Uveiit: mis see on, põhjused, sümptomid ja ravi, prognoos

Üldine informatsioon

Uveiit See on seisund, millega kaasneb uveaaltrakti põletik (iiris, tsiliaarne keha, koroid) või silma külgnevad struktuurid (võrkkesta, nägemisnärv, klaaskeha, sklera). Enamikul juhtudel jääb haiguse etioloogia (põhjus) ebaselgeks, sageli on see autoimmuunne. Kui etioloogia on teada, on nakkusetekitajad või trauma kõige olulisemad põhjused.

• Patsient koos eesmine uveiit on silmavalu, erüteem, valgusfoobia, liigne pisaravool ja nägemise hägustumine. Valu areneb tavaliselt mõne tunni või päeva pärast, välja arvatud vigