Lyelli sündroom: põhjused, sümptomid. ravi, diagnoos, prognoos

Mida Lyelli sündroom?

Lyelli sündroom (toksiline epidermaalne nekrolüüs (TEN), epidermonekrolüüs) on äge raske bulloosne nahahaigusmida iseloomustavad ulatuslikud naha nekroosi (nekroosi) piirkonnad, millega kaasneb süsteemne toksiline seisund.

Sündroom võib esineda kõigis vanuserühmades. Enamik Lastel areneb TEN villide kujul, millel on erüteemilised laigud ja naastud, mis mõne tunni jooksul muutuvad naha nekroosi ulatuslikeks piirkondadeks koos väljendunud epidermolüüsiga. Vähesed lastel algavad kahjustused suu limaskesta paljastamisega, millele järgnevad suured alad naha nekroos, kuid normaalse naha vahepiirkondadega (üksikasjalikumalt võib neid märke näha fotol allpool).

Haigusega kaasneb ka tugev lööve, naha tundlikkus, erüteem, halb enesetunne ja palavik. Lööve voolab kiiresti üle suurte nahapiirkondade ja moodustab suured lõtvad villid. Võimalik on limaskestade laialdane haigestumine. Suure nahapindala tõttu kaob suur hulk kehavedelikku koos järgnevate vee-elektrolüütide ainevahetuse häiretega.

Põhjuslike ainetena on süüdistatud mitmeid ravimeid, sealhulgas pürasoloone, hüdantoiini derivaate, sulfoonamiide ​​ja barbituraate. Teised tegurid, mida Lyelli sündroomi etioloogilisteks teguriteks nimetatakse, on mikroorganismid, toit ja muud antigeense toimega elemendid.

TEN -i esinemissagedus aastas on 1 000 000 -st.

Põhjused Lyelli sündroom

Juhtiv roll sündroomi arengus on määratud ravimitele, mille hulgas esikoht on hõivatud sulfa -ravimitega, seejärel antibiootikumidega (40%) - penitsilliinid, tetratsükliinid, erütromütsiin jne; krambivastased ained (11%) - fentoiin, karbamasepiin, fenobarbitaal jne; põletikuvastased ravimid (5-10%)-butadioon, amidopüriin, salitsülaadid, analgeetikumid; tuberkuloosivastased ravimid - isoniasiid. Siiski on Lyelli sündroomi esinemine võimalik ka teiste ravimirühmade - vitamiinide, pürogeenide, röntgenkontrastainete, teetanuse toksoidi jne - tagajärjel.

TEN-i arengu aeg selle põhjustanud ravimi võtmise algusest on reeglina vahemikus mitu tundi (isegi 1 tund) kuni 6-7 päeva ja mõnikord isegi hiljem. Väga oluline on pärilik eelsoodumus allergiatele, mis on tingitud geneetilisest defektist ravimite võõrutussüsteemis metaboliidid, mille tagajärjel võivad ravimite metaboliidid siduda epidermise valku ja vallandada immuunvastuse, mis põhjustab immuunallergilise reaktsioone. Sellisel juhul eeldatakse transplantaadi-peremehe reaktsiooni arengut. Leiti ka Lyelli sündroomi sagedane seos antigeenidega HLA-A2, A29, B12, Dr7. Patsientidel on varem esinenud erinevaid allergilisi reaktsioone ravimite suhtes.

Eeldatakse, et TEN -i patogeneesi alus esineb hüperergiline reaktsioon, näiteks Schwarzman-Sanarelli fenomen, mis põhjustab vägivaldseid proteolüütilisi protsesse nahas ja limaskestadel, millega kaasneb endogeense mürgistuse sündroom. Viimane avaldub valkude metabolismi rikkumises, proteolüüsi diskoordinatsioonis ja vedelas keskkonnas kogunemises. keskmise molekuliga ureemiliste ja muude valkude keha looduslike detoksifitseerimissüsteemide funktsiooni vähenemise taustal organism. Sellele lisanduvad vee-soola tasakaalu rikkumised. Selle seisundi tõus on surmav ja nõuab seetõttu erakorralist ravi. Surm esineb 25–75% Lyelli sündroomi juhtudest.

Lyelli sündroomi sümptomid

Enamasti on haiged noored ja keskealised lapsed ja täiskasvanud. Tavaliselt areneb haigus ägedalt, viies patsiendi kiiresti (mõne tunni või 1-3 päeva jooksul) tõsisesse ja äärmiselt raskesse seisundisse.

Kehatemperatuur äkki tõuseb temperatuurini 39-40 ° С, nahale torso, jäsemed, nägu on rikkalikult levinud lööve sügava punase värvusega ödeemiliste laikude kujul, mis "levides" moodustavad kokkusulavad kahjustused.

Mõne tunni pärast (kuni 48 tundi) põletikulisele nahale õhukese, lõtva, kergesti puruneva kattega moodustuvad mitmed erineva suurusega (kuni peopesa suurused) mullid, paljastades ulatuslikud valulikud ja kergesti veritsevad erosioonid.

