Glioma: que es, causas, síntomas, tratamiento, pronóstico

¿Qué es el glioma?

Glioma Es un tumor del sistema nervioso central que surge de las células madre gliales o células progenitoras. Las células gliales son un tipo de célula que abunda en el sistema nervioso. Los gliomas se encuentran principalmente en el cerebro y, rara vez, en la médula espinal. Los tumores se desarrollan en aproximadamente 6,6 casos por cada 100.000 personas por año. Ocurren a diferentes edades, según el subtipo.

El desarrollo de gliomas puede comprimir las áreas del cerebro donde ocurren y causar una variedad de síntomas, que incluyen dolores de cabeza, náuseas, vómitos, deterioro cognitivo, convulsiones, desequilibrio de la marcha, trastorno de la lengua (afasia), entumecimiento o debilidad en un lado del cuerpo (hemiparesia), cambios en la visión y personalidad.

El tratamiento de los gliomas a menudo requiere una combinación de neurocirugía, radioterapia y quimioterapia.

Clasificación

La clasificación de los gliomas es compleja y se basa en parte en la apariencia microscópica del tumor (clasificación histológica) y en parte en cambios genéticos (mutaciones) que están asociados con el desarrollo del tumor. La diferenciación es un concepto importante en la clasificación histológica de los gliomas y se refiere a la "especialización" de la célula. Por ejemplo, algunas células cerebrales pueden mostrar diferenciación neuronal o glial, mientras que las células madre embrionarias no se diferencian. La clasificación histológica de los gliomas depende de la similitud microscópica de las células tumorales con diferentes subtipos de células gliales. (como astrocitos y células ependimarias), el crecimiento y comportamiento del tumor y el grado de diferenciación celular en el tumor. (la licenciatura).

Los gliomas pueden tener cuatro grados diferentes de diferenciación. Los gliomas de grado 1 muestran el nivel más alto de diferenciación y son los menos malignos, mientras que los tumores de grado 4 son los menos diferenciados y los más malignos. La pérdida de diferenciación se conoce como anaplasia, de ahí el nombre de varios gliomas de grado 3. Los gliomas de grado 1 y 2 a menudo se denominan gliomas de grado bajo, y los gliomas de grado 3 y 4 a menudo se denominan gliomas malignos. Es posible una clasificación adicional dependiendo de los cambios genéticos que se hayan producido en las células afectadas. Los 5 tipos de gliomas se analizan a continuación.

- Gliomas difusos.

Los gliomas difusos son, con mucho, los tumores gliales más comunes en adultos. Crecen de forma difusa y penetran en los tejidos funcionales del sistema nervioso central (parénquima del SNC). Se pueden subdividir según el tipo de célula glia de la que surgen: tumores astrocíticos surgen de los astrocitos, un tipo de célula glia que participa en el mantenimiento de las neuronas, en el proceso de reparación de tejidos en el cerebro y la médula espinal, y en la formación de la barrera hematoencefálica. Tumores astrocíticos difusos adicionalmente caracterizado por si tienen mutaciones en IDH1 o IDH2, que son genes implicados en el metabolismo celular. También pueden tener mutaciones en genes como la proteína tumoral 53 (TP53, el principal gen supresor de tumores) y el gen ATRXimplicado en la remodelación de la cromatina, un complejo de ADN-ARN-proteína. Glioblastoma es el subtipo más común y maligno de glioma difuso. Glioma difuso de la línea media Es otro tipo de glioma astrocítico maligno (grado IV) asociado a la mutación H3-K27M. Esta mutación afecta a las histonas, que son parte de un complejo proteico involucrado en el plegamiento del ADN dentro de la célula.

Olidendrogliomas surgen de los oligodendrocitos, que son responsables de la formación de la vaina de mielina de las neuronas en el sistema nervioso central. La vaina de mielina aísla el axón, el "cable" a través del cual viaja la corriente eléctrica generada por la neurona. Mutaciones IHD1 y IDH2 también característico de los tumores oligodendrogliales difusos. La extirpación del brazo corto del cromosoma 1 (1p) y el brazo largo del cromosoma 19 (19q), conocida como extirpación articular de 1p / 19q, también es una característica de estos tumores gliales. Telomerasa transcriptasa inversa (TERT) codifica una subunidad importante de la telomerasa. Los telómeros se encuentran al final del cromosoma y se acortan con cada división celular. La telomerasa es una proteína que puede alargar los telómeros. Mutaciones en la región promotora TERT puede estar presente en oligodendrogliomas difusos y conducir a una sobreexpresión de telomerasa, que puede conducir a un alargamiento incontrolado de los telómeros y al potencial de replicación infinito en el tumor células.

- Otros tumores astrocíticos.

Como ocurre con la mayoría de los otros gliomas no difusos, otros tumores astrocíticos tienden a crecer lentamente y se consideran más encapsulados. Se ven con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes. Los tumores conocidos en esta categoría incluyen el astrocitoma pilocítico (grado I) y el astrocitoma subependimario de células gigantes. Los astrocitomas pilocíticos son los gliomas infantiles más comunes y están asociados con numerosas anomalías genéticas, la más común de las cuales es la fusión de genes. KIAA1549 y BRAF. Esto conduce a la sobreexpresión genética. BRAFlo que, a su vez, conduce a un crecimiento celular no regulado. Los astrocitomas subependimarios de células gigantes están estrechamente relacionados con un síndrome conocido como esclerosis tuberosa, y, por tanto, se asocian a mutaciones en los genes del complejo de esclerosis tuberosa tipo 1 y 2 (TSC1 y TSC2).

— EpendimarioTumores.

Los tumores ependimarios surgen de las células ependimarias que recubren un área del cerebro conocida como sistema ventricular, donde se crea y circula el líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR tiene muchas funciones, incluida la transferencia de nutrientes hacia y desde el cerebro y la protección contra las lesiones por choque. Los subtipos más comunes de tumores ependimarios son el ependimoma de bajo grado (grado II) y el ependimoma anaplásico (grado III). Las anomalías genéticas presentes dependen del subtipo y la ubicación del tumor. Por ejemplo, los tumores ependimarios de grado II y III ubicados por encima del cerebelo (tumores supratentoriales) están asociados con la fusión de genes. RELA y C11orf95. Esta fusión de genes conduce a la activación de muchos otros genes y contribuye a la formación de tumores ependimarios.

- Otros gliomas.

Los tumores gliales de esta categoría pueden mostrar signos de otros tipos de gliomas, pero con sus propias características únicas que varían según el subtipo. En la mayoría de los pacientes, crecen lentamente y bien definidos.

- Tumores mixtos neuronal-gliales.

Como sugiere su nombre, los tumores mixtos neuronal-gliales contienen células de diferenciación glial y neuronal. El diagnóstico de estos tumores puede ser un desafío, ya que pueden confundirse con gliomas difusos que rodean a las neuronas. Por regla general, los tumores mixtos neuronal-gliales están bien definidos y crecen lentamente. También muestran perfiles moleculares claros. Por ejemplo, los tumores glioneuronales leptomeníngeos difusos no tienen mutaciones IDH1pero suelen tener mutaciones BRAF y deleciones del brazo corto del cromosoma 1 (1p) con o sin deleciones asociadas del brazo largo del cromosoma 19 (19q).

Signos y síntomas

Los síntomas asociados con los gliomas son los mismos para todos los tipos, pero pueden variar según el paciente y la ubicación del tumor. Ataques de epilepcia (focal o generalizado), trastorno de la lengua (afasia), debilidad de una parte del cuerpo (hemiparesia), cambios sensoriales en una parte del cuerpo y dolores de cabeza son signos comunes de la enfermedad. Otros posibles síntomas incluyen:

• alteraciones de la marcha;
• fatiga;
• mareo;
• cambios visuales;
• vómitos
• cambios en la micción.

También pueden aparecer síntomas psicológicos, como:

• deterioro cognitivo;
• cambios de personalidad;
• depresión;
• ansiedad;
• deterioro de la memoria.

La mayoría de los síntomas se deben a la acción compresiva del tumor y el líquido circundante (edema peritumoral) en el cerebro. Los gliomas malignos (grados 3 y 4) también están asociados con el desarrollo de coágulos de sangre en las venas profundas, especialmente en las piernas (trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores), que puede desplazarse y migrar, bloqueando las arterias de los pulmones (tromboembolismo pulmonar).

Los gliomas pueden desarrollarse a cualquier edad. La edad promedio a la que ocurren varía mucho según el subtipo de glioma. Por ejemplo, la mitad de los astrocitomas pilocíticos ocurren en niños menores de 12 años y la mitad de los glioblastomas ocurren en personas mayores de 65 años. De la misma manera supervivencia altamente dependiente del subtipo de glioma. El astrocitoma pilocítico tiene una tasa de supervivencia del 96,9% a los 5 años en niños menores de 14 años, mientras que en los adultos mayores de 40 años con glioblastoma esta cifra es del 4,3%.

