller hypomagnesæmi øger sandsynligheden for calciumpyrofosfataflejring.

Septisk arthritis normalt en inflammatorisk reaktion på en monobakteriel infektion. Indtræden af ​​bakterier i ledvæsken forårsager frigivelse af cytokiner, kemokiner og proteaser, som ødelægger brusk og forårsager synovial membranhyperplasi. Toksiner produceret af bakterier spiller en yderligere destruktiv rolle i selve ledrummet. Hos voksne Staphylococcus aureus er det mest almindelige patogen (stammer af streptokokker findes ofte). Infektion med gramnegative bakterier er mere tilbøjelig til at forekomme som følge af traumer, intravenøs medicinbrug, immunsuppression eller hos ældre eller meget unge.

Diagnostik

Historie og fysisk undersøgelse er afgørende for vurdering af gigt og bestemmelse af artrit og for at differentiere symptomer fra ikke-artikulær ætiologi. Den første fase af en lægeundersøgelse af en patient med klager i bevægeapparatet bør være at bestemme og bekræfte, om smerten er artikulær eller ej. Ikke-artikulær smerte kan være sekundær til flere patologier, herunder fibromyalgi, hvor patienter oplever smerter i både led- og ekstraartikulære områder, men samtidig er der ingen smerter i leddene effusion, ødem, varme eller erytem. Tendinitis kan også forårsage periartikulær smerte, afslører fysisk undersøgelse i disse tilfælde normalt ømhed langs seneforløbet uden fokal ømhed eller tab af rækkevidde fælles bevægelse.

Almindelige symptomer på gigt er smerter, hævelse, funktionstab, stivhed, deformitet, svaghed og ustabilitet. De kan også ledsages af træthed, søvnforstyrrelser, følelsesmæssig ustabilitet og symptomer på en underliggende systemisk sygdom. Gigtsmerter forværres normalt med aktivitet og sent på dagen. Inflammatorisk gigt forårsager også smerter om morgenen og i hvile, som i første omgang kan lindres af fysisk aktivitet, men efterfølgende øges ved langvarig brug og fysisk aktivitet. Patienter med fibromyalgi og myofascialt smertesyndrom klager normalt over smerter spredt i hele kroppen. Neuropatisk smerte kan ledsages af paræstesier i nervesystemet. Morgenstivhed, der varer mere end 45 minutter, er normalt forbundet med inflammatorisk gigt, men dette er uspecifikt som patienter med slidgigt eller ikke-artikulære syndromer som f.eks. fibromyalgikan også have forlænget morgenstivhed.

Den fysiske undersøgelse er det vigtigste værktøj til vurdering af gigt og artralgi. Inflammatorisk gigt er forbundet med ømhed, hævelse, effusion, erytem og varme. Disse egenskaber er mere tydelige ved akut inflammatorisk arthritis, men kan være mindre udtalt ved kronisk inflammatorisk arthritis. Slidgigt kan også være forbundet med ømhed, hævelse og effusion (effusion), selvom der normalt ikke er erytem og varme. Nedsat bevægelsesområde og åben leddeformitet kan også ses ved gigt.

- Analyser og visualisering.

Laboratorietests og radiografisk evaluering kan hjælpe med at diagnosticere og vurdere sværhedsgraden af ​​gigt.

Inflammatorisk arthritis er forbundet med øgede markører for inflammation (ESR og CRB). Anæmi med kroniske sygdomme - en almindelig ting. Leukocytose kan observeres med septisk arthritis, samt med gigt, pseudogout og Stadig sygdom hos voksne, mens leukopeni og trombocytopeni observeres ved RA og gigt forbundet med SLE. Hos patienter med gigt kan serumurinsyreindholdet være forhøjet, selvom dette ikke bør være det eneste diagnostiske kriterium. Serologiske tests såsom reumatoid faktor, anti-citrullinerede peptidantistoffer, antinukleære antistoffer og mere specifikke autoantistoffer bør administreres, når det er indiceret for at hjælpe med diagnostik.

Almindelige røntgenbilleder bør være den første billeddannelsesmetode. Indsnævring af ledrum, osteofytter og effusion er almindelige manifestationer af slidgigt. Periartikulær osteopeni er det første radiografiske tegn på inflammatorisk gigt og erosioner, indsnævring af ledrum og sekundær slidgigt, der udvikler sig senere i sygdommen. Centrale erosioner (mågevingesymptom) er et tegn på erosiv slidgigt, mens periartikulære erosioner ses ved RA. Forkalkninger af entheses kan ses ved seronegativ spondyloarthritis, især ved psoriasisartritis og ankyloserende spondylitis. Røntgenbilleder for aksiale spondyloartropatier er normale tidligt i sygdommen, men senere kan vise fusion af rygsøjlen (symptom på "bambuspind") og sacroiliac samling. Axial slidgigt manifesteres derimod ved osteofytter, skiveudbulninger og indsnævring af ledrummet på røntgenstråler. Pseudogout har karakteristiske radiografiske træk ved chondrocalcinose, som er forkalkning brusk, der kan ses på menisk, trekantet fibrøst brusk i håndleddet eller brusk i 2. / 3. metacarpophalangeal led i hænderne. Røntgenbilleder for gigt er normale ved begyndelsen, men kan senere vise hårde tophi, periartikulær osteopeni og klassiske juxtaartikulære erosioner med overhængende marginer.

Hvis røntgenbillederne ikke er diagnostiske, kan yderligere test overvejes. MR er et meget nyttigt værktøj, der kan hjælpe med at vurdere tilstedeværelse eller fravær af synovitis, erosioner, sacroiliitis med meget større følsomhed end røntgenstråler. Derudover kan MR hjælpe med at vurdere blødt væv eller ledbåndsskader og tumorer, der ellers er svære at identificere. CT -scanninger kan hjælpe med at opdage knoglede deformiteter og opdage chondrocalcinose, men det sker for det meste, hvis MR ikke er mulig. Muskuloskeletal ultralyd, som er en teknik i udvikling, er yderst nyttig, især ved vurdering af perifer arthritis, og kan hjælpe med at vurdere tilstedeværelsen af eller fravær af synovitis, effusion, erosion, strukturelle defekter såsom rotatormanchet eller meniskusrivning, og kan også hjælpe med at udføre ultralyd aspiration / injektion. Nuklearmedicinske ledscanninger er sjældent indiceret på grund af deres høje følsomhed, men lave specificitet, men kan hjælpe med at vurdere tilstedeværelse eller fravær af betændelse, især til vurdering af protetiske infektioner led. Computertomografi med dobbelt energi er en anden spirende røntgenteknik, der er yderst præcis til at hjælpe med at diagnosticere gigt.

Undersøgelsen af ​​ledvæske er en af ​​de vigtigste tests, især for den første diagnose af gigt. Celletælling og differentiering, krystalevaluering under polariseret lysmikroskopi, bakterielle / syre-hurtige baciller / svampekulturer og Lyme DNA PCR bør udføres på synovial væsker, hvis det er nødvendigt. Degenerativ arthritis er normalt forbundet med et celletal på mindre end 2000 celler / mm3, hvorimod ved inflammatorisk gigt overstiger celletallet normalt 5000 celler / mm3 og kan nå 50.000 celler / mm3. Mere end 50.000 celler / mm3 og / eller mere end 90% af neutrofiler i synovialvæskeanalyse bør forårsage mistanke om septisk arthritis, selvom dette også kan forekomme ved akut gigt eller pseudogout. Gigtkrystaller er nålformede og har en stærk negativ dobbeltbrydning. Pseudogout-krystaller er diamantformede og udviser ugentlig positiv dobbeltbrydning. Grundlæggende calciumphosphatkrystaller er ikke synlige under polariseret lysmikroskopi og kræver særlig farvning for at bekræfte positivitet. Synovial biopsi er sjælden, men kan overvejes, især i tilfælde af monoartritis, hvor andre metoder ikke har kunnet fastslå en diagnose.

- Differential diagnose.

Gigt bør differentieres fra ikke-artikulære smerter, herunder smerter forårsaget af fibromyalgi, myofascielt smertesyndrom, neuropati, senebetændelse og komplekst regionalt smertesyndrom. Fysisk undersøgelse samt laboratorie- og røntgenundersøgelser kan hjælpe med denne sondring.

Der er beskrevet over 100 forskellige former for gigt, og det er vigtigt at opstille en nøjagtig diagnose, inden behandlingen påbegyndes.

