Síndrome de Lyell: causas, síntomas. tratamiento, diagnóstico, pronóstico

Qué Síndrome de Lyell?

Síndrome de Lyell (necrólisis epidérmica tóxica (NET), epidermonecrólisis) es una enfermedad ampollosa aguda grave enfermedad de la pielcaracterizado por extensas áreas de necrosis (necrosis) de la piel, acompañadas de un estado tóxico sistémico.

El síndrome puede ocurrir en todos los grupos de edad. La mayoría En los niños, la NET se desarrolla en forma de ampollas con manchas y placas eritematosas, que en pocas horas se convierten en áreas extensas de necrosis cutánea con epidermólisis pronunciada. Pocos en los niños, las lesiones comienzan con la exposición de la mucosa oral, seguida de grandes áreas necrosis cutánea, pero con áreas intermedias de piel normal (con más detalle estos signos se pueden ver en la foto debajo).

La enfermedad también se acompaña de erupción cutánea grave, sensibilidad en la piel, eritema, malestar y fiebre. La erupción se drena rápidamente sobre grandes áreas de la piel y forma ampollas grandes y flácidas. Es posible la afectación generalizada de las membranas mucosas. Debido a la vasta área de piel erosionada, se pierde una gran cantidad de líquido corporal con alteraciones posteriores en el metabolismo del agua y los electrolitos.

Se han señalado varios fármacos como agentes causales, entre ellos pirazolonas, derivados de hidantoína, sulfonamidas y barbitúricos. Otros factores citados como etiológicos en el síndrome de Lyell son los microorganismos, los alimentos y otros elementos que tienen un efecto antigénico.

La incidencia anual de NET es de 1 en 1.000.000.

Causas Síndrome de Lyell

El papel principal en el desarrollo del síndrome se asigna a los medicamentos, entre los cuales el primer lugar. están ocupados por sulfonamidas, luego antibióticos (40%) - penicilinas, tetraciclinas, eritromicina y etc.; anticonvulsivos (11%) - fentoína, carbamazepina, fenobarbital, etc.; medicamentos antiinflamatorios (5-10%): butadión, amidopirina, salicilatos, analgésicos; medicamentos contra la tuberculosis - isoniazida. Sin embargo, la aparición del síndrome de Lyell también es posible como resultado de otros grupos de medicamentos: vitaminas, pirógenos, agentes de contraste de rayos X, toxoide tetánico, etc.

El momento del desarrollo de TEN desde el momento en que comienza a tomar el medicamento que lo causó, por regla general, varía de varias horas (incluso 1 hora) a 6-7 días y, a veces, incluso más tarde. Es de gran importancia una predisposición hereditaria a las alergias debido a un defecto genético en el sistema de desintoxicación de medicamentos. metabolitos, como resultado de los cuales los metabolitos del fármaco pueden unirse a la proteína epidérmica y desencadenar una respuesta inmune que conduce a reacciones inmunoalérgicas reacciones. En este caso, se asume el desarrollo de una reacción de injerto contra huésped. También se encontró una asociación frecuente del síndrome de Lyell con los antígenos HLA-A2, A29, B12, Dr7. Los pacientes tienen antecedentes de diversas reacciones alérgicas a los medicamentos.

Se asume que la base de la patogenia de TEN hay una reacción hiperérgica como el fenómeno de Schwarzman-Sanarelli, que conduce a procesos proteolíticos violentos en la piel y membranas mucosas, acompañados de un síndrome de intoxicación endógena. Este último se manifiesta por una violación del metabolismo de las proteínas, la descoordinación de la proteólisis y la acumulación en medios líquidos. el cuerpo de proteínas urémicas de peso medio y otras proteínas en el contexto de una disminución en la función de los sistemas desintoxicantes naturales organismo. A esto se suman las violaciones del equilibrio agua-sal. Un aumento de este estado es fatal y, por lo tanto, requiere terapia de emergencia. La muerte ocurre en 25 a 75% de los casos de síndrome de Lyell.

Síntomas del síndrome de Lyell

La mayoría de los niños y adultos jóvenes y de mediana edad están enfermos. La enfermedad generalmente se desarrolla de manera aguda, lo que lleva al paciente rápidamente (en unas pocas horas o 1-3 días) a una condición grave y extremadamente grave.

Temperatura corporal sube repentinamente a 39-40 ° С, en la piel torso, extremidades, cara hay un abundante exantema diseminado en forma de un color rojo intenso de manchas edematosas, que, "extendiéndose", forman lesiones confluentes.

Después de unas horas (hasta 48 horas) en piel inflamada Se forman múltiples burbujas de varios tamaños (hasta el tamaño de la palma de la mano) con una cubierta delgada, flácida y que se rompe fácilmente, exponiendo extensas erosiones dolorosas y que sangran fácilmente.

