Cholangitis: hvad er det, symptomer, behandling, prognose, komplikationer

Hvad er cholangitis?

Cholangitis er en livstruende betændelse i galdegangene, der er forårsaget af en stigende bakteriel infektion. Choledocholithiasis (tilstedeværelse af sten i galdegangene) er den mest almindelige årsag, når den forårsager infektionssten i den fælles galdegang fører til delvis eller fuldstændig obstruktion af galdegangen systemer. Diagnosen er ved klinisk præsentation, unormale laboratoriefund og billeddannelsestest, der tyder på infektion og galdeobstruktion.

Indledende lægemiddelterapi er baseret på tidlig infusion og passende antibiotika. Sen behandling kan føre til septisk chok. Afhængigt af forløbet og sværhedsgraden kan galde -dræningsproceduren udføres ved hjælp af endoskopiske og kirurgiske midler. Akut cholangitis kan behandles med korrekt behandling. Dog kan dødeligheden være ganske høj, hvis behandlingen forsinkes betydeligt. Der er mange former for cholangitis, herunder 

primær biliær cholangitis, IgG4-associeret skleroserende cholangitis og primær skleroserende cholangitis. Den mest almindelige af disse er akut bakteriel cholangitis og vil være fokus for denne artikel.

Årsager og risikofaktorer

Akut cholangitis skyldes oftest en bakteriel infektion i galdegangene. Til udvikling af akut cholangitis er obstruktion af galdevejen påkrævet. Fuldstændig obstruktion kan føre til øget galde tryk, hvilket ofte resulterer i bakteriæmi. Den mest almindelige årsag obstruktion af galdevejen - choledocholithiasis. Andre grunde omfatte godartede eller ondartede galdegangstrikturer, bugspytkirtelkræft, ampullar kræft eller adenom, tumorer placeret ved leverens port, parasitter (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) påvirker den fælles galdegang og galdeblæren, rundorm (Ascaris lumbricoides), bændelorm (Taenia saginata), galdestenaflejringer på grund af obstruktion af galde -stenten, blokering af galdesten i galdeblærens hals eller galdeblære kanal, der forårsager komprimering af den fælles galde eller fælles leverkanal, kendt som Mirizzi syndrom, periampullær divertikulum tolvfingertarmenfører til en obstruktion af galdevejen kendt som Lemmel syndrom og erhvervet immundefekt syndrom (AIDS).

De patogener, der er identificeret som årsag til akut cholangitis, er gramnegative og anaerobe mikroorganismer, hvoraf de mest almindelige er Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas og Citrobacter. Iatrogen administration af bakterier sker normalt efter endoskopisk retrograd cholangiopancreatography (ERCP) hos personer med galdeobstruktion. De vigtigste risikofaktorer for akut cholangitis omfatter øget triglyceridindtag, en stillesiddende livsstil, et body mass index (BMI) over 30 og hurtigt vægttab.

Symptomer og tegn

Personer med cholangitis klager over mavesmerter (især i højre øvre kvadrant i bughulen), feber, kulderystelser og ubehag (utilpashed). Nogle kan rapportere gulsot (gulfarvning af huden og det hvide i øjnene).

Fysiske undersøgelsesresultater omfatter normalt gulsot og ømhed i det rigtige hypokondrium. Charcot -triaden er et sæt af tre almindelige tegn på cholangitis: mavesmerter, gulsot og feber. Tidligere har det været antaget at være til stede i 50–70% af tilfældene, selvom hyppigheden for nylig er blevet rapporteret til at være 15–20%. Reynolds pentad inkluderer en Charcot -triade med tilstedeværelsen septisk chok og forvirring. Denne kombination af symptomer indikerer forringelse og udvikling sepsis, og er endnu sjældnere.

Hos ældre kan symptomerne være atypiske; de kan kollapse direkte på grund af sepsis uden at vise nogen tidligere karakteristiske træk. Patienter med permanent stent i galdegangen må ikke udvikle gulsot.

Epidemiologi

Cholangitis er relativt sjælden. I gennemsnit rapporteres årligt færre end 200.000 tilfælde af akut cholangitis. Gennemsnitsalderen for de syge er fra 50 til 60 år. Mænd og kvinder lider det samme. 6-9% af indlagte patienter med galdesten sygdom akut cholangitis diagnosticeres. Forekomsten af ​​cholelithiasis varierer mellem forskellige etniske grupper. Sygdommen er mere almindelig blandt indianere og latinamerikanere, mindre almindelig blandt hvide og meget mindre almindelig blandt asiater og afroamerikanere. Hertil kommer bestande i Asien og lande med tarmparasitter, samt sorte mennesker med seglcelleanæmi.

Patofysiologi

Akut cholangitis er en tilstand forårsaget af akut betændelse og infektion i galdegangssystemet samt en obstruktion udstrømning af galdevejen, hvilket fører til en stigning i antallet af bakterier og endotoksiner i vaskulær og lymfatisk dræning systemer. Normalt, når galde strømmer gennem galdegangssystemet, udskilles galdegangens epitel immunoglobulin A (IgA), som er en antiadhæsiv faktor mod bakterier, der skal vaskes ud kanaler. Når det intrabiliære tryk imidlertid overstiger den bakteriostatiske kapacitet af galdeepitelet, resulterer det i øget betændelse og infektion, hvilket fører til potentielt dødelige komplikationer såsom galde sepsis og bylder lever.

Med hensyn til galdeobstruktion, som oftest skyldes en underliggende mekanisk kolestase som choledocholithiasis, tænkes kolesterolsten delvist galdegangene koloniseres af biofilmen af ​​det bakterielle patogen og menes, når de multipliceres, at producere inflammatoriske cytokiner, der forårsager slimhindeobstruktion skal. Primære galdegangsstene menes at være forårsaget af selve galdeinfektionen, som begge fører til stigende infektion i hele galdesystemet.

Diagnostik

Diagnosen cholangitis er kendetegnet ved klinisk præsentation, unormale laboratoriefund og billedstudier, der tyder på infektion og galdeobstruktion. Laboratorietests for akut cholangitis omfatter CBC, komplet metabolisk profil, leverfunktionstest, reaktive proteiner, koagulationsprofil, blodkultur, urinalyse, blodgruppe, screening og krydsmatchning og niveau lipase. Leukocytose med en overvægt af neutrofiler er et almindeligt fund, og leukopeni findes normalt hos mennesker med sepsis eller immunkompromis. Leverfunktionsresultater er i overensstemmelse med kolestase, afslørende hyperbilirubinæmi og forhøjet alkalisk fosfatase (ALP) og tværgående gamma-glutamyl (PGG) niveauer.

Den første valgte metode er abdominal ultralyd. Det er meget følsomt og specifikt, når man undersøger galdeblæren og undersøger galdekanalernes udvidelse. Det klassiske tegn på stigende cholangitis er fortykkelse af galdegangens vægge, ekspansion galdegang, herunder den almindelige galdegang, samt tegn på cholelithiasis og purulent materiale. Dette kan hjælpe med at skelne intrahepatisk fra ekstrahepatisk obstruktion. Et normalt abdominal sonogram udelukker imidlertid ikke nødvendigvis stigende cholangitis. Computertomografi af maven (CT) kan udføres som et supplement til undersøgelsen af ​​komorbiditeter såsom tumorer lever/bugspytkirtel, metastaser eller leverabces. Udvidede intrahepatiske og ekstrahepatiske kanaler og betændelse i galdegangene kan evalueres. En anden fordel er, at computertomografi kan hjælpe med differentialdiagnose, herunder diverticulitis og pyelonephritis. En af de største ulemper er, at CT har en lav følsomhed til diagnosticering af choledocholithiasis.

