Lemierres syndrom: hvad er det, symptomer, behandling, prognose

Hvad er Lemierre syndrom?

Lemierre syndrom (SL) er opkaldt efter den franske læge André Lemierre, der i 1936 rapporterede 20 tilfælde af anaerob sepsisforårsaget af infektioner i oropharynx. Dette er en sjælden komplikation af bakterier faryngitis/ tonsillitis og inkluderer spredning af infektion til halsens laterale faryngeale rum, efterfulgt af septisk tromboflebitis i den eller de indre halsvener. Det er forbundet med anaerob septikæmi og død hos unge raske patienter. På grund af den høje forekomst af godartede orofaryngeale infektioner i denne population er diagnosen Lemierre syndrom ofte undvigende ved den første præsentation, hvilket kan føre til forsinket behandling.

Årsager og risikofaktorer

Lemierre syndrom opstår som en komplikation af bakterielle halsinfektioner. De mest almindelige ansvarlige bakterier er Fusobacterium necrophorum, obligatoriske anaerobe, gramnegative basiller og 

Fusobacterium nucleatum. Disse bakterier kan forårsage invasive sygdomme sekundært til flere virulensfaktorer, herunder endotoksiner og eksotoksiner. Andre organismer som arter Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae og andre er også blevet rapporteret i andre casestudier.

F. necrophorum er en del af den normale bakterieflora i svælget, mave -tarmkanalen og kvindelige reproduktive kanaler. Ud over primær infektion er det blevet postuleret, at infektioner i oropharynx i anden ætiologi kan føre til forhold, der fremmer væksten af ​​fusobakterier. Disse kan være virusinfektioner, såsom akutte infektioner. Epstein-Barr-viruseller bakterielle infektioner, såsom streptokok. Betingelser, der bidrager til anaerob vækst, såsom peritonsillar byld, giver mulighed for vækst og penetration F. necrophorum ind i det omgivende væv. Spredningen af ​​infektion fra oropharynx til det laterale pharyngealrum fører til kulturen i det indre jugular vener, septisk tromboflebitis og efterfølgende adgang til venesystemet, hvilket fører til sepsis og septisk emboli.

Epidemiologi

Den højeste forekomst af Lemierre syndrom var før antibiotikatiden. Med den udbredte brug af penicillin i 1960'erne og 1970'erne faldt forekomsten af ​​SL dramatisk. Der har været en støt stigning i antallet af rapporterede tilfælde siden slutningen af ​​1970'erne, hvilket kan skyldes et fald i brugen af ​​empiriske antibiotika til orofaryngeale infektioner. Det er stadig et sjældent syndrom med en estimeret forekomst på verdensplan på 1 / 1.000.000. Lemierres syndrom rammer normalt unge, tidligere raske, unge og unge voksne. Gennemsnitsalderen for patienter med SL er 19 til 22 år, afhængigt af undersøgelsen, med et forhold mellem mand og kvinde på 2: 1. Ca. 90% af patienterne, der udvikler SL, er mellem 10 og 35 år.

Patofysiologi

Lemierre syndrom begynder som en lokaliseret orofaryngeal infektion. Det vides ikke præcist, om F. necrophorum overvejende som et primært eller sekundært patogen i de tidlige stadier af SL. Ud over direkte infektion er det blevet postuleret, at skader på svælget i slimhinden forårsaget af andre bakterielle eller virale infektioner, hvilket fører til tilstande, der fremmer fusobakterielle superinfektion. Derefter spredes infektionen til svælget i svælget og halsens bløde væv. Venøs trombose forekommer lokalt i peritonsillære vener og spredes derefter til de indre halsvener. F. necrophorumhar vist sig at aggregere humane blodplader in vitro og efterfølgende fremkalde intravaskulær koagulation. I kombination med venøs overbelastning på grund af ekstern kompression og intern okklusion af fartøjet, sekundært til i forhold til betændelse og ødem, fører dette til udvikling af septisk trombose i det indre halshinde vener. Frigivelse af septiske embolier i den systemiske cirkulation fører til udbredt F. necrophorum til lungerne, pleura, led, knogler, muskler, milt, lever, nyrer og andre endepunkter for blodcirkulationen. Direkte ekspansion eller spredning af en trombe kan føre til dannelse af en byld i centralnervesystemet samt trombose i hulhulen.

tegn og symptomer

Manifestationen og den kliniske progression af Lemierres sygdom kan normalt opdeles i 3 hovedfaser. Disse faser kan også tjene til at diagnosticere syndromet.

