Nefritis lúpica: que es, síntomas, tratamiento, pronóstico

¿Qué es la nefritis lúpica?

Lupus eritematoso sistémico (SLE) es enfermedad autoinmunelo que conduce a inflamación crónica y daño a más de un órgano. Se diagnostica clínica y serológicamente por la presencia de autoanticuerpos. "Lupus" - del latín "lupus", significa "lobo", porque uno de los rasgos característicos del LES es similar a la marca de mordedura de un lobo. En 400 a. C. ANTES DE CRISTO. El "padre de la medicina" Hipócrates fue el primero en documentar un caso de lupus. En las décadas de 1700 y 1800, se debatió si el lupus estaba relacionado con tuberculosis o sífilis. El lupus ha evolucionado de una manifestación puramente dermatológica a una enfermedad multisistémica en desarrollo. Una de las manifestaciones comunes a controlar en el LES es la enfermedad renal conocida como nefritis lúpica.

La nefritis lúpica suele ocurrir al menos tres años después del inicio del LES. La nefritis lúpica se controla mediante análisis seriados de creatinina, relación entre albúmina en orina y creatina y análisis de orina. Esto le permite evaluar si hay un aumento en los niveles de creatinina en comparación con los niveles de creatinina basales y la presencia de proteinuria observada en la nefritis lúpica. Debido a que la nefritis lúpica conlleva un alto riesgo de aumento de la morbilidad, el tratamiento juega un papel importante en la prevención de la progresión de la enfermedad renal en etapa terminal (ESRD).

Causas

Nefritis lúpica (LV) es una manifestación frecuente de LES. Es causada principalmente por una reacción de hipersensibilidad de tipo III, que conduce a la formación de complejos inmunes. El ADN anti-bicatenario (anti-dsDNA) se une al ADN, que forma un complejo inmunológico contra el dsDNA. Estos inmunocomplejos se depositan en el mesangio, espacio subendotelial y / o subepitelial cerca de la membrana basal de los glomérulos renales. Esto conduce a una respuesta inflamatoria con la aparición de nefritis lúpica, en la que se activa la vía del complemento, lo que resulta en un influjo de neutrófilos y otras células inflamatorias. Aunque un fenómeno autoinmune causa la nefritis lúpica, también existen componentes genéticos que pueden predisponer a un paciente con LES a desarrollar nefritis lúpica. Por ejemplo, polimorfismo del alelo que codifica receptores de inmunoglobulina en macrófagos y variaciones de genes APOL1que se encuentran exclusivamente en poblaciones afroamericanas con LES se asocian con una predisposición a la nefritis lúpica.

Epidemiología

Suele encontrarse en más del 30% de los pacientes diagnosticados de LES. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes pueden desarrollar enfermedad renal en etapa terminal (ESRD). La incidencia de nefritis lúpica en Estados Unidos es mayor que en Europa. El sexo masculino es un factor de riesgo para desarrollar LV además de la edad adulta. Los niños suelen tener una nefritis lúpica más grave que las personas mayores. La LV es más común en las siguientes nacionalidades raciales: hispanos, negros y asiáticos. Menos común en blancos. El estatus socioeconómico afecta el curso de la enfermedad. El bajo nivel socioeconómico se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad.

Fisiopatología

La nefritis lúpica es el resultado de una reacción de hipersensibilidad de tipo III. Esto ocurre cuando se forman complejos inmunes. El ADN anti-bicatenario (anti-dsDNA), un autoanticuerpo, se une al ADN, que forma un complejo inmunológico contra el dsDNA. Estos inmunocomplejos se depositan en el mesangio, espacio subendotelial y / o subepitelial cerca de la membrana basal de los glomérulos renales. Esto conduce a una respuesta inflamatoria con la aparición de nefritis lúpica, en la que se activa la vía del complemento, lo que resulta en un influjo de neutrófilos y la liberación de citocinas proinflamatorias. La activación de la vía del complemento da como resultado niveles bajos de C3 y C4, lo que indica VL activa.

Histopatología

La nefritis lúpica puede afectar varias partes del riñón, incluidos los glomérulos, el intersticio, los túbulos y las asas capilares. Además de los depósitos de inmunocomplejos contra dsDNA, inmunoglobulina G (IgG), inmunoglobulina A (IgA), inmunoglobulina M (IgM) y el complemento (C1, C3 y owndin) generalmente se encuentran como mesangial, subendotelial y subepitelial depósitos. También pueden estar presentes glóbulos blancos.