Behandling

Behandling af led, der lider af slidgigt, skal sigte mod at reducere smerter og forbedre funktionen. Typisk kræver optimal behandling en kombination af ikke-medicinske (eller konservative) og farmakologiske behandlinger.

Ikke-medicinske behandlinger omfatter specielle øvelser, fysioterapi, afstivning, akupunktur og vægttab. Aktuelle og orale lægemidler bruges til farmakologisk behandling af slidgigt. Almindeligt anvendte lægemidler omfatter oral og aktuel ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), topisk capsaicin og duloxetin. Kortikosteroider kan injiceres direkte i leddet. I de fleste tilfælde er topiske NSAID'er, capsaicin og andre salver førstelinjebehandling og orale NSAID'er bør startes, hvis metoderne beskrevet ovenfor ikke lindrer symptomer, eller sygdommen er mere systemisk Karakter. Duloxetine kan være nyttigt hos patienter, der har medicinske kontraindikationer for NSAID'er og har vist sig at være gavnlige, især ved slidgigt i knæene.

Hvis både ikke-farmakologiske og farmakologiske behandlinger mislykkes, kan intraartikulære injektioner af kortikosteroider lindre symptomerne. Anvendelse af opioider bør undgås. Kirurgisk udskiftning af det / de berørte led bruges til ildfaste symptomer og kan være meget effektiv. Patienter kan opleve postoperative komplikationer, og begrænset funktion i den umiddelbare postoperative periode er ikke ualmindelig. Postoperativ fysioterapi er afgørende for at forbedre patientresultater.

Vægten i den farmakologiske behandling af leddegigt og seronegative spondyloartropatier ligger på tidlig remission af sygdommen og forebyggelse af radiografisk progression. Tidlig brug af sygdomsmodificerende antirheumatiske lægemidler (DMARD'er) og biologiske midler er mere effektiv end behandling med glukokortikoider og NSAID'er. Antiinflammatoriske midler kan bruges som et supplement til at reducere inflammation, mens sygdommen forbliver aktiv. Regelmæssig overvågning af symptomer og dosisjusteringer fortsætter indtil symptomremission. I alvorlige tilfælde kan kortikosteroider være nødvendige for at behandle opblussen af ​​sygdommen.

Med urinsyregigt kan flare-ups være meget invaliderende og smertefuldt. Brug af antiinflammatoriske lægemidler kan give betydelig lindring og bør ideelt set startes inden for 24 timer efter en gigt-opblussen. Disse omfatter orale kortikosteroider, NSAID'er, såsom højdosis indomethacin eller naproxen eller colchicin. Anvendelse af intraartikulære kortikosteroidinjektioner kan være fordelagtig hos en patient med en lille artikulær læsion, hvorimod brug af intramuskulære eller intravenøse kortikosteroider kan anvendes, hvis patienten ikke er i stand til at tage medicinen mundtligt. Medicin, der sænker urinsyreniveauet, spiller ikke en nyttig rolle i behandlingen af ​​en forværring, men anbefales til patienter med tilbagevendende eksacerbationer. kronisk nyresygdom, nefrolithiasis eller tofus. Målet er at reducere urinsyre i serum, som derefter sænkes indholdet af urinsyre inde i leddet, hvilket i sidste ende fører til, at symptomerne forsvinder gigt.

Behandling af septisk arthritis kræver dræning af det berørte led og brug af antibiotika. Kulturer og følsomhed af ledvæsken bestemmer brugen af ​​antibiotika i leddene.

Vejrudsigt

Slidgigt er en uhelbredelig, progressiv sygdom. Prognosen afhænger af antallet af berørte led og sværhedsgraden af ​​sygdommen. Hurtig progression er sandsynligvis hos ældre patienter, dem med overvægtige, varus deformitet og flere ledlæsioner. Efter ledskift er resultaterne gode, men der er ingen permanent protese; således kan gentagne indgreb være påkrævet efter 10-15 år.

Med de seneste fremskridt inden for terapi er prognosen for leddegigt forbedret betydeligt, selv om forekomsten og dødeligheden ved leddegigt er signifikant højere end i den almindelige befolkning, hovedsageligt på grund af ekstraartikulær manifestationer.