Pronto, toda la piel luce escaldada (parecido a una quemadura de segundo grado). Está difusamente hiperémica, dolorosa; la epidermis se mueve fácilmente cuando se toca, los síntomas ocurren "ropa empapada» (la epidermis debajo del dedo se mueve, se desliza y se encoge), síntomas "guantes», «medias» (la epidermis se exfolia manteniendo la forma de los dedos, pies).

En las membranas mucosas de la cavidad bucal, labios, hay extensas áreas erosivas múltiples, dolorosas, sangran fácilmente, en los labios están cubiertos de costras y grietas hemorrágicas, lo que dificulta su toma comida. El proceso puede involucrar las membranas mucosas de la faringe, laringe, tráquea, bronquios, tracto digestivo, uretra, vejiga. La membrana mucosa de los genitales a menudo se ve afectada, así como los ojos con el desarrollo de blefaroconjuntivitis erosiva, iridociclitis.

Histológicamente, el proceso en la piel y las membranas mucosas se caracteriza por la necrosis de la epidermis con la formación de ampollas subepidérmicas e intraepidérmicas y una pérdida completa de la estructura de todas las capas de la epidermis. El contenido de las ampollas es estéril. La dermis es edematosa, la infiltración alrededor de los vasos y glándulas es pequeña y está formada por linfocitos con una mezcla de neutrófilos y células plasmáticas. El epitelio capilar está inflamado.

El estado general del paciente. empeora rápidamente hasta un grado de extrema gravedad, manifestado por fiebre alta, dolores de cabeza, postración, somnolencia, síntomas de deshidratación:

• sed insoportable;
• disminución de la secreción de las glándulas del tracto digestivo;
• espesamiento de la sangre, que conduce a trastornos circulatorios y al funcionamiento de los riñones.

Clínico síntomas de intoxicación en forma de caída del cabello, placas ungueales. Es posible la aparición de daño multisistémico (hígado, pulmones por tipo de neumonía, observado en el 30% de los casos, riñones hasta necrosis tubular aguda).

El estado grave del paciente, además de la deshidratación grave (deshidratación) y las alteraciones en el equilibrio de agua y electrolitos, se manifiesta. principalmente síndrome de intoxicación endógena, que es causado por el metabolismo de proteínas alterado y la descoordinación de la proteólisis.

En este sentido, la acumulación de oligopéptidos de peso molecular medio (SM) ocurre en los fluidos corporales, que es 2-4 veces mayor que la norma. Están formados por las denominadas fracciones urémicas de proteínas con un peso molecular de 500–5000 D, así como con un peso molecular aún mayor: 10000–30 000 D. En la sangre, hay un fuerte aumento en el índice de intoxicación leucocitaria (LII). Estos indicadores en conjunto reflejan la gravedad de la intoxicación endógena y se pueden utilizar para controlar la eficacia de la terapia.

Diagnósticos

En estudios de laboratorio, se observó leucocitosis con una disminución en el número relativo de linfocitos. (efecto citotóxico sobre los linfocitos T), desplazamiento a la izquierda de la fórmula con aparición de formas tóxicas neutrófilos acelerado ESR; ausencia de eosinófilos; LII aumenta considerablemente; un cambio en la actividad fibrinolítica del plasma se expresa debido a la poderosa activación del proteolítico sistemas (alto contenido de plasmina, activadores del plasminógeno y disminución del contenido de inhibidores plasminógeno); el proteinograma se caracteriza por una disminución en la cantidad total de proteína, principalmente debido a la albúmina, mientras que el contenido de globulinas aumenta; la acumulación SM se expresa bruscamente; el análisis bioquímico observó la acumulación de bilirrubina, urea, nitrógeno, un aumento en la actividad de la alanina aminotransferasa.

En los análisis de orina se observan microalbuminuria, proteinuria y hematuria.

El curso del proceso sin tratamiento progresa constantemente, el desarrollo de edema pulmonar, tubular agudo necrosis renal, pielonefritis, neumonía, septicemia por infección secundaria, shock séptico con muerte el resultado. Con mayor frecuencia, las complicaciones se desarrollan a las 2-3 semanas de la enfermedad. En las condiciones modernas, al corregir el equilibrio de agua y electrolitos, el metabolismo de las proteínas, la terapia con corticosteroides y antibióticos, la mortalidad es del 20-30%.

El peligro de muerte aumenta drásticamente con el diagnóstico tardío, la terapia irracional y también con la necrólisis del 70% de la piel.

El diagnóstico del síndrome de Lyell se basa en la historia, la presentación clínica y los hallazgos de laboratorio.

Para establecer el papel de un fármaco en particular en el desarrollo del proceso, se pueden utilizar pruebas inmunológicas y, en particular, la reacción de transformación blástica. que indica un aumento en la actividad mitótica de los linfocitos sensibilizados del paciente con la formación de formas blásticas (linfoblastos) en presencia de un alérgeno (sospecha sustancia medicinal).