Den mest følsomme metode til påvisning af almindelige galdekanalsten er magnetisk resonanscholangiopankreatografi (MRCP). MRCP er en ikke-invasiv billeddannelsestest, der kan bestemme årsagen og niveauet for galdeobstruktion, herunder choledocholithiasis, strikturer og galdeudvidelse. ERCP er vigtigt for både diagnose og behandling, fordi det identificerer stedet for obstruktionen og hjælper med at dræne galdevejen og opnå biopsi og kulturprøver fra galdegangen systemer. ERCP bør anvendes til patienter med høj klinisk mistanke og til dem, der nyder godt af terapeutisk intervention.

Behandling

Målet med behandling af akut cholangitis er at eliminere både galdeinfektion og obstruktion. Grundlaget for behandlingen er antibiotikabehandling rettet mod tarmpatogener og galdedræning. Nødstyring omfatter vurdering af luftveje, åndedræt, cirkulation, hjerteovervågning og pulsoximetri, opnåelse af intravenøs adgang, om nødvendigt tilbyde aggressiv væske- og elektrolytudskiftning og understøtte terapi. Kræver initiering af tidlige intravenøse antibiotika, som vides at nå højt koncentrationer i galdevejen, såsom fluoroquinoloner, penicilliner med udvidet spektrum, carbapenemer og aminoglycosider. I mere alvorlige tilfælde kan det være nødvendigt med tilstrækkelig hæmodynamisk støtte, herunder vasopressorer. Hospitalisering er nødvendig for akut cholangitis, med mild til moderat sværhedsgrad - behandling udføres i almindelig medicinsk afdelinger, og med en alvorlig form for sygdommen og tegn på sepsis og hæmodynamisk ustabilitet - i intensiv terapi.

I milde tilfælde reagerer de fleste patienter på lægemiddelbehandling. Dem, der ikke reagerer på lægemiddelterapi, kræver øjeblikkelig dekompression. Hos alvorlige patienter med sepsis er behandlingen øjeblikkelig eller presserende dræning af galdevejen. Patienter, der viser klinisk forbedring efter lægemiddelterapi, kan have dekompression, før de bliver udskrevet fra hospitalet. Dekompression eller dræning af galdevejen kan opnås med ERCP, perkutan transhepatisk kolangiografi (CCCG), dræning under kontrol af endoskopisk ultralyd (EUS) eller kirurgisk dræning. ERCP er guldstandarden og den foretrukne metode til dekompression af galde, da den er 94-98% effektiv. Hvis galdegangstriktur er til stede, kan der placeres en transpapillær galde -stent for at dræne galdevejen. På grund af den højere forekomst af komplikationer efter operationen er operationen tiltænkt patienter, der har dekompenseret trods optimal behandling og endoskopisk / perkutan galdedræning måder. Også nyttig i tilfælde, hvor hospitalsressourcer er begrænsede med hensyn til billeddannelsesteknikker og specialiserede tjenester.

Vejrudsigt

Hos patienter med milde former for akut cholangitis reagerer 80-90% af patienterne på lægemiddelterapi og har en god prognose. Mennesker, der har tidlige tegn på multiple organsvigt, såsom en ændring i mental status, Nyresvigt, hæmodynamisk ustabilitet, såvel som dem, der ikke reagerer på konservativ behandling og antibiotikabehandling, bør undergå akut dræning af galdevejen. Tidlig dræning af galdevejen resulterer i hurtigere klinisk forbedring og reduceret dødelighed. Den samlede dødelighed efter dræning af galdevejen er mindre end 10%. Diagnosen kan dog savnes i 25% af alvorlige tilfælde hos patienter med sepsis.

Uden rettidig behandling er dødeligheden for sådanne patienter 50%. Ældre med nyresvigt, leverabces eller maligne neoplasmer har stor risiko for død. Hovedårsagen til disse menneskers død er multiple organsvigt med septisk shock. Dødsårsager hos mennesker, der overlever de indledende faser af akut cholangitis, omfatter multiple organsvigt, lungebetændelse og hjertefejl.

Komplikationer

Komplikationer omfatter:

• lever byld;
• krydret cholecystitis;
• portalvenetrombose;
• akut galdepankreatitis;
• leversvigt;
• akut nyresvigt;
• bakteriæmi/sepsis;
• multiple organsvigt.