1. Orofaryngeal infektion: Kliniske tegn på Lemierre syndrom begynder med en infektion i orofarynx efterfulgt af feber og kuldegysninger 4 til 7 dage efter den første sygdom. Tidlig diagnose kan være udfordrende, fordi symptomerne er uspecifikke og normalt er forbundet med selvbegrænsende svælginfektioner. Mere end to tredjedele af patienterne rapporterer en svælginfektion ved sygdommens begyndelse, men sjældent er sygdommen blevet beskrevet i sammenhæng. fåresyge, mellemørebetændelse, mastoiditis, bihulebetændelse og tandinfektioner. Patienter med bekræftet Epstein-Barr-infektion kan også udvikle SL, og seropositive patienter med mononukleose forsinkelser i diagnosen kan forekomme, hvis SL ikke betragtes som en alternativ diagnose. Vedvarende feber og forværret klinisk tilstand efter 1 uge kan være et vigtigt klinisk tegn.
2. Spredning af infektion til det paraferale rum i nakken med tromboflebitis i den indre halsvener: ømhed og hævelse af nakken kan være tidlige kliniske tegn på, at faryngitis har spredt sig ud over orofarynx. Ensidig ømhed og hævelse i underkæbens vinkel indikerer indre trombose i halsvenen, men er kun til stede i 25–45% af tilfældene. Det er også nødvendigt at foretage en målrettet undersøgelse af nakken, herunder suprasternal og supraclavikulær region, for tegn på hudcellulitis, som kan indikere spredning af infektion til livmoderhalsen og strukturer mediastinum.
3. Septisk emboli: enkelt gang F. necrophorum trænger ind i livmoderhalsen, er der septiske embolier. Det mest berørte organ er lungerne (85%), men led, lever, nyrer, hjerne, knogler, hjerte og hjernehinde kan påvirkes. Bakteriæmi forbundet med feber, sløvhed eller choksamt skade på målorganer. Septisk chok forekommer i cirka 7% af tilfældene. Acute Respiratory Distress syndromkræver mekanisk ventilation kan påvirke op til 10% af patienterne.

Diagnostik

Diagnosen Lemierres syndrom er overvejende klinisk, men yderligere test kan være nyttig. Omfattende laboratorievurdering er indiceret til patienter med mistanke om sepsis eller med kriterier for systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS). Nogle af de mere almindelige laboratorieabnormiteter omfatter leukocytose, mild til svær Nyresvigtunormale leverfunktionstests, herunder forhøjet bilirubin, trombocytopeni, samt andre tegn på spredt intravaskulær koagulation. Blodkulturer bør indsamles, vækst tager normalt 2 til 7 dage, og i mere end 70% af tilfældene viser arten Fusobacterium. Blodkulturer kan være negative ved Lemierre syndrom på grund af de vanskeligheder, der kan være forbundet med dyrkning af anaerobe organismer.

Lungerne er det mest almindelige sted for metastatisk infektion, og billeddannelse bør omfatte bryst røntgen for at evaluere septisk emboli og andre lungekomplikationer, herunder effusion ind i lungerne, lunge byld og empyema. Yderligere steder for bakterielle metastaser kan føre til septisk arthritis, osteomyelitis, meningitis, perikarditis og leverabces. Andre billeddannelsesteknikker, der bruges til at evaluere septisk indre halsvenstrombose, kan omfatte ultralyd, kontrastforstærket CT i nakken og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI). Magnetisk resonans flebografi har den højeste følsomhed (97%) til påvisning af intern trombose halsvenen, mens CT normalt er den lettest tilgængelige og meget udbredte inden for klinisk betingelser. Ultralyd kan være nyttig i betragtning af dets relativt lavere omkostninger og ingen strålingsrisiko.

Behandling

Grundlaget for behandlingen af ​​Lemierres syndrom er antibiotikabehandling. Et beta-lactam-antibiotikum, der er resistent over for beta-lactamase, anbefales som empirisk behandling på grund af rapporter om behandlingssvigt med penicillin sekundært til F. necrophorum, producerer beta-lactamase. Antibiotika bør tilpasses kultur- og modtagelsesdata, hvis de er tilgængelige. Alternativer inkluderer clindamycin eller metronidazol til patienter med betydelig klinisk beta-lactamallergi. Hos de fleste patienter fortsættes antibiotikabehandlingen i 6 uger for at opnå korrekt penetration af fibrinkoagler.

Kirurgisk behandling kan være påkrævet i tilfælde af bylddannelse, åndedrætsbesvær, forårsaget af lungetrombose, metastaser såvel som hos patienter med spredning af en trombe til mediastinum eller hjerne. Kirurgisk snit og dræning af bylden i det berørte område kan være indiceret for at kontrollere infektionen.

Antikoagulant terapi ved Lemierres syndrom er kontroversiel. Ukompliceret SL uden tegn på omfattende koagulering løses med passende antibiotisk og understøttende behandling og kræver ikke antikoagulation. Der er ingen kontrollerede forsøg for at bekræfte denne praksis, men antikoagulerende behandling anbefales normalt, når en blodprop har spredt sig til hovedets bihuler. hjerne, med en stor eller bilateral blodprop, eller når patientens tilstand ikke forbedres inden for de første 72 timer med passende antibiotika og / eller kirurgi terapi.

Vejrudsigt

Progressivt Lemierre syndrom er en livstruende tilstand. Selv med passende antibiotika og terapi rapporteres dødeligheden mellem 5% og 18%. Hospitalisering kræver normalt intensivstatus (ICU), og det gennemsnitlige hospitalsophold er cirka 3 uger. Septisk emboli og målorganeksponering kan føre til langsigtede komplikationer.