Trombosis venosa profunda: que es, síntomas, causas, tratamiento, pronóstico

¿Qué es la trombosis venosa profunda?

La trombosis venosa profunda (TVP) Es la formación de un coágulo de sangre en una vena profunda, con mayor frecuencia en las piernas o la pelvis. Los síntomas pueden incluir dolor, edema, enrojecimiento y venas dilatadas en el área afectada, pero algunos no presentan síntomas de TVP. La TVP que amenaza la vida más común es la posibilidad de que un coágulo (o múltiples coágulos) se desprende de la vena (emboliza), pasa por el lado derecho del corazón y se atasca en las arterias que suministran sangre pulmones. Se llama embolia pulmonar (TELA). Tanto la TVP como la EP se consideran parte del mismo proceso patológico llamado tromboembolismo venoso (TEV). VTE solo puede proceder como TVP, como EP con TVP o EP sin TVP. La complicación a largo plazo más común es el síndrome postrombótico, que puede causar dolor, hinchazón, sensación de pesadez, picazón y, en casos graves, úlceras. Además, la recurrencia de TEV ocurre en aproximadamente el 30% de los casos dentro de los 10 diez años posteriores a la TEV inicial.

El mecanismo de formación de un coágulo (trombo) generalmente implica una combinación de una disminución en la velocidad del flujo sanguíneo, una mayor tendencia a la formación de coágulos y daño a la pared de los vasos sanguíneos. Los factores de riesgo incluyen cirugía reciente, edad avanzada, cáncer activo, obesidad, antecedentes personales y familiares de TEV, trauma, falta de movimiento, embarazo y posparto, y síndrome antifosfolípido. La TEV tiene un fuerte componente genético, que representa aproximadamente del 50 al 60% de la variabilidad en la frecuencia de la TEV. Los factores genéticos incluyen un grupo sanguíneo diferente al 1, deficiencias de antitrombina, proteína C y S, y mutaciones del factor V Leiden y de la protrombina G20210A. En total, se han identificado decenas de factores de riesgo genéticos.

Las personas con sospecha de trombosis venosa profunda pueden evaluarse mediante una puntuación clínica de Wells. La prueba del dímero D también se puede utilizar para descartar un diagnóstico o para señalar la necesidad de más pruebas. El diagnóstico se confirma con mayor frecuencia mediante un examen de ultrasonido de las venas sospechosas. Aproximadamente del 4 al 10% de las TVP afectan las manos. Aproximadamente entre el 5 y el 11% de las personas desarrollarán TEV durante su vida, y la TEV se volverá más común con la edad. En comparación con las personas de 40 años o menos, las personas de 65 años o más tienen un riesgo 15 veces mayor. Sin embargo, la evidencia ha estado históricamente dominada por las poblaciones europeas y norteamericanas, y los individuos de ascendencia asiática y latina tienen un riesgo menor de TEV que los blancos o negros.

El uso de diluyentes de la sangre (anticoagulantes) es un tratamiento estándar y los medicamentos típicos incluyen rivaroxaban, apixaban y warfarina. El inicio de la warfarina requiere la adición de un anticoagulante no oral, a menudo en forma de inyecciones de heparina. La prevención de TEV en la población general incluye prevenir la obesidad y mantener un estilo de vida activo. Las medidas preventivas después de una cirugía de bajo riesgo incluyen caminar temprano y con frecuencia. La cirugía de riesgo generalmente se previene con un anticoagulante o aspirina en combinación con compresión neumática intermitente.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la trombosis venosa profunda, aunque muy variables, incluyen dolor, edema, ardor, agrandamiento de las venas superficiales, enrojecimiento o decoloración, y cianosis con fiebre. Sin embargo, algunos con TVP son asintomáticos. Los signos y síntomas en sí mismos no son lo suficientemente sensibles o específicos para un diagnóstico, pero cuando se consideran en combinación con la probabilidad previa a la prueba, pueden ayudar a determinar la probabilidad TVP. En los casos más sospechosos, la TVP se descarta después del examen y es más probable que los síntomas se presenten por otras razones, como ruptura. Quistes de Baker, celulitis (inflamación), hematoma, linfedema e insuficiencia venosa crónica. Otras causas probables de síntomas incluyen tumores, aneurismas venosos o arteriales y trastornos del tejido conectivo.