Varsti tundub kogu nahk kõrvetatud (sarnaneb teise astme põletusega). Ta on hajusalt hüperemiline, valulik; epidermis liigub puudutamisel kergesti, sümptomid ilmnevad "leotatud pesu» (sõrmede all olev epidermis nihkub, libiseb ja kahaneb), sümptomid "kindad», «sokid» (epidermis koorib, hoides sõrmede, jalgade kuju).

Suuõõne, huulte limaskestadel on laialdased mitmed erosioonipiirkonnad, valulikud, veritseda kergesti, huultel on need kaetud hemorraagilise kooriku ja pragudega, mistõttu on seda raske võtta toitu. Protsess võib hõlmata neelu, kõri, hingetoru, bronhide, seedetrakti, kusiti, põie limaskesti. Sageli on kahjustatud suguelundite limaskest, samuti silmad koos erosioonse blefarokonjunktiviidi, iridotsükliidi tekkega.

Histoloogiliselt iseloomustab naha ja limaskestade protsessi epidermise nekroos koos subepidermiliste ja intraepidermiliste mullide moodustumisega ning epidermise kõigi kihtide struktuuri täielik kadumine. Villide sisu on steriilne. Dermis on turseline, infiltratsioon veresoonte ja näärmete ümber on väike ning koosneb lümfotsüütidest, millele on lisatud neutrofiile ja plasmarakke. Kapillaarepiteel on paistes.

Patsiendi üldine seisund süveneb kiiresti äärmise raskusastmeni, mis väljendub kõrge palaviku, peavalude, kummarduse, unisuse, dehüdratsiooni sümptomid:

• piinav janu;
• seedetrakti näärmete sekretsiooni vähenemine;
• vere paksenemine, mis põhjustab vereringehäireid ja neerufunktsiooni.

Kliiniline mürgistuse sümptomid juuste väljalangemise, küüneplaatide kujul. Võimalik on multisüsteemne kahjustus (maks, kopsud kopsupõletiku tüübi järgi, 30% juhtudest, neerud kuni ägeda tubulaarse nekroosini).

Lisaks tõsisele dehüdratsioonile (dehüdratsioonile) ja vee-elektrolüütide tasakaalu häiretele avaldub patsiendi tõsine seisund. peamiselt endogeense mürgistuse sündroom, mis on põhjustatud valkude metabolismi rikkumisest ja proteolüüsi diskoordinatsioonist.

Sellega seoses toimub kehavedelikes keskmise molekulmassiga oligopeptiidide (SM) kogunemine, mis on normist 2–4 korda suurem. Need koosnevad valkude niinimetatud ureemilistest fraktsioonidest, mille molekulmass on 500–5000 D, aga mille molekulmass on veelgi suurem - 10 000–30 000 D. Veres suureneb järsult leukotsüütide mürgistuse indeks (LII). Need näitajad koos peegeldavad endogeense mürgistuse raskust ja neid saab kasutada ravi efektiivsuse jälgimiseks.

Diagnostika

Laboratoorsetes uuringutes täheldati leukotsütoosi koos lümfotsüütide suhtelise arvu vähenemisega (tsütotoksiline toime T-lümfotsüütidele), valemi vasak nihke koos toksiliste vormide ilmumisega neutrofiilid; kiirendatud ESR; eosinofiilide puudumine; LII on järsult suurenenud; muutus plasma fibrinolüütilises aktiivsuses väljendub proteolüütilise aine tugeva aktiveerimise tõttu süsteemid (plasmiini, plasminogeeni aktivaatorite kõrge sisaldus ja inhibiitorite sisalduse vähenemine plasminogeen); proteinogrammi iseloomustab valkude üldkoguse vähenemine, peamiselt albumiini tõttu, samal ajal kui globuliinide sisaldus suureneb; SM kogunemine on teravalt väljendatud; biokeemiline analüüs märkis bilirubiini, karbamiidi, lämmastiku kogunemist, alaniinaminotransferaasi aktiivsuse suurenemist.

Uriini analüüsides täheldatakse mikroalbuminuuria, proteinuuria ja hematuuria.

Protsessi kulg ilma ravita areneb pidevalt, areneb kopsuturse, äge tubulaarne neerunekroos, püelonefriit, kopsupõletik, sekundaarse infektsiooni põhjustatud septitseemia, septiline šokk surmaga tulemus. Sagedamini tekivad tüsistused haiguse 2-3 nädala jooksul. Kaasaegsetes tingimustes on vee ja elektrolüütide tasakaalu, valkude metabolismi, kortikosteroidide ja antibiootikumravi korrigeerimisel suremus 20-30%.

Surmaoht suureneb järsult hilinenud diagnoosimise, irratsionaalse ravi ja ka 70% naha nekrolüüsiga.

Lyelli sündroomi diagnoos põhineb ajalool, kliinilisel pildil ja laboritulemustel.

Konkreetse ravimi rolli kindlaksmääramiseks protsessi väljatöötamisel võib kasutada immunoloogilisi teste, eriti lööklaine muundamise reaktsiooni, näitab patsiendi sensibiliseeritud lümfotsüütide mitootilise aktiivsuse suurenemist koos lööklainete (lümfoblastide) moodustumisega allergeeni juuresolekul (kahtlustatakse ravim).