Pronóstico

Además de utilizarse para el diagnóstico y la clasificación, las mutaciones genéticas presentes en las células afectadas también se utilizan para predecir curso y supervivencia de la enfermedad (pronóstico). Por ejemplo, mutaciones en el gen IDH1 asociado con una mayor tasa de supervivencia a 5 años para el glioblastoma y otros gliomas difusos. Los cambios que no afectan directamente al código genético, sino a la forma en que se lee y se expresa (modificaciones epigenéticas), también influyen en el pronóstico. Un ejemplo de un cambio epigenético es un gen de reparación del ADN llamado MGMT. Cuando este gen está activo, puede reparar el ADN dañado de las células tumorales, promoviendo así su supervivencia y haciéndolas más resistentes a ciertos tratamientos. Sin embargo, si este gen es silenciado por modificaciones químicas específicas (llamado metilación de islotes CpG), no puede reparar el daño del ADN, lo que lo hace más susceptible a ciertos tratamiento. Silencio epigenético MGMT (a través de la metilación del promotor) se observa en aproximadamente el 40% de los pacientes con glioblastoma y se asocia con una mejor supervivencia y una mayor respuesta al tratamiento.

Con el tiempo, los gliomas pueden aumentar de grado y, por lo tanto, volverse más malignos (progresión maligna). La tasa de progresión maligna depende del subtipo de glioma y de las características genéticas de las células afectadas. Los niveles más altos de tumores generalmente se asocian con tasas de supervivencia más bajas.

Causas y factores de riesgo

Los gliomas son causados ​​por la acumulación de mutaciones genéticas en las células madre o progenitoras de la glía, lo que hace que crezcan sin control. Los genes mutados suelen participar en funciones como la supresión de tumores, la reparación del ADN y la regulación del crecimiento celular. Los ejemplos de genes mutados en ciertos tipos de glioma incluyen TP53, PTEN (genes supresores de tumores), ATRX (implicado en la remodelación de la cromatina, complejo ADN-ARN-proteína), TERT (que codifica una subunidad de la telomerasa, una enzima que puede conducir a un potencial de fisión infinito en las células) BRAF (involucrado en el crecimiento celular) y IDH1 (involucrado en el metabolismo celular).

Se desconoce la causa subyacente exacta del desarrollo de glioma en la gran mayoría de las personas. El único factor de riesgo identificado para el medio ambiente, asociada a los gliomas es la exposición a radiaciones ionizantes. Los gliomas malignos pueden ocurrir por sí solos (mutación de novo), o puede resultar de una mayor acumulación de mutaciones genéticas en gliomas de bajo grado (progresión maligna). Las células de glioma maligno suelen perder su estructura y función especializadas (desdiferenciación o anaplasia). Inicialmente, todas las células de un glioma contienen el mismo código genético y son idénticas. Con el tiempo, diferentes mutaciones se acumulan en diferentes células tumorales, lo que da como resultado diferentes subclones y un tumor genéticamente heterogéneo. Los cambios que no afectan directamente al código genético, sino a cómo se lee y se expresa (modificaciones epigenéticas), también están involucrados en el crecimiento y desarrollo de los gliomas.

Las células de los gliomas han alterado el metabolismo de la glucosa (el uso predominante de la glucólisis aeróbica, conocido como efecto Warburg) y son capaces de Desarrollar su propia red de vasos sanguíneos (angiogénesis), lo que les permite mantener altos requisitos de energía para la división y el crecimiento. células. La inflamación y la acumulación de líquido alrededor del tumor (edema peritumoral) también son signos de glioma. Con el tiempo, ciertos tipos de gliomas pueden crecer e invadir el tejido cerebral sano.

Poblaciones afectadas

Excluyendo las metástasis de otros cánceres que afectan el sistema nervioso central, los gliomas representan el 26% de todos tumores cerebrales (tumores cerebrales primarios) y el 81% de todos los tumores cerebrales malignos. Se desarrollan en aproximadamente 6,6 por cada 100.000 personas por año y 2,94 por cada 100.000 personas menores de 14 años. La edad promedio (es decir, la mitad de las personas afectadas son más jóvenes que esta edad y la otra mitad son mayores) para el desarrollo del glioma es de 12 a 65 años, según el subtipo. El astrocitoma pilocítico es el glioma más común en personas menores de 14 años (34,4% de todos los gliomas), mientras que el glioblastoma es el glioma más común en adultos (56,6% de todos los gliomas).

Los gliomas son un poco más comunes en los hombres. Suelen afectar a las personas mayores y son más comunes en países con mayores niveles de desarrollo, ya que estos países tienden a tener una mayor proporción de personas mayores. También hay varios síndromes asociados con un mayor riesgo de desarrollar glioma.

Diagnósticos

El diagnóstico de glioma requiere una historia extensa del paciente, así como un examen físico y neurológico completo. Los signos de que se pueden necesitar más investigaciones incluyen nuevas convulsiones, deterioro cognitivo severo y otros síntomas neurológicos. Dolores de cabeza que aparecen o empeoran repentinamente, que comienzan a ocurrir después de los 50 años, despertando al paciente del sueño incluso en leves, y que se asocian con funciones cognitivas deterioradas, son señales de advertencia que indican la presencia de un tumor en cerebro.

Se puede sospechar la presencia de un tumor cerebral mediante imágenes médicas. La resonancia magnética (MRI) es la técnica de imagen preferida para la evaluación inicial del glioma. El diagnóstico final y, por lo tanto, el plan de tratamiento se puede determinar solo después de un análisis microscópico de un trozo de tejido tumoral. Se puede realizar una evaluación adicional probando el ADN de las células afectadas para determinar la presencia de mutaciones en genes asociados con ciertos subtipos de glioma.

La edad del paciente, los síntomas clínicos, los resultados de las imágenes y el análisis patológico ayudan a determinar las mejores opciones de tratamiento y el mejor pronóstico para el paciente.

Tratamientos estándar

El manejo terapéutico de los pacientes con gliomas requiere un gran equipo multidisciplinario de profesionales médicos y profesionales de la salud. Los pacientes suelen acudir al servicio de urgencias o son remitidos por el médico tratante para que se les realice una resonancia magnética. Luego, un radiólogo o neurorradiólogo interpretará una resonancia magnética del cerebro del paciente. Una vez realizado el diagnóstico inicial, se considerará al paciente para una neurocirugía para extirpar de manera segura la mayor cantidad posible del tumor (resección quirúrgica). El ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) es un fármaco que se puede recetar durante la cirugía, en como resultado de lo cual las células tumorales, especialmente las malignas, emiten fluorescencia y mejoran el grado de resección. Después de la cirugía, un neurólogo examinará y caracterizará el tumor con un microscopio.

El manejo terapéutico depende del tipo de glioma, su tamaño y ubicación, y las características específicas del paciente. Especialmente en pacientes en los que el tumor no se puede extirpar por completo porque invade el cerebro en áreas críticas o es inaccesible, la operación será seguida de quimioterapia y radioterapia. Por tanto, será necesaria la colaboración de oncólogos radioterapeutas y médicos oncólogos o neurooncólogos. Los ejemplos de quimioterapia para el glioma incluyen temozolomida y lomustina. Estos dos fármacos forman parte de una clase de fármacos conocidos como agentes alquilantes. Su efecto terapéutico es dañar el ADN de las células tumorales, lo que conduce a la muerte de las células tumorales. Los gliomas bien circunscritos solo se pueden tratar con resección quirúrgica.

Además de la quimioterapia, los medicamentos que se administran a las personas con gliomas pueden incluir medicamentos antiepilépticos (si el paciente tiene epilepsia), anticoagulantes (si se forman coágulos de sangre) y corticosteroides para aliviar los síntomas neurológicos causados ​​por la acumulación de líquido alrededor del tumor (edema peritumoral). Es posible que se requiera que los neurólogos y posiblemente otros profesionales médicos escriban recetas y hagan un seguimiento de las personas afectadas.

Es posible que los pacientes deban someterse a rehabilitación después de la cirugía para recuperar las funciones afectadas por el tumor y la cirugía. Los equipos de rehabilitación incluyen muchos profesionales de la salud, incluidos fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y enfermeras. Desafortunadamente, debido a que algunos subtipos de gliomas son muy agresivos, los pacientes que los padecen pueden verse obligados a someterse a una terapia paliativa, donde Recibirán un tratamiento óptimo para minimizar los síntomas y el dolor, incluidos analgésicos, fármacos antiepilépticos y antieméticos. fondos.