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Gallengangsatresie: Was ist das, Ursachen, Symptome, Behandlung, Prognose

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Inhalt

  1. Was ist eine Gallengangsatresie?
  2. Anzeichen und Symptome
  3. Ursachen und Risikofaktoren
  4. Epidemiologie
  5. Histopathologie
  6. Diagnose
  7. Behandlung
  8. Vorhersage
  9. Komplikationen

Was ist eine Gallengangsatresie?

Gallengangsatresie (Gallengangsatresie) ist eine obstruktive Cholangiopathie unbekannter Ätiologie, die sowohl intrahepatische als auch extrahepatische Gallenwege betrifft. Sie äußert sich in der Neugeborenenperiode als anhaltende Gelbsucht, lehmfarbenen Stuhl und Hepatomegalie. Der Zustand ist tödlich, wenn er nicht behandelt wird, und die Überlebensrate nach 3 Jahren beträgt weniger als 10 %.

Die früheste Erwähnung dieses Zustands stammt aus dem Jahr 1817 von Dr. John Burns, der ihn als unheilbaren Zustand des Gallenapparates beschrieb. Später erzielte Dr.William Ladd 1920 den ersten chirurgischen Erfolg, aber die Gallengangsatresie war weiterhin beklagenswert. Ergebnis bis in die 1950er Jahre, als Dr. Morio Kasai erstmals die Portoenterostomie beschrieb, indem er die proximale Gallengangsobstruktion durchtrennte und eine Schleife bildete Roux-en-Y. Es gilt heute als Standardverfahren und wird allen Kindern angeboten, die sich einer chirurgischen Korrektur unterziehen. Mit der Entwicklung der Transplantationschirurgie ist die Lebertransplantation zu einer Option für Kinder geworden, die entweder versagt haben Wiederherstellung des Gallenflusses während der anfänglichen Kasai-Portoenterostomie oder die später eine Leberzirrhose entwickelten Stufen.

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Anzeichen und Symptome

Bei Kindern in der Neugeborenenzeit, persistierend Gelbsucht, lehmfarbene Stühle und Hepatomegalie. Gelbsucht bei jedem Kind über 14 Tage sollte nicht mehr als physiologisch betrachtet werden und das Kind sollte untersucht werden. Mehr als die Hälfte der Kinder mit Gallengangsatresie haben anfangs pigmentierten Stuhl, der später acholisch wird, und mit fortschreitender Krankheit treten Anzeichen auf Leberzirrhose und Leberversagenmanifestiert sich durch tastbare Hepatomegalie, Splenomegalie, Aszites, Anzeichen von portaler Hypertonie und Entwicklungsstörungen.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ätiologie der Gallengangsatresie ist unbekannt. Theorien legen viele ätiologische und kausale Faktoren nahe, sowohl genetische als auch erworbene. Da etwa 3 bis 20 % der Kinder mit Gallengangsatresie ein assoziiertes Syndrom haben oder eine andere angeborene Anomalie, und Gallengangsatresie ist in bestimmten geografischen Regionen häufiger Regionen. Es ist wahrscheinlich, dass eine genetische Komponente in der Pathogenese der Krankheit vorhanden ist, obwohl noch keine einzige Ätiologie entdeckt wurde. Es wurden nur wenige familiäre Fälle beschrieben, und bei Zwillingen wurde kein Anstieg der Morbidität festgestellt.

Die extrahepatischen Gallengänge werden erst am 20. Tag als Ausbuchtung aus dem vorderen Darm sichtbar Schwangerschaft, und am 45. Tag werden die intrahepatischen Gallengänge sichtbar, die aus Primitiven gebildet werden Hepatozyten. Das hepatische Hilum ist die Verbindung zwischen den akzessorischen und intrahepatischen Gallengängen, und eine erfolgreiche Verbindung ist entscheidend für die Entwicklung eines offenen Gallensystems. Eine nicht-syndromale isolierte Art von Gallengangsatresie kann aus einer unsachgemäßen Umgestaltung im fetalen Leben am hepatischen Hilus resultieren. Dies wird durch die Tatsache gestützt, dass eine Ähnlichkeit in der Zytokeratinfärbung der Gallengänge bei Patienten mit Atresie der Gallengänge und der Gallengänge des Fötus im ersten Trimester, das die Möglichkeit einer Atresie der Gallenwege aufgrund eines gestörten Umbaus der Gallengänge im hepatischen Hilus mit Erhalt der fetalen Gallenwege erhöht Kanäle.

