Choque séptico: que es, causas, síntomas, tratamiento, pronóstico

¿Qué es el shock séptico?

Shock séptico, la complicación más grave septicemiaconduciendo a una alta mortalidad. En respuesta al agente estimulante, se activan los vínculos proinflamatorios y antiinflamatorios del sistema inmunológico, junto con la activación de monocitos, macrófagos y neutrófilos, que interactúan con el endotelio a través de receptores de reconocimiento de patógenos, produciendo citocinas, proteasas, cininas, especies reactivas de oxígeno y Óxido nítrico.

Como el sitio principal de esta reacción, el endotelio no solo sufre daño microvascular, sino también activa la coagulación y las cascadas del complemento que exacerban aún más el daño vascular y provocan fugas capilares. Esta cascada de eventos es responsable de los signos y síntomas clínicos de la sepsis y la progresión de la sepsis al shock séptico.

La capacidad de equilibrar las respuestas proinflamatorias para matar microorganismos invasores con señales antiinflamatorias. establecida para controlar la cascada inflamatoria general, determina en última instancia el grado de morbilidad y / o mortalidad a partir del cual el paciente sufre. Introducción razonable y temprana de medicamentos antimicrobianos, uso de métodos de tratamiento complejos para la sepsis. y la terapia dirigida temprana tuvo un efecto significativo y positivo sobre la mortalidad relacionada con la sepsis.

Signo y síntomas

- Signos y síntomas tempranos.

La sepsis se define como un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más una fuente infecciosa. Así, previamente, con la manifestación de sepsis en pacientes, se observaron los siguientes cambios en los signos vitales:

• Fiebre, temperatura superior a 38 ° C o hipotermia, temperatura inferior a 36 ° C.
• Taquicardia con una frecuencia cardíaca de más de 90 latidos por minuto en pacientes adultos o menos de dos desviaciones estándar para la edad de los niños.
• Taquipnea con una frecuencia respiratoria de más de 20 respiraciones por minuto en pacientes adultos o más de dos desviaciones estándar para la edad en niños.

- Signos y síntomas de sepsis grave.

La sepsis grave se define como sepsis y disfunción de órganos diana. En esta etapa, los signos y síntomas pueden incluir:

• cambios en el estado mental;
• oliguria o anuria;
• hipoxia;
• cianosis;
• íleo.

Los pacientes que progresan a un shock séptico experimentarán signos y síntomas de sepsis grave con hipotensión. Cabe señalar que en la etapa inicial "compensada" choque La presión arterial puede persistir y también pueden estar presentes otros signos de choque distributivo, como extremidades calientes, llenado capilar instantáneo (menos de un segundo) e impulsos limitantes, también conocidos como cálidos choque. Esta etapa de choque, si se trata de manera agresiva con reanimación con líquidos y soporte vasoactivo, puede revertirse. Con la transición del shock séptico a una etapa no compensada, hipotension, y los pacientes pueden experimentar extremidades frías, llenado capilar retrasado (más de tres segundos) e impulsos filiformes, también conocidos como choque frío. Después de eso, con la hipoperfusión tisular continua, el shock puede ser irreversible y progresar rápidamente al síndrome de insuficiencia orgánica múltiple y muerte.

Causas y factores de riesgo

Las infecciones bacterianas gramnegativas son muy superiores a otras etiologías como la causa más común de sepsis con una incidencia del 62%, seguida de las infecciones grampositivas con una incidencia del 47%. El aumento de la prevalencia de este último puede estar asociado con procedimientos más invasivos y un aumento en la incidencia de infecciones nosocomiales. Los microorganismos predominantes excretados de los pacientes incluyen Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) y Escherichia coli (16%). Los focos de infección predominantes incluyen el tracto respiratorio (42%), el torrente sanguíneo (21%) y el sistema genitourinario (10%).

El efecto de la cepa bacteriana y el sitio de infección sobre la mortalidad se ha ilustrado en un gran metanálisis. En este estudio, las infecciones por gramnegativos se asociaron con una mayor mortalidad. Sin embargo, la bacteriemia grampositiva con Acinetobacter o neumonía con Estafilococo tienen un 40% de mortalidad y neumonía causada por Pseudomonas - la tasa de mortalidad más alta - 70%.

Síndromes de sepsis causados ​​por cepas de bacterias resistentes a múltiples fármacos (aureus resistente a meticilina estafilococos [MRSA], resistentes a enterococos resistentes a la vancomicina [FEV]), están creciendo, y ahora su frecuencia alcanza 25%; los virus y los parásitos causan muchos menos casos y se detectan en el 2-4% de los casos.

Los factores de riesgo que predisponen a la sepsis incluyen:

• diabetes;
• oncología;
• enfermedad renal crónica e hígado;
• uso corticosteroides;
• estado inmunosupresor;
• quemaduras
• intervención quirúrgica extensa;
• trauma;
• la presencia de catéteres permanentes;
• hospitalización prolongada;
• hemodiálisis;
• edad avanzada.

Epidemiología

No hay datos fiables para Rusia. No se han realizado estudios epidemiológicos completos.

Basado en estudios epidemiológicos completados en 2003. en Europa (EPISEPSIS) y Australia (ANZICS), los expertos han concluido que la incidencia de sepsis, al menos en los países industrializados, es de 50-100 casos por 100.000 habitantes.

La sepsis y el shock séptico ocurren a cualquier edad. Sin embargo, existe una fuerte correlación entre la vejez y la incidencia de shock séptico, y el número de casos aumenta drásticamente en pacientes mayores de 50 años. Actualmente, la mayoría de los episodios de sepsis ocurren en pacientes mayores de 60 años. La vejez es un factor de riesgo de infección nosocomial del torrente sanguíneo con el desarrollo de formas graves de sepsis.

En general, en comparación con los pacientes más jóvenes, los pacientes mayores son más susceptibles a la sepsis, tienen menos reservas fisiológicas para tolerar. carreracausado por una infección y es más probable que tenga una condición médica subyacente; todos estos factores afectan negativamente la supervivencia. Además, los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de tener manifestaciones atípicas o inespecíficas de sepsis.

Los datos epidemiológicos han demostrado que la morbilidad y la mortalidad ajustadas por edad son consistentemente más altas en los hombres; el porcentaje de hombres enfermos oscila entre el 52% y el 66%. Sin embargo, no está claro si esta diferencia podría estar relacionada con una mayor prevalencia de comorbilidades o más alta incidencia de infecciones pulmonares en hombres, o las mujeres están inherentemente protegidas de las lesiones inflamatorias que ocurren cuando septicemia.

En términos de etnia, un gran estudio epidemiológico encontró que el riesgo de sepsis en la población no blanca es casi el doble que la población blanca, con el mayor riesgo en los negros hombres. Las posibles razones de esta diferencia incluyen problemas relacionados con el acceso limitado a la atención médica y un aumento en la prevalencia de enfermedades subyacentes.

Otro gran estudio epidemiológico relacionó un aumento en la incidencia entre los negros población con un mayor nivel de infección, que requiere hospitalización y un mayor desarrollo de órganos disfunción. En este estudio, los pacientes de raza negra con shock séptico tuvieron una mayor incidencia de diabetes y insuficiencia renallo que puede explicar las mayores tasas de infección. Sin embargo, el desarrollo de disfunción orgánica aguda no dependió de enfermedades concomitantes.

Diagnósticos

Según las guías actuales, el diagnóstico de sepsis requiere “la presencia de infección (probable o documentada) junto con manifestaciones sistémicas de infección”. Estas manifestaciones pueden incluir:

• Taquipnea (respiración rápida), que se define como más de 20 respiraciones por minuto, o en el análisis de gases en sangre: PaCO2 inferior a 32 mm Hg. Art., Que indica hiperventilación.
• Los recuentos de glóbulos blancos (leucocitos) son significativamente bajos (<4000 células / mm3) o elevados (> 12000 células / mm3).
• Taquicardia (latidos cardíacos rápidos), que en la sepsis se define como una frecuencia de más de 90 latidos por minuto.
• Cambio en la temperatura corporal: fiebre> 38,0 ° C (100,4 ° F) o hipotermia <36,0 ° C (96,8 ° F).

La evidencia documentada de infección puede incluir hemocultivo positivo, signos neumonía en una radiografía de tórax u otros signos radiológicos o de laboratorio de infección. En el choque séptico, hay signos de disfunción de órganos diana, que incluyen insuficiencia renal, disfunción hepática, cambios en el estado mental o niveles elevados de lactato sérico.

El shock séptico se diagnostica cuando la presión arterial baja (PA) no responde al tratamiento. Esto significa que el líquido intravenoso por sí solo no es suficiente para mantener la presión arterial del paciente. El shock séptico se diagnostica cuando la presión arterial sistólica es inferior a 90 mm Hg. Art., Presión arterial media (PAM) inferior a 70 mm Hg. Arte. o una disminución de la presión arterial sistólica en 40 mm Hg. Art., O más sin otras razones para la presión arterial baja.

Tratamiento

El tratamiento del shock séptico se inicia inmediatamente con antibióticos. Sin esperar a que los resultados de la prueba confirmen el diagnóstico, ya que un retraso en la terapia con antibióticos reduce significativamente las posibilidades de supervivencia. El tratamiento se lleva a cabo en un hospital.

Los pacientes con shock séptico o estado grave son admitidos de inmediato en la unidad de cuidados intensivos.

- Antibióticos.

La elección de los primeros antibióticos tiene en cuenta las bacterias con mayor probabilidad de estar presentes en el cuerpo, según el sitio de la infección. A menudo se administran dos o tres antibióticos al mismo tiempo para aumentar las posibilidades de eliminar la bacteria, especialmente si se desconoce la fuente. Luego, después de recibir los resultados de la prueba, puede reemplazar un antibiótico por otro que sea más efectivo contra las bacterias específicas que causaron la infección.

- Administración de líquidos por vía intravenosa.

Los pacientes con shock séptico reciben grandes cantidades de líquidos en una vena (por vía intravenosa) para aumentar el volumen de líquido en el torrente sanguíneo y, por lo tanto, aumentar la presión arterial. Los volúmenes demasiado pequeños de soluciones no son efectivos, pero los volúmenes excesivos pueden causar una congestión severa en los pulmones.

- Oxigeno.

El oxígeno se administra a través de una máscara o tubos nasales, o mediante un tubo de respiración insertado (endotraqueal). Si es necesario, se utiliza un ventilador (un dispositivo que ayuda a que el aire entre y salga de los pulmones) para facilitar la respiración.

- Eliminación de la fuente de infección.

Si hay abscesos, se drenan. Los catéteres, sondas u otros dispositivos médicos que puedan haber sido la fuente de infección se retiran o reemplazan. Es posible que se necesite una cirugía para eliminar el tejido infectado o muerto.

- Otros tipos de tratamiento.

Si los líquidos intravenosos no aumentan la presión arterial, medicamentos como vasopresina o norepinefrina (que estrecha los vasos sanguíneos) para elevar la presión arterial y aumentar el flujo sanguíneo al cerebro, corazón y otros cuerpos. Sin embargo, debido a que estos medicamentos pueden contraer los vasos sanguíneos de los órganos, a veces disminuyen el flujo sanguíneo a través de los órganos.

A veces, las personas con shock séptico tienen niveles altos de azúcar (glucosa) en sangre. Debido a que los niveles altos de azúcar en sangre afectan la respuesta del sistema inmunológico a las infecciones, los pacientes reciben insulina para bajar el nivel glucosa en sangre.

A los pacientes cuya presión arterial permanece baja a pesar de recibir un volumen suficiente de soluciones, se prescriben medicamentos para aumentar la presión arterial y tratar la fuente de infección. corticosteroides (como hidrocortisona) por vía intravenosa.

Pronóstico

El shock séptico es una enfermedad grave y, a pesar de todos los avances de la medicina, la mortalidad sigue siendo alta y puede superar el 40%. La mortalidad depende de muchos factores, incluido el tipo de organismo, la sensibilidad a los antibióticos, la cantidad de órganos afectados y la edad del paciente. Cuantos más factores correspondan al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, mayor será la tasa de mortalidad. La evidencia sugiere que taquipnea y los cambios en el estado mental son excelentes predictores de malos resultados. Finalmente, el uso prolongado de inótropos para mantener la presión arterial también se asocia con malos resultados. Incluso los que sobreviven quedan con importantes discapacidades funcionales y cognitivas.

Complicaciones

La insuficiencia de órganos diana es un factor de mortalidad importante en la sepsis y el shock séptico. Las complicaciones con mayor impacto negativo en la supervivencia son síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), Síndrome DIC y lesión renal aguda (AKI; anteriormente llamado fallo renal agudo [Descargador de sobretensiones]).