Diagnóstico diferencial realizado con una forma ampollosa de eritema multiforme exudativo, pénfigo y otros tipos de toxidermia.

Tratamiento para el síndrome de Lyell

Se requiere la hospitalización temprana de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos para combatir el síndrome de intoxicación endógena y trastornos de la homeostasis, para mantener el equilibrio de agua, electrolitos, proteínas y la actividad de órganos. El complejo de tratamiento incluye:

• Hemosorción extracorpórea: medios efectivos y basados ​​en la patogenia de la terapia compleja temprana, que es la mejor para llevar a cabo en los primeros 2 días de la enfermedad (realizar 2-3 sesiones de hemosorción y luego interrumpe el desarrollo proceso). Para el día 3-5, la endotoxicosis es mucho más pronunciada y se necesitarán 5-6 sesiones de hemosorción con un intervalo de intersorción corto.
• Plasmaféresis, en cuyo mecanismo de acción, junto con la desintoxicación (eliminación de toxinas endógenas, alérgenos, inmunocomplejos, linfocitos sensibilizados) normalización del estado inmunológico enfermo. Pasar 2-3 sesiones, lo que permite (en combinación con otros medios) detener el proceso.
• Mantenimiento del equilibrio de agua, electrolitos y proteínas. debido a la introducción de goteo intravenoso de hasta 2 litros (a veces 3-3,5 litros), en promedio 60-80 ml / kg por día, líquidos: a base de dextrano (poliglucina, reopoliglucina, reogluman, rondex, rheomacrodex, polyfer); polivinilpirrolidona (hemodesis, neohemodesis, gluconeodesis, enterodesis); soluciones salinas (solución isotónica de NaCl, solución de Ringer-Locke con glucosa al 5%, etc.); plasma (nativo o fresco congelado), albúmina, etc.
• Inhibidores de la proteólisis (kontrikal, etc.) - 10,000 unidades (hasta 200,000 unidades) por día.
• Corticoesteroides por vía parenteral a razón de 2-3 mg / kg de peso corporal, en promedio 120-150 mg en términos de prednisolona, ​​pero en En casos de suministro insuficiente del complejo terapéutico, la dosis de hormonas se puede aumentar a 300 mg y más. La dosis alta se mantiene hasta que el proceso se estabiliza y se elimina el síndrome de intoxicación endógena (7-10 días), luego la dosis se reduce intensamente, transfiriendo al paciente a formas de tableta.
• Hepatoprotectores y nefroprotectores (cocarboxilasa, esencial, riboxina, ácido adenosina trifosfórico (ATP), vitaminas C, Vitaminas B, E).
• Antibióticos, preferiblemente cefalosporinas, mejor que la 3a generación: en particular, claforan (sin. cefotaxima), kefzol (sin cefazolina), seporina (sinónimo - cefaloridina) o aminoglucósidos (gentamicina, kanamicina, amikacina, etc.) - dentro de 7-14 días. Excluya el uso de penicilina, ampicilina.
• Oligoelementos: CaCl2, panangin para hipopotasemia, cloruro de potasio, lasix (para hiperpotasemia).
• Heparina (100.000 UI por 1 kg / día), fármacos para el corazón, hormonas anabólicas.
• Monitoreo cardiovascular. El cuidado es extremadamente importante: una habitación cálida con lámparas bactericidas, es deseable un marco cálido, como para un paciente quemado; beber muchos líquidos (escaramujo), alimentos líquidos, ropa de cama esterilizada y apósitos.
• Oxigenación hiperbárica (5-7 procedimientos) acelera la curación de la erosión.
• Externamente: aerosoles con corticosteroides y agentes epitelizantes, bactericidas (oxicorte, oxiciclosol, etc.), soluciones acuosas de tintes de anilina azul de metileno, violeta de genciana; ungüentos 5-10% dermatol, xeroform, solcoseryl, diprogent, elokom, celestoderm V para zonas erosivas y ulcerativas, etc.
• En las membranas mucosas de la cavidad bucal. prescribir enjuague con infusiones de hierbas medicinales (manzanilla, salvia, etc.), lubricación con clara de huevo para acelerar la epitelización de la erosión.

El síndrome de Lyell es una enfermedad grave con una alta tasa de mortalidad, en la que el tratamiento sistémico es de suma importancia, así como una cuidadosa terapia cutánea.

Previsión para Síndrome de Lyell

El pronóstico depende en gran medida del grado de daño, la presencia de complicaciones infecciosas, la oportunidad y el volumen de atención médica brindada. La tasa de mortalidad promedio es del 25-30%; en casos graves, estas cifras pueden alcanzar el 65-70%.