Andere Theorien bevorzugen mögliche erworbene, entzündliche und infektiöse Ursachen der Pathogenese der Krankheit. Rotavirus, Typ-3-Reovirus, werden speziell als ihre perinatalen Tiermodelle bezeichnet, die eine Gallengangsatresie verursachen; diese Ergebnisse wurden jedoch nicht immer beim Menschen beobachtet.

Es gab auch Studien, die eine Immunschädigung der Gallengänge bei Patienten mit Gallengangsatresie aufgrund einer erhöhten Expression des interzellulären Adhäsionsmoleküls ICAM-1 in den Gallengängen zeigten.

Andere Studien unterstützen eine erworbene Ätiologie mit saisonaler Häufung von Fällen, insbesondere in den Wintermonaten, und weil 50% der Kinder mit dieser Krankheit in einem früheren Alter pigmentierten Stuhl hatten, der dann zu Lehm wurde Farben.

Klassifizierungen.

Die Gallengangsatresie ist keine einzelne Krankheit, die durch eine bestimmte Ätiologie verursacht wird, sondern ein Phänotyp, der aus einer anderen Ätiologie resultiert. Es wird grob in syndromale und nicht-syndromische isolierte Sorten eingeteilt. Davenportet al. bestimmte Formen der Gallengangsatresie nach Ähnlichkeiten gruppiert.

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- Syndrom der Gallengangsatresie und Milzfehlbildungen.

Gallengangsatresie ist mit Polysplenie, Gefäßanomalien, einschließlich des präuodenalen Portals, verbunden Vene, unterbrochene Hohlvene, azygotische Fortsetzung, Fehlbildung des Herzens, Malrotation und Transposition von inneren Organe. Bei diesem Typ tritt die Fehlbildung in einem frühen Stadium der Embryogenese auf und ist die Ursache für andere Anomalien. Mütterlich Diabetesscheint eine Rolle zu spielen, hier überwiegen Frauen.

- Zystische Gallengangsatresie.

Bei diesem Typ wird eine Obliteration des Gallensystems mit zystischer Dilatation beobachtet. Die Inzidenz wird mit etwa 10 % angegeben und er hat eine bessere Prognose.

- Cytomegalovirus IgM + ve assoziierte Gallengangsatresie.

Dieser Typ macht etwa 10 % der Fälle aus. Diese Kinder haben höhere Bilirubin- und AST-Spiegel sowie mehr entzündliche Infiltrate im extrahepatischen Gallenapparat in der Histologie. Diese Patientengruppe hat eine schlechtere Prognose.

- Isolierte Gallengangsatresie.

Dies ist die größte Gruppe, aber die Ätiologie ist unbekannt.

Morphologische Klassifikation.

Die morphologische Klassifikation basiert auf dem Grad der Obliteration des Gallenlumens. Die japanische Vereinigung der Kinderchirurgen hat es wie folgt klassifiziert:

  • Tippe I: Verödung des Hauptgallengangs.
  • Typ IIa: Verödung des Ductus hepatica communis.
  • Typ II B: Obliteration des Ductus choledochus, des Ductus hepatica, des Ductus cysticus ohne Anomalien der Gallenblase und zystische Dilatation des hepatischen Hilus.
  • Typ III: Obliteration des Ductus choledochus, des Ductus hepatica und des Ductus cysticus ohne anastomosierte Gänge im hepatischen Hilus; Dies ist die häufigste Sorte.

Epidemiologie

Auffällige regionale Variationen der Gallengangsatresie wurden berichtet, mit einer höheren Inzidenz pro Taiwan und Japan von 1 auf 5 pro 1000 Lebendgeburten zu niedrigeren Raten in England und Wales von 1 auf 5 von 20 000. Einige kleine Serien zeigten auch saisonale Variabilität. Andere zeigten eine leichte weibliche Dominanz.

Es gibt geografische Unterschiede zwischen verschiedenen Arten von Gallengangsatresie, mit der Häufigkeit des Syndroms Gallengangsatresie und Milzfehlbildungen, die in europäischen Studien festgestellt wurden, beträgt 10% und in Asien - viel weniger. In China wurden viele Fälle von Cytomegalovirus IgM + ve im Zusammenhang mit Gallengangsatresie gemeldet.

Histopathologie

Die histologische Untersuchung von Proben von Gallengangsatresie zeigt variable Leberfibrose, Proliferation von Gallengängen, Blockierung der Gallenwege, Cholestase, Infiltration von Entzündungszellen. Unter all diesen Merkmalen ist die Gallengangsproliferation ein hochsensibler und spezifischer Marker der Gallengangsatresie.

Diagnose

Es gibt keine einzige Methode, die Gallengangsatresie von anderen Ursachen der konjugierten Hyperbilirubinämie mit hoher Spezifität genau bestimmen kann. Kinder werden sowohl serologischen als auch radiologischen Tests sowie einer Histopathologie unterzogen, um eine Diagnose zu stellen.

Laborforschung.

Bei einer Atresie der Gallenwege werden die Spiegel von direktem und indirektem Bilirubin erhöht und der konjugierte Teil wird stärker erhöht. Da die Werte der alkalischen Phosphatase bei Kindern aufgrund des Knochenumbaus erhöht sind, sollte die leberspezifische 5'-Nukleotidase-Fraktion der alkalischen Phosphatase gemessen werden. Die Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (GGTP) ist in der Gallenmembran der Tubuli vorhanden und nimmt bei einer Obstruktion der Gallenwege zu. GGTP bietet eine diagnostische Genauigkeit von 50 % bis 60 % für Gallengangsatresie. Die Serumtransaminasewerte sind leicht erhöht.

Visuelle Recherche.

— Ultraschall.

Ultraschall ist ein leicht verfügbarer nicht-invasiver Test, der wertvolle Informationen über Leberstruktur, Gefäßdurchgängigkeit und Aszites liefern kann; und kann auch andere Ursachen für obstruktive Gelbsucht ausschließen, wie z. B. eine Gallengangszyste. Ultraschall zeigt eine Hypoplasie der Gallenblase oder deren Fehlen. Dies kann sowohl vor als auch nach den Mahlzeiten erfolgen; Dies zeigt eine Nichtfüllung der Gallenblase. Es kann das Symptom einer dreieckigen Narbe identifizieren; beschrieben als das Vorhandensein eines festen proximalen Gallengangsrestes vor der Pfortadergabelung. Einige Autoren sind sich jedoch nicht einig über die Genauigkeit und Spezifität dieses Merkmals. Vorgeburtlich können Säuglinge mit angeborener Gallengangsatresie durch anormalen mütterlichen Ultraschall erkannt werden in der 20. Schwangerschaftswoche, was einen frühen postpartalen Ultraschall und eine rechtzeitige Überweisung an. erleichtern kann Spezialisten. Trotz der Einfachheit und Verfügbarkeit des Ultraschalls beträgt die diagnostische Genauigkeit dieser Methode zur Diagnose von Atresie nur 78 %.

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- Hepatobiliäre Szintigraphie.

Es verwendet eine Technetium-markierte Diisopropylinodiessigsäure-Verbindung (DYSIDA). Das Vorhandensein des Isotops im Darm schließt eine Atresie der Gallenwege aus. Die Zuverlässigkeit dieses Tests wird beeinträchtigt, wenn die Konzentrationen von konjugiertem Bilirubin hoch sind. Es hat auch 10 % falsch positive oder falsch negative Ergebnisse.

Endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie.

Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit von Neonatal-Endoskopen mit seitlicher Ansicht nicht weit verbreitet. Mit zunehmender Erfahrung und Verfügbarkeit wird diese Methode wahrscheinlich in Situationen verwendet, in denen andere Tests die Diagnose nicht bestätigen konnten.

Duodenale Intubation.

Aspiration von mit Galle gefärbter Flüssigkeit aus Zwölffingerdarm schließt Atresie der Gallenwege aus. Dieser Test ist nicht weit verbreitet, da er invasiv und unzuverlässig ist.

Magnetresonanztomographie (MRT) und Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP)).

Diese Tests bieten eine höhere Genauigkeit, sind jedoch aufgrund der Kosten und der Notwendigkeit einer Sedierung und der begrenzten Auflösung in diesem jungen Alter nicht einfach durchzuführen.

Leber Biopsie.

Eine Leberbiopsie kann Atresie mit hoher Genauigkeit von anderen Ursachen für cholestatische Gelbsucht unterscheiden. Anzeichen für eine Gallengangsatresie sind die Proliferation von Gallengängen, eine Blockade der Galle, mehrkernige Riesenzellen, fokale Nekrose des Leberparenchyms, extramedulläre Hämatopoese und Infiltration entzündliche Zellen. Unter diesen Merkmalen gilt die Proliferation der Gallengänge als das empfindlichste und spezifischste Zeichen.

Behandlung

Die chirurgische Forschung ist die einzige Methode zur genauen und zuverlässigen Diagnose und Behandlung der Gallengangsatresie.

- Postoperativ Cholangiographie.

Die postoperative Cholangiographie wird es ermöglichen, eine Atresie durch eine gestörte Passage des Farbstoffs in das intrahepatische und extrahepatische Gallensystem definitiv zu diagnostizieren.

- Portoenterostomie nach Kasai.

Die Standard-Operationstechnik ist die Erstellung einer Roux-en-Y-Leber-Portoenterostomie (Kasai-Verfahren), bei der Exzision des fibrösen Restes der Gallengänge erfolgt, die Operation der fibrösen Pfortaderplatte mit Dissektion bis zur Bifurkation Pfortader. Die Roux-en-Y-Schleife stellt die biliäre-intestinale Kontinuität wieder her und lässt die Galle abfließen.

In seltenen Fällen, wenn Gallenblase und der Ductus choledochus nicht durchgängig ist, kann die Möglichkeit einer Portocholezystostomie in Betracht gezogen werden. Allerdings ist die Anastomose nicht so flexibel wie die Standard-Roux-Schleife, und Revisionen zur erneuten Obstruktion der Gallenwege wurden mit schlechteren Langzeitergebnissen beschrieben. Er hat eine geringere Häufigkeit von Cholangitis. In einigen Fällen wurde eine Hepatikojejunostomie mit Gallengangsatresie Typ I beschrieben, aber die Ergebnisse sind dem Standardverfahren nach Kasai unterlegen.

Mehrere Medikamente werden nach Operationen als Adjuvantien zur Verbesserung der Gallenwege eingesetzt, darunter Steroide und Ursodesoxycholsäure. Steroide reduzieren die Entzündungsreaktion und fördern die Gallenausscheidung. In einer prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Studie wurde eine niedrige Dosis Prednisolon (2 mg/kg/Tag) verwendet und es zeigte eine signifikant erhöhte Genesungsrate von Gelbsucht in der Steroidgruppe, bot jedoch keinen Nutzen bei Überlebensrate. Eine andere START-Studie (Steroids in Biliary Atresia Randomized Trial) zeigte keine positive Wirkung hoher Steroiddosen auf Gallenlumen sechs Monate nach der Operation und hatte einen früheren Beginn von Nebenwirkungen im Zusammenhang mit Steroide. Ursodeoxycholsäure ist eine hydrophile Gallensäure und liegt typischerweise in einer Menge von etwa 1% bis 4% des gesamten Gallensäurepools vor. Es ist bekannt, dass es die Gallenausscheidung fördert und wird oft postoperativ verschrieben.

- Leber-Transplantation.

Eine Lebertransplantation ist eine Option, die vorgeschlagen wird, wenn die Leberzirrhose fortgeschritten ist oder wenn die Portoenterostomie nach Kasai fehlgeschlagen ist.

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Vorhersage

Die wichtigsten Faktoren, die ein zufriedenstellendes Ergebnis nach Portoenterostomie bestimmen.

- Alter bei Erstoperation.

Leberfibrose ist ein zeitabhängiger Faktor. Das Alter der Portoenterostomie und die Ergebnisse des chirurgischen Eingriffs stehen jedoch nicht in einem linearen Zusammenhang. Dies wurde in einer Alterskohortenanalyse gezeigt, die zeigte, dass bis zu einem Alter von etwa 90 Tagen das Ergebnis einer Portoenterostomie kann bei isolierten Gallengangsformen nicht allein durch das Alter bestimmt werden Atresie.

- Syndrom der Gallengangsatresie und Milzfehlbildungen

Säuglinge mit Gallengangsatresie und Milzfehlbildungen sprechen bereits auf die Operation von Kasai an und haben eine schlechtere Gesamtprognose mit einem höheren Sterberisiko.

— CMVIgM + ve assoziierte Gallengangsatresie.

Das ungünstigste Ergebnis und das höchste Sterberisiko bei Säuglingen mit Atresie.

— Erfolgreiches Erreichen des postoperativen Gallenabflusses.

Ein zufriedenstellender Gallenabfluss mit guter Gallenclearance nach Portoenterostomie führt zu einem besseren Überleben mit der nativen Leber. Nioet al. berichteten, dass die meisten Patienten, die mehr als 20 Jahre später überlebten, TELAhatte normale oder mäßig erhöhte Leberfunktionstestergebnisse nach LE. Ebenso haben Uchida et al. berichteten, dass die 1 Jahr nach der LE gemessenen AST-Serumspiegel ein starker Prädiktor für eine Leberfunktionsstörung sind. Guptaet al. berichteten, dass die GGT nach Portoenterostomie im Vergleich zu den präoperativen Werten bei Patienten, deren Gelbsucht abgeklungen war, statistisch signifikant abnahm.

— Die Größe der mikroskopischen Kanäle am Hilum.

Mehrere Studien haben gezeigt, dass die Größe der mikroskopischen Gallengänge im angeschnittenen Restgallengang prognostische Bedeutung hat. Andere haben diese Behauptung bestritten.

Komplikationen

Postoperative Komplikationen sind Cholangitis, Anastomoseninsuffizienz, Darmverschluss, portale Hypertonie und hepatopulmonäres Syndrom.

- Cholangitis.

Der genaue Mechanismus, durch den sich eine Cholangitis entwickelt, ist nicht bekannt. Die Bildung einer Roux-Schleife mit der Wiederherstellung des bilio-intestinalen Blutflusses führt jedoch zur Besiedlung der Schleife durch Bakterien und prädisponiert für eine aufsteigende Cholangitis. Cholangitis wird in 50% der Fälle berichtet.

In der Vergangenheit haben Chirurgen mehrere chirurgische Techniken ausprobiert, um das Risiko einer Cholangitis zu verringern, aber keine war hilfreich.

Bei Kindern mit Cholangitis kommt es zu einer Erhöhung der Körpertemperatur, einer Verschlimmerung der Gelbsucht und einer Erhöhung der Aktivität von Leberenzymen. Die Behandlung sollte schnell und aggressiv mit intravenösen Breitbandantibiotika mit guter Abdeckung gegen gramnegative Bakterien erfolgen.

- portale Hypertonie.

Die meisten Kinder mit Gallengangsatresie aufgrund einer Leberfibrose haben einen hohen Pfortaderdruck. Da die Leberfibrose zeitabhängig ist, korreliert sie mit dem Alter bei Portoenterostomie und Bilirubinspiegeln. Dies ist ein schlechtes prognostisches Zeichen, da die meisten Kinder portale Hypertonie, Varizenblutung und Leberversagen im Endstadium entwickeln.

- Blutungen aus Krampfadern.

Krampfadern der Speiseröhre entwickelt sich im Durchschnitt 2-3 Jahre nach Kasai-Portoenterostomie bei 60% der Kinder, von denen etwa 30% Blutungen haben. Für jedes Kind mit Gallengangsatresie wird eine endoskopische Nachsorge empfohlen. Patienten mit aktiven Blutungen benötigen eine Sklerotherapie oder Bandagierung.

- Aszites.

Aszites kann durch portale Hypertonie, Hypoalbuminämie und Hyponatriämie verursacht werden. In der Regel wird eine Spironolacton-Therapie empfohlen.

- Intrahepatische Zysten.

Gallenzysten oder "Seen" können sich in der Leber von Patienten mit Gallengangsatresie entwickeln und wiederkehrende Cholangitis-Attacken verursachen. Die Langzeitanwendung von Breitbandantibiotika wird empfohlen. Fälle, die nicht ansprechen, erfordern eine Lebertransplantation.

- Hepatopulmonales Syndrom.

Dieses Syndrom ist gekennzeichnet durch Zyanose, Dyspnoe, Hypoxie und die Finger des Hippokrates. Es wird angenommen, dass der diffuse intrapulmonale Shunt auf vasoaktive Verbindungen aus dem Darm zurückzuführen ist, die die sinusoidale Inaktivierung umgehen. Normalerweise ist eine Lebertransplantation erforderlich, um den Prozess umzukehren.

- Bösartigkeit.

Berichtete seltene Fälle von bösartigen Veränderungen der Leberzirrhose nach Portoenterostomie (hepatozelluläres Karzinom oder Cholangiokarzinom).

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