Aplastische Anämie: Was ist das, Symptome, Behandlung, Prognose

Was ist aplastische Anämie?

Aplastische Anämie bezieht sich auf das Syndrom der chronischen primären hämatopoetischen Insuffizienz als Folge eines Traumas, das zu einer Abnahme oder Abwesenheit von hämatopoetischen Vorläufern im Knochenmark führt und begleitende Panzytopenie (Mangel aller Arten von Blutzellen: Erythrozyten, Leukozyten und Blutplättchen).

Ursachen

Knochenmarkschäden treten bei einer Vielzahl von Erkrankungen auf (bestimmte Chemikalien, Medikamente, Strahlung, Infektionen, Immunerkrankungen; in etwa der Hälfte der Fälle ist die letztendliche Ursache unbekannt [idiopathisch]). Die häufigste Ätiologie - idiopathisch - beträgt 65%. Fanconi-Anämie Ist die häufigste erbliche Ursache. Am Ende des ersten Jahrzehnts manifestiert es sich Panzytopenie, Organhypoplasie und Knochendefekte, einschließlich fehlender Daumen und Kleinwuchs. Seronegative Hepatitis macht 5 bis 10 % aller Fälle aus. Telomerase-Defekte werden in 5-10% der Fälle von aplastischer Anämie bei Erwachsenen gefunden. Einige dieser Assoziationen sind sehr selten, wie die eosinophile Fasziitis.

Anzeichen und Symptome

Anämie kann Müdigkeit, blasse Haut und Tachykardie (Kardiopalmus).

Niedrige Thrombozytenzahlen sind mit einem erhöhten Risiko für Blutungen, Blutergüsse und Petechien verbunden. Eine niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen erhöht das Infektionsrisiko.

Epidemiologie

Genaue Informationen zur epidemiologischen Inzidenz der aplastischen Anämie liegen im Allgemeinen nicht vor. Studien zeigen, dass die Inzidenzraten zwischen 0,6 und 6,1 Fällen pro Million Einwohner liegen; Dieser Indikator basiert weitgehend auf Daten aus retrospektiven Erhebungen von Sterberegistern.

Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt etwa 1:1. Obwohl die aplastische Anämie in allen Altersgruppen auftritt, tritt ein kleiner Inzidenzgipfel im Kindesalter auf. Der zweite Höhepunkt liegt in der Altersgruppe der 20-25-Jährigen.

Pathophysiologie

Es gibt zwei miteinander verbundene Erklärungen für die aplastische Anämie: externe immunvermittelte Suppression hämatopoetischer Stammzellen und interne Anomalie von Knochenmarksvorläufern.

Geschädigte hämatopoetische Stammzellen reifen zu selbstreaktiven T-Helferzellen (T1), die die Zytokine Interferon-&bgr; (IFN?) und Tumornekrosefaktor (TNF) für die Propagation der zytotoxischen Kaskade, um andere hämatopoetische Stammzellen abzutöten und zu unterdrücken. Die genauen Zielantigene von T1-Zellen sind unklar, aber eines scheint mit einem Glycosylphosphatidylinositol (GPI) -gebundenen Protein auf Zellmembranen (der Panzytopenie bei paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie). Außerdem werden Pathway-Gene aktiviert Apoptose und Tod. Darüber hinaus führt eine immunsuppressive Therapie gegen T-Zellen zu einem Ansprechen bei zwei Dritteln der Patienten mit idiopathischer aplastischer Anämie und bei Patienten mit Graft-versus-Host-Reaktion Aplasie entwickelt sich vor dem Hintergrund gesunder Knochenmarksvorläufer.

Nach der zweiten Theorie verlieren Stammzellen mit Geburtsfehlern ihre Fähigkeit zur Differenzierung und Vermehrung. Ihre Unfähigkeit zur Dedifferenzierung kann zu einer klonalen Evolution in hämatologische Neoplasmen führen, zum Beispiel: myelodysplastisches Syndrom. Sie tritt häufig bei Patienten mit Fanconi-Anämie auf. Partielle Defekte in Telomeren, einer mit der Zellteilung assoziierten DNA-Komponente, führen zu einer vorzeitigen Depletion hämatopoetischer Stammzellen sowie zu einer Knochenmarkaplasie. Bei der Hälfte der Patienten mit aplastischer Anämie sind verkürzte Telomere in den Zellen vorhanden.

Histopathologie

Knochenmarkbiopsien von Patienten mit aplastischer Anämie werden deutlich hypozellulär sein. Fettzellen und fibröses Stroma ersetzen normales Knochenmarkgewebe. Gelegentlich bleiben Lymphozyten und Plasmazellen zurück, der Rest ist frei von Knochenmarksvorläufern.

Diagnose

Aplastische Anämie tritt in jedem Alter mit einer gleichmäßigen Verteilung nach Geschlecht und Rasse auf. Symptome im Zusammenhang mit einer fehlenden Zelllinie (Anämie, fortschreitende Schwäche, Blässe und Kurzatmigkeit; Neutropenie, häufige und anhaltende kleinere Infektionen oder plötzliche fieberhafte Erkrankung; Thrombozytopenie, Ekchymose, Schleimblutungen und Petechien). Eine Splenomegalie wird nicht beobachtet und ihr Vorhandensein legt eine alternative Diagnose nahe. Labore zeigen makrozytäre normochrome Anämie mit Retikulopodien, Neutropenie und Thrombozytopenie. Es sollte keine zytologische Anomalie vorliegen, da dies auf einen zugrunde liegenden hämatologischen Prozess hinweist.

Die diagnostischen Kriterien für eine aplastische Anämie sind wie folgt: das Vorhandensein von Knochenmarkshypozellularität und 2 oder mehr Zytopenie (Retikulopodie weniger als 1% oder weniger als 40.000 / Mikroliter, Neutropenie weniger als 500 / Mikroliter oder Thrombozytopenie weniger als 20 000 / Mikroliter). Bei einer mittelschweren Erkrankung beträgt die Zellularität des Knochenmarks weniger als 30%; schwere Erkrankung hat eine Zellularität von weniger als 25 % oder weniger als 50 % mit weniger als 30 % hämatopoetische Zellen und eine sehr schwere Erkrankung erfüllt strenge Kriterien plus Neutropenie weniger als 200 / μl. Das Knochenmarkaspirat hat einen kleinen Auslass („trockener Auslass“). Die Knochenmarkbiopsie ist sehr wichtig: Sie ist deutlich hypozellulär und enthält keine Knochenmarksvorläufer. Gentests mit Durchflusszytometrie und Fluoreszenzhybridisierung vor Ort (FISH) ist nützlich, um hämatologische Malignome auszuschließen, die für Panzytopenie verantwortlich sind. Zusätzliche Tests hängen von der zugrunde liegenden Erkrankung ab, die für das Knochenmarkversagen verantwortlich ist, wie z. B. die Telomerase-Mutationsanalyse bei angeborener Dyskeratose.

Differenzialdiagnose

Panzytopenie kann aufgrund eines myelophthen Syndroms auftreten - einem pathologischen Prozess, der normales Knochenmark ersetzt. Ätiologie: Metastasen solider Tumoren (z. B. bösartige Neubildungen der Lunge, und Prostata), lymphoide oder myeloische Neoplasien (zum Beispiel akute myeloische Leukämie), Myelofibrose, hämophagozytische Lymphohistiozytose, Osteopetrose oder Gaucher-Krankheit. Die Knochenmarkbiopsie ist nicht hypozellulär und spiegelt die zugrunde liegende Erkrankung wider.

Ein isolierter Mangel einer hämatopoetischen Linie ist häufig (z. B. Agranulozytose, reine erythrozytäre Aplasie). Sie teilen die gleichen Ursachen der aplastischen Anämie (z. B. Propylthiouracil und Agranulozytose, Thymom und echte erythrozytäre Aplasie). Die Patienten werden Symptome haben, die mit der beteiligten Zelllinie verbunden sind, und nicht mit allen dreien.