Causas y factores de riesgo

Tres factores principales que pueden contribuir al desarrollo de la trombosis venosa profunda:

• daño al revestimiento interno de la vena;
• predisposición a la coagulación sanguínea;
• ralentizar el flujo sanguíneo.

- Lesión de una vena.

El daño a una vena puede ocurrir durante la cirugía, una lesión en un brazo o pierna, inyección de irritantes, inflamación o ciertas afecciones como tromboangitis obliterante. También pueden resultar dañados por un coágulo de sangre, lo que aumenta la probabilidad de que se forme un segundo coágulo.

- Tendencia a un aumento de la coagulación sanguínea.

En algunas enfermedades, como el cáncer y algunos trastornos hereditarios de la coagulación de la sangre, hay una mayor capacidad de coagulación de la sangre. Ciertos medicamentos, incluidos los anticonceptivos orales, los medicamentos que contienen estrógenos o sustancias similar al estrógeno (como tamoxifeno y raloxifeno) también puede provocar un aumento de la coagulación sangre. El tabaquismo también es un factor de riesgo. A veces, es más probable que se formen coágulos de sangre después del parto o la cirugía. En la vejez deshidratación del cuerpo generalmente conduce a una mayor preparación de la sangre para la coagulación y, por lo tanto, puede contribuir al desarrollo de TVP.

- Disminución del flujo sanguíneo.

Durante la adherencia prolongada al reposo en cama y en otros casos cuando una persona se ve obligada a permanecer inmóvil (por ejemplo, después de lesión en la pierna o accidente cerebrovascular), el flujo sanguíneo en las venas se ralentiza porque los músculos de la pantorrilla no se contraen y empujan la sangre hacia corazón. Por ejemplo, la trombosis venosa profunda puede desarrollarse en personas que han tenido infarto de miocardio u otra enfermedad graveinsuficiencia cardiaca, afección pulmonar obstructiva crónica [EPOC] o carrera) y permanecer en una cama de hospital durante varios días sin moverse lo suficiente, o en personas con parálisis de las piernas y la parte inferior del cuerpo (con paraplejía). La TVP puede desarrollarse después de una cirugía mayor, particularmente en los órganos pélvicos, la cadera o la rodilla. La trombosis puede desarrollarse incluso en personas sanas que han estado sentadas durante mucho tiempo, por ejemplo, durante viajes largos. o volar en un avión, pero en tal situación, la trombosis es extremadamente rara y generalmente se desarrolla en personas con otros factores de riesgo.

Epidemiología

La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo siguen siendo una causa común de morbilidad y mortalidad en pacientes encamados u hospitalizados, así como en personas generalmente sanas. Se desconoce la incidencia exacta de TVP porque la mayoría de los estudios están limitados por el sesgo inherente del diagnóstico clínico. Los datos existentes, que probablemente subestiman la verdadera incidencia de TVP, sugieren que alrededor de 80 casos por 100.000 habitantes ocurren anualmente. Aproximadamente 1 de cada 20 personas desarrollan TVP durante su vida.

Diagnósticos

Evaluación de la probabilidad clínica utilizando Escala de pozos (cm. Especial columna en la tabla siguiente) para determinar si una TVP potencial es "probable" o "improbable" suele ser el primer paso en el proceso de diagnóstico. La escala se utiliza cuando se sospecha una trombosis venosa profunda de la primera extremidad inferior (sin síntomas TELA) en entornos de atención primaria de salud y ambulatorios, incluido el departamento de emergencias ayuda. El resultado numérico (puntuación posible de –2 a 8) se agrupa con mayor frecuencia en las categorías "improbable" o "probable". Una puntuación de Wells de dos o más significa que la TVP se considera "probable" (alrededor del 28% de probabilidad), mientras que mientras que aquellos con una puntuación más baja se consideran "poco probables" de desarrollar TVP (aproximadamente 6%). En aquellos que tienen poca probabilidad de tener TVP, el diagnóstico se descarta debido a un análisis de sangre de dímero D negativo. En personas con probable TVP, la ecografía es la imagen estándar utilizada para confirmar o excluir un diagnóstico. Las imágenes también son necesarias para los pacientes hospitalizados con sospecha de TVP y para aquellos que inicialmente se clasificaron como TVP poco probable pero dieron positivo para el dímero D.

Datos clinicos	Puntos
Parálisis, parálisis parcial o yeso ortopédico de la extremidad inferior en el pasado reciente	+1 punto
Paciente postrado en cama (más de 3 días) o cirugía mayor en las últimas 4 semanas	+1 punto
Sensibilidad local de las venas profundas de las extremidades inferiores.	+1 punto
Hinchazón de toda la pierna.	+1 punto
Hinchazón de la parte posterior de la pierna, la diferencia con la otra pierna es de 3 cm (la medida se toma 10 cm por debajo de la tuberosidad de la tibia)	+1 punto
Hinchazón con preservación de un rastro en la piel al presionar la pierna adolorida.	+1 punto
Venas superficiales colaterales no varicosas	+1 punto
Cáncer agudo o tratamiento del cáncer en los últimos 6 meses	+1 punto
Un diagnóstico alternativo, más probable que la trombosis venosa profunda (quiste de Baker, celulitis, daño músculos, trombosis venosa superficial, síndrome posflebítico, linfadenopatía inguinal, compresión externa venas)	−2 puntos

Aunque la puntuación de Wells es la regla predominante y mejor estudiada para el pronóstico clínico de la trombosis venosa profunda, tiene inconvenientes. La Escala de Wells requiere una evaluación subjetiva de la probabilidad de un diagnóstico alternativo y funciona peor en los ancianos y en aquellos con antecedentes de TVP.

Tratamientos estándar

En la trombosis venosa profunda, el objetivo principal del médico es prevenir la embolia pulmonar. Inicialmente, es posible que se requiera hospitalización, pero gracias a los avances modernos en la ciencia y la tecnología, la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda pueden ser tratados en casa. No se requiere reposo en cama a menos que alivie los síntomas. Los pacientes no tienen que restringir su actividad física. La actividad física no aumenta el riesgo de que el coágulo de sangre se desprenda y provoque una embolia pulmonar.

El tratamiento generalmente incluye:

• anticoagulantes (más común) g
• trombolíticos
• en casos raros, un filtro de coágulos (filtro de paraguas).

- Anticoagulantes.

Todos los pacientes con trombosis venosa profunda reciben anticoagulantes. Por lo general, los médicos recetan heparina de bajo peso molecular (como enoxaparina, dalteparina o tinzaparina) o fondparinux, que se inyecta debajo de la piel (por vía subcutánea), en paralelo con warfarina, administrado dentro. El inyectable actúa de inmediato y el efecto completo de la warfarina aparece después de unos días. Una vez que la warfarina hace efecto, los pacientes dejan de tomar el medicamento inyectable. En algunos pacientes (personas con cáncer o personas con problemas de coagulación sanguínea recurrentes a pesar de tratamiento con anticoagulantes orales) los médicos usan solo un medicamento inyectable y no prescriben warfarina.

La duración del tratamiento con estos fármacos (warfarina o fármaco inyectable) varía según el grado de riesgo. Las personas que tienen TVP por una causa específica a corto plazo (como una cirugía o el fármaco que dejaron de tomar) por lo general continúan la terapia anticoagulante durante 3 a 6 meses. A menos que se identifique una causa específica, los pacientes generalmente toman warfarina durante al menos 6 meses. La warfarina debe tomarse indefinidamente si existe una causa inherentemente persistente (por ejemplo, trastorno de la coagulación sanguínea), o si el paciente tiene dos o más episodios de trombosis venosa profunda.

El uso de warfarina aumenta el riesgo de hemorragia, tanto interna como externa. Para minimizar el riesgo, las personas que reciben warfarina deben someterse a análisis de sangre periódicos para evaluar la capacidad anticoagulante de la sangre. Los médicos utilizan el resultado del análisis de sangre para ajustar la dosis de warfarina. Los análisis de sangre generalmente se realizan una o dos veces por semana durante 1 o 2 meses y luego cada 4-6 semanas. Muchos medicamentos y alimentos diferentes afectan el metabolismo de la warfarina en el cuerpo. Ciertos medicamentos y alimentos incremento su escisión, lo que conduce a la ineficacia de la dosis de warfarina y aumenta el riesgo de formación recurrente de coágulos. Otras drogas y alimentos desacelerar escisión de la warfarina, lo que aumenta la eficacia de la dosis de warfarina y, por tanto, aumenta la probabilidad de hemorragia. Algunos pacientes también son más sensibles a la warfarina y pueden necesitar pruebas de sensibilidad a la warfarina para ajustar los niveles.

Se han desarrollado nuevos medicamentos, administrados por vía oral, que pueden usarse como una alternativa a la warfarina. Estos medicamentos, llamados anticoagulantes orales directos (PACA), incluyen rivaroxaban, apixaban, edoxaban y dabigatrán etexilato. Estos medicamentos tienen un efecto anticoagulante más rápido que la warfarina y son tan efectivos como la warfarina para tratar los coágulos sanguíneos. Con estos nuevos medicamentos, los pacientes no necesitan análisis de sangre frecuentes para ajustar la dosis, como ocurre con la warfarina, pero el riesgo de hemorragia es aún mayor.

La complicación más común de los anticoagulantes es el sangrado excesivo, que puede poner en peligro la vida. Los factores de riesgo de sangrado excesivo incluyen:

• 65 años o más;
• ataque cardíaco reciente, accidente cerebrovascular o sangrado en el tracto digestivo;
• diabetes;
• insuficiencia renal.

Para eliminar el efecto anticoagulante en pacientes que reciben warfarina, los médicos pueden recetar vitamina K, transfusión de plasma (que contiene factores de coagulación) o concentrado de protrombina complejo. Los médicos pueden recetar protamina para revertir parcialmente el efecto anticoagulante en pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular.

Los anticoagulantes orales directos más nuevos (PACA) (apixabán, dabigatrán, edoxabán y rivaroxabán) que se toman por vía oral tienden a causar menos episodios de sangrado severo que la warfarina, pero ahora hay muchos antídotos disponibles para estos medicamentos (en caso de sangrado excesivo) ausente. Los médicos están investigando antídotos adicionales.

- Un filtro que captura los coágulos de sangre.

En casos muy raros, con intolerancia a los anticoagulantes, desarrollo de efectos secundarios graves o ineficacia para prevenir la formación coágulos de sangre adicionales dentro de una vena grande entre el corazón y el área afectada por la trombosis venosa profunda, se puede colocar un filtro (filtro tipo paraguas). Normalmente, el filtro se coloca en la vena cava inferior, que devuelve sangre al corazón desde la parte inferior del cuerpo. Un filtro puede atrapar los émbolos, evitando que ingresen a los pulmones, pero a diferencia de los anticoagulantes, los filtros no evitan que se formen nuevos coágulos. Los filtros suelen estar destinados a pacientes en los que el tratamiento anticoagulante es imposible o ineficaz.

- Trombolíticos.

Los médicos están considerando el uso de fármacos intravenosos como la alteplasa para disolver los coágulos de sangre. Estos medicamentos (también llamados trombolíticos o fibrinolíticos) se pueden recetar si han pasado menos de 48 horas desde que se formó el coágulo. Después de 48 horas, el tejido cicatricial comienza a desarrollarse en el coágulo de sangre, lo que hace que sea menos probable que se disuelva.

En ocasiones, los médicos utilizan trombolíticos en combinación con técnicas de extracción mecánica en personas con grandes coágulos en el muslo. En estos casos, los médicos pueden colocar un pequeño tubo flexible (catéter) en la vena bloqueada, eliminar tantos coágulos como sea posible con un instrumento e inyectar un diluyente a través del catéter trombo.

- Tratamiento de complicaciones.

Si se desarrolla una embolia pulmonar, el tratamiento generalmente incluye oxígeno (generalmente administrado a través de una máscara o cánula nasal), analgésicos para aliviar el dolor y anticoagulantes. Si la embolia pulmonar es potencialmente mortal, se prescriben trombolíticos o se realiza una cirugía para extirpar la embolia.

Las venas nunca se recuperan por completo de una trombosis venosa profunda. La cirugía de reparación de las venas valvulares está en desarrollo experimental. Con el desarrollo de insuficiencia venosa crónica, es aconsejable usar medias de compresión elásticas debajo de la rodilla.

Con el desarrollo de úlceras cutáneas dolorosas (úlceras tróficas) Los vendajes de compresión correctamente aplicados pueden tener un buen efecto. Con la aplicación cuidadosa de estos vendajes una o dos veces por semana, la úlcera casi siempre sanará a medida que mejora el flujo sanguíneo en las venas. Las llagas pueden infectarse y cada vez que se cambia el apósito, puede haber pus y secreción maloliente en el apósito. El pus y la secreción se lavan con agua y jabón. Las cremas para la piel, los bálsamos y los medicamentos aplicados sobre la piel, independientemente del tipo, son ineficaces.

Una vez que mejora el flujo sanguíneo en las venas, la úlcera se cura por sí sola. Usar una media elástica todos los días después de que la úlcera haya sanado ayuda a prevenir la recurrencia. La media se cambia tan pronto como se estira y deja de abarcar firmemente la pierna. Si es posible, el paciente debe comprar siete medias o pares de medias (si ambas piernas están afectadas), una para cada día de la semana, para que las medias sigan siendo efectivas por un período más largo.

En casos raros, las úlceras que no cicatrizan requieren injertos de piel. Después del trasplante, se deben usar medias elásticas para evitar la recurrencia de la úlcera.

Pronóstico

La trombosis venosa profunda es más comúnmente una condición de la vejez que ocurre en hogares de ancianos, hospitales y cánceres activos. Esto se asocia con una tasa de mortalidad a 30 días de alrededor del 6%, y la embolia pulmonar representa la mayoría de estas muertes. La TVP proximal a menudo se asocia con la EP, en contraste con la TVP distal, que rara vez, o nunca, se asocia con la EP. Aproximadamente el 56% de los pacientes con TVP proximal también tienen EP, aunque no se requiere TC de tórax simplemente debido a TVP. Si la TVP proximal no se trata, aproximadamente la mitad de las personas desarrollarán EP sintomática en los próximos 3 meses.

Otra complicación común de la TVP proximal y la complicación crónica más común es el síndrome postrombótico, en el que los pacientes tienen síntomas venosos crónicos. Los síntomas pueden incluir dolor, picazón, hinchazón, parestesia, sensación de pesadez y, en casos graves, úlceras en las piernas. Después de la trombosis venosa profunda proximal, entre el 20 y el 50% de las personas desarrollan el síndrome y entre el 5 y el 10% tienen síntomas graves. El síndrome postrombótico también puede ser una complicación de la TVP distal, aunque en menor grado que la TVP proximal.

La TVP recurrente es otra posible consecuencia. Dentro de los 10 años posteriores a la TEV primaria, alrededor del 30% de los pacientes tendrán una recaída. La recurrencia de TEV en pacientes con TVP previa es más probable que se repita como TVP que como EP. El cáncer y la TVP no provocada son factores de riesgo importantes de recurrencia. Después de una TVP inicial proximal no provocada con y sin EP, el 16-17% de los pacientes presentarán una recurrencia de la TEV dentro de los 2 años posteriores a la finalización del ciclo de anticoagulantes. La recurrencia de TEV con TVP distal es menos común que con TVP proximal. Con la trombosis venosa profunda de las extremidades superiores, la recurrencia de TEV es de aproximadamente 2 a 4% por año. Después de la cirugía, la tasa de recurrencia de TVP o EP proximal provocada es solo del 0,7%.

Profilaxis

Para prevenir la formación de coágulos de sangre en la población general, se recomienda ejercitar las piernas y caminar sentado durante horas, mantenerse activo y mantener un peso corporal saludable. Caminar aumenta el flujo sanguíneo a través de las venas de las piernas. El sobrepeso se puede cambiar, a diferencia de la mayoría de los factores de riesgo, y las intervenciones o cambios en el estilo de vida que ayudan a las personas con sobrepeso u obesidad a perder peso reducir riesgo de TVP. Las estatinas se han investigado para la prevención primaria y el estudio JUPITER (del inglés. Justificación del uso de estatinas en la prevención: un ensayo de intervención que evalúa la rosuvastatina), en qué rosuvastatina se utilizó ha proporcionado algunas pruebas preliminares eficiencia. De todas las estatinas estudiadas, la rosuvastatina fue la única que pudo reducir el riesgo de TEV. Sin embargo, la cantidad necesaria para un tratamiento para prevenir un TEV primario es de aproximadamente 2000, lo que limita su aplicabilidad.