El sistema de clasificación estandarizado actual para la nefritis lúpica se basa en pautas Organización Mundial de la Salud (OMS) y Sociedad Internacional de Nefrología / Sociedad de Patólogos riñones El sistema de clasificación se basa en cambios morfológicos en los glomérulos observados por microscopía, depósitos inmunes encontrados por inmunofluorescencia y microscopía electrónica.

• La clase I es la nefritis lúpica mesangial mínima en la que los glomérulos parecen normales en el microscopio óptico. La inmunofluorescencia muestra depósitos de inmunocomplejos en el espacio mesangial.
• La clase II es la LV mesangial proliferativa, ya que la proliferación mesangial es visible en el microscopio óptico, en contraste con la clase I. Similar a la clase I, la inmunofluorescencia también muestra el depósito de complejos inmunes en el espacio mesangial.
• Clase III: nefritis lúpica focal. Los depósitos de inmunocomplejos pueden visualizarse en el espacio mesangial, subendotelial y / o subepitelial mediante imágenes de inmunofluorescencia.
• La clase IV es VL difusa, en la que pueden ocurrir depósitos de complejos inmunes en el espacio mesangial, subendotelial y / o subepitelial. Las lesiones pueden ser segmentarias, afectando menos del 50% de los glomérulos, o globales, con más del 50% de los glomérulos afectados.
• La clase V es la LV membranosa, en la que se encuentran depósitos de complejos inmunes en los espacios mesangial y subepitelial. Las asas capilares están engrosadas debido a los depósitos del complejo inmunitario subepitelial. En esta clase se produce proteinuria de rango nefrótico. La clase V también puede incluir patología de clase III y IV.
• La clase VI es una LV esclerosante desarrollada, en la que la mayoría de los glomérulos están endurecidos. Sin embargo, los depósitos de inmunocomplejos no se visualizan por inmunofluorescencia, ya que más del 90% de los glomérulos tienen cicatrices.

Diagnósticos

Signos y síntomas

Los pacientes con nefritis lúpica ya tienen diferentes manifestaciones clínicas de LES. Estos síntomas clínicos incluyen erupción dolorosa o discoide, fotosensibilidad, serositis, úlceras orales, artritis no erosiva, convulsiones, psicosis o anomalías hematológicas. La nefritis lúpica se diagnostica con base en hallazgos de laboratorio como proteinuria o cilindros celulares. Los pacientes con LV suelen estar asintomáticos. Algunas personas con nefritis lúpica pueden desarrollar poliuria, nicturia, orina espumosa, hipertensión y hinchazón. La orina espumosa o la nicturia son signos tempranos de proteinuria que indican disfunción túbulo o glomerular. Si el grado de proteinuria cumple los criterios síndrome nefrótico más de 3,5 g por día de excreción de proteínas, luego se desarrolla edema periférico debido a hipoalbuminemia.

Análisis y visualización

En el LES activo, los niveles de complemento (C3 y C4) suelen ser bajos en presencia de autoanticuerpos anti-dsDNA. La creatinina puede estar elevada o normal si hay proteinuria. Un análisis de orina muestra la presencia de proteinuria, hematuria microscópica, glóbulos rojos o cilindros de glóbulos rojos. La presencia de proteína en la orina indica daño a los glomérulos. La proteinuria que excede más de 3,5 g por día se encuentra en el rango nefrótico. Si existe una proteinuria significativa, un panel metabólico completo mostrará niveles bajos de albúmina.

Se recomienda la detección de proteinuria y hematuria cada tres meses para el LES activo.

Es necesario realizar una ecografía bilateral de los riñones para excluir hidronefrosis o una causa obstructiva.

Una biopsia de riñón está indicada para el desarrollo de proteinuria en rango nefrótico.

Tratamiento

El tratamiento se basa en gran medida en las clases de tipos de nefritis lúpica que se analizan en la sección de histopatología. Las clases I y II generalmente se controlan y no necesitan tratamiento. El tratamiento inmunosupresor y el tratamiento con esteroides es necesario en los grados III y IV. La terapia de reemplazo renal pertenece a la clase VI, cuando la mayoría de los glomérulos están endurecidos. La enfermedad activa en LV generalmente predice una mejor respuesta al tratamiento, a diferencia de la enfermedad crónica.

También es importante tratar los factores de riesgo que pueden causar progresión. enfermedad renal crónica (CKD) o etapa terminal insuficiencia renal (TPN). Las estatinas deben iniciarse para reducir los lípidos porque la ERC aumenta la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. La terapia antihipertensiva está indicada con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA) en pacientes con proteinuria y / o hipertensión arterial.

El tratamiento de la nefritis lúpica incluye una fase de inducción y una fase de mantenimiento con terapia inmunosupresora y no inmunosupresora. La fase de inducción se utiliza principalmente para inducir una respuesta renal con inmunosupresores y antiinflamatorios. Después de que se obtiene una reacción renal, la terapia de mantenimiento se usa durante un período prolongado con el uso de inmunosupresores y no inmunosupresores. Esto evita las recaídas, pero requiere un control regular durante la terapia. Durante la terapia de inducción, se lleva a cabo la profilaxis. neumonía por pneumocystis. Uno de los problemas del uso crónico de glucocorticoides es la pérdida de densidad ósea. Para evitar la pérdida de densidad ósea, es importante tomar las medidas adecuadas con los suplementos adecuados y una exploración DEXA básica.

- Terapia de inducción de clase III y IV.

Micofenolato de mofetilo durante 6 meses con 3 días de glucocorticoides intravenosos seguido de una reducción de la dosis de prednisona a la dosis más baja. Si hay mejoría después de 6 meses, continúe con la dosis más baja de micofenolato de mofetilo o azatioprina. Si no hay mejoría o respuesta renal suficiente después de 6 meses, cambie a ciclofosfamida con glucocorticoide en pulso y luego a glucocorticoide diario. Si hay una buena respuesta renal a esto, el paciente puede mantenerse con dosis bajas de micofenolato de mofetilo o azatioprina. Si no hay respuesta al tratamiento con ciclofosfamida-glucocorticoides, el paciente puede probarse con rituximab o inhibidores de calcineurina con glucocorticoides añadidos. Esta terapia de inducción es utilizada más por hispanos y afroamericanos.

Una alternativa al micofenolato de mofetilo es el inicio de la terapia de inducción con ciclofosfamida y glucocorticoides pulsados ​​durante 3 días, seguida de una disminución gradual de la dosis de prednisona. Si el paciente es de origen europeo, el tratamiento se cambiará a dosis bajas de ciclofosfamida seguido de la administración oral de micofenolato de mofetilo o azatioprina. Si el paciente no es de ascendencia europea ni de origen caucásico, el tratamiento después de la reducción de prednisona se cambiará a dosis altas de ciclofosfamida durante 6 meses. La respuesta renal se evalúa después de 6 meses de tratamiento con ciclofosfamida en dosis bajas o altas. Si hay una buena respuesta renal, el paciente puede cambiar a terapia de mantenimiento con micofenolato de mofetilo o azatioprina. Si la respuesta renal es mala o ausente, el paciente debe continuar tomando micofenolato de mofetilo en dosis altas con glucocorticoide en pulso seguido de prednisona oral durante otros 6 meses. Posteriormente, si no se observa mejoría, se debe probar al paciente con rituximab o un inhibidor de la calcineurina con tratamiento con glucocorticoides. Si hay una buena respuesta renal, se puede cambiar al paciente a terapia de mantenimiento con dosis bajas de micofenolato de mofetilo o azatioprina.

- Terapia de inducción clase V.

Las dosis altas de micofenolato de mofetilo con prednisona se inician dentro de los 6 meses. Si la respuesta clínica es buena, se reanuda la terapia de mantenimiento con una dosis más baja de micofenolato de mofetilo o azatioprina. Si no hay mejoría, se continúa con ciclofosfamida con glucocorticoides en pulsos durante 6 meses más.

El tratamiento de las clases III, IV y V durante el embarazo difiere de los tratamientos típicos descritos anteriormente. Los glucocorticoides se utilizan para la nefritis lúpica activa: prednisona, dexametasona o betametasona. Se puede incluir azatioprina si se pueden reducir las dosis de glucocorticoides. Si una paciente embarazada tiene nefritis lúpica leve, se usa hidroxicloroquina como tratamiento principal. Si, en cambio, la mujer embarazada tiene nefritis lúpica clínicamente activa, se prescribe prednisona.

Pronóstico

Aunque la nefritis lúpica se asocia de hecho con morbilidad y mortalidad, el pronóstico de la LV depende de la clase de histopatología de la OMS a la que corresponda. La clase I (mínima) y la clase II (mesangial proliferativa) tienen un buen pronóstico a largo plazo. A medida que la nefritis lúpica progresa y pasa a diferentes clases, el pronóstico empeora. La clase III tiene mal pronóstico. La clase IV tiene el peor pronóstico. El pronóstico también depende de qué tan temprano se inicie la terapia. Cuanto antes se inicie la terapia durante el curso de la enfermedad, mejor será el pronóstico de la enfermedad con nefritis lúpica.