Behandlung

Die Behandlung der aplastischen Anämie befasst sich mit der zugrunde liegenden Ursache. Wenn möglich, werden die schuldigen Agenten entfernt. Die aplastische Anämie im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft ist selbstlimitierend und endet mit der Geburt. Patienten mit Thymom haben in der Regel eine vollständige Erholung des Knochenmarks nach einer Thymektomie.

Bei Patienten ohne reversible Ursache hängt die Behandlung von Alter, Schweregrad der Erkrankung, Spenderverfügbarkeit und Gesundheitszustand ab. Junge Patienten (<50 Jahre) mit gutem Gesundheitszustand und schwerer Erkrankung sollten sich vor einer initialen immunsuppressiven Therapie einer allogenen hämatopoetischen Zelltransplantation (THC) unterziehen. Ältere Patienten (50 Jahre und älter) bei guter Gesundheit und junge Patienten ohne THC-Spender erhalten die volle Dosis immunsuppressive Therapie mit Eltrombopag, Pferd/Kaninchen-Antithymozytenglobulin (ATG), Cyclosporin A und Prednisolon. Diese Kombination kann bei weniger gesunden Personen an eine Monotherapie mit Eltrombopag, ATG oder Ciclosporin A angepasst werden. Eltrombopag ist ein nicht-peptidischer Thrombopoietin-Agonist, der die Thrombozytenzahl erhöht und aktiviert intrazelluläre Signalwege zur Steigerung der Proliferation und Differenzierung von Knochenvorläuferzellen Gehirn. ATG eliminiert antigenreaktive T-Lymphozyten und induziert hämatologische Reaktionen bei aplastischer Anämie. Cyclosporin A hemmt die Produktion und Freisetzung von Interleukin-II (IL-2) und hemmt die IL-2-induzierte Aktivierung ruhender T-Lymphozyten. Prednison verursacht den Tod von unreifen Lymphozyten. Klinische Studien laufen für alternative Therapien, die als Zweitlinienmedikamente eingesetzt werden.

Die unterstützende Pflege umfasst die Vorbeugung/Behandlung von Infektionen und Bluttransfusionen (Leukozyten mit Hämoglobin weniger als 7 mg / dl oder Thrombozyten weniger als 10.000 / Mikroliter oder weniger als 50.000 / Mikroliter, wenn aktiv Blutverlust). Überwachen Sie auf sekundäre Hämochromatose und verabreichen Sie Eisenchelatoren wie angewiesen. Verwendung von Wachstumsfaktoren wie Erythropoietin oder Granulozyten-Kolonie-stimulierend Faktoren werden nicht empfohlen, da nicht genügend Vorläuferzellen vorhanden sind, um ausreichende Antworten.

Vorhersage

Das Überleben bei aplastischer Anämie hängt stark vom Alter, der Schwere der Erkrankung und dem Ansprechen auf die Ersttherapie ab. Diejenigen, die sich nach dem Absetzen von Medikamenten oder der Behandlung einer Grunderkrankung erholen, haben einen stabilen klinischen Verlauf. Die 5-Jahres-Überlebensrate beträgt > 75 % für Patienten, die sich einer Knochenmarktransplantation von einem geeigneten Spender unterziehen. Die meisten unbehandelten Patienten sterben innerhalb eines Jahres an krankheitsbedingten Komplikationen (z. B. Blutungen, Infektionen oder Umwandlung in lymphoproliferative Erkrankungen).

Komplikationen

Zu den häufigsten Komplikationen einer aplastischen Anämie zählen Blutungen, Infektionen oder die Umwandlung in lymphoproliferative Erkrankungen. Sie werden mit Beobachtung und symptomatischer Therapie behandelt, einschließlich Antibiotika, Chemotherapie und / oder Bluttransfusionen.