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi multiformse eksudatiivse erüteemi, pemfiguse ja muud tüüpi toksidermia bulloosse vormiga.

Lyelli sündroomi ravi

Endogeense mürgistuse sündroomi vastu võitlemiseks on vajalik patsientide varajane hospitaliseerimine intensiivravi osakonnas homöostaasi häired, vee, elektrolüütide, valkude tasakaalu ja elutähtsate funktsioonide säilitamiseks organid. Ravi kompleks sisaldab:

• Kehaväline hemosorptsioon: tõhusad ja patogeneetiliselt põhjendatud varajase kompleksravi meetodid, mis on parimad läbi viia haiguse esimese 2 päeva jooksul (2-3 hemosorptsiooni seansi läbiviimine katkestab seejärel arengu protsess). 3-5 päevaks on endotoksikoos palju rohkem väljendunud ja see võtab 5-6 hemosorptsiooniseanssi koos lühikese intersorptsioonivahega.
• Plasmaferees, mille toimemehhanismis koos detoksikatsiooniga (endogeensete toksiinide, allergeenide eemaldamine, immuunkompleksid, sensibiliseeritud lümfotsüüdid) immuunsüsteemi seisundi normaliseerimine haige. Kulutage 2-3 seanssi, mis võimaldab (koos teiste vahenditega) protsessi peatada.
• Vee, elektrolüütide ja valkude tasakaalu säilitamine intravenoosse tilguti kasutuselevõtu tõttu kuni 2 liitrit (mõnikord 3-3,5 liitrit), keskmiselt 60-80 ml / kg päevas, vedelikud: dekstraani baasil (polüglütsiin, reopolüglütsiin, reogluman, rondex, reomakrodeks, polüfer); polüvinüülpürrolidoon (hemodees, neohemodees, glükoneodees, enterodees); soolalahused (isotooniline NaCl lahus, Ringer-Locke lahus 5% glükoosiga jne); plasma (natiivne või värskelt külmutatud), albumiin jne.
• Proteolüüsi inhibiitorid (kontrikal jne) - 10 000 ühikut (kuni 200 000 ühikut) päevas.
• Kortikosteroidid parenteraalselt kiirusega 2-3 mg / kg kehakaalu kohta, keskmiselt 120-150 mg prednisolooni osas, kuid terapeutilise kompleksi ebapiisava pakkumise korral võib hormoonide annust suurendada 300 mg -ni ja rohkem. Suurt annust hoitakse kuni protsessi stabiliseerumiseni ja endogeense mürgistuse sündroomi eemaldamiseni (7-10 päeva), seejärel vähendatakse annust intensiivselt, viies patsiendi üle tablettvormidesse.
• Hepato- ja nefroprotektorid (kokarboksülaas, essentsiaalne, riboksiin, adenosiintrifosforhape (ATP), C -vitamiinid, B -vitamiinid, E).
• Antibiootikumid, eelistatavalt tsefalosporiinid, paremad kui 3. põlvkond: eriti claforan (sün. tsefotaksiim), kefsool (sün tsefasoliin), seporiin (sünonüüm - tsefaloridiin) või aminoglükosiidid (gentamütsiin, kanamütsiin, amikatsiin jne) - 7-14 päeva jooksul. Välistage penitsilliini, ampitsilliini kasutamine.
• Mikroelemendid: CaCl2, panangin hüpokaleemia korral, kaaliumkloriid, lasix (hüperkaleemia korral).
• Hepariin (100 000 RÜ 1 kg kohta päevas), südameravimid, anaboolsed hormoonid.
• Südame -veresoonkonna jälgimine. Hooldus on äärmiselt oluline: soe tuba, kus on bakteritsiidsed lambid, soojendusraam on soovitav, nagu põletushaige puhul; juua palju vedelikke (kibuvitsamarju), vedelat toitu, steriilset lina ja sidemeid.
• Hüperbaarne hapnikuga varustamine (5-7 protseduuri) kiirendab erosiooni paranemist.
• Väliselt: aerosoolid kortikosteroidide ja epiteliseerivate ainetega, bakteritsiidsed ained (oksükort, oksütsüklosool jne), aniliinvärvide vesilahused metüleensinine, gentianvioletne; salvid 5-10% dermatool, kseroform, solkoserüül, diprogent, elokom, celestoderm V erosioonide ja haavandite jaoks jne.
• Suuõõne limaskestadel määrama loputamise ravimtaimede (kummel, salvei jne) infusioonidega, määrima munavalgega, et kiirendada erosiooni epiteelistumist.

Lyelli sündroom on tõsine kõrge suremusega haigus, mille puhul on äärmiselt oluline süsteemne ravi, samuti hoolikas naharavi.

Prognoos Lyelli sündroom

Prognoos sõltub suuresti kahjustuse määrast, nakkuslike komplikatsioonide olemasolust, osutatud arstiabi õigeaegsusest ja mahust. Keskmine suremus on 25–30%, rasketel juhtudel võib see arv ulatuda 65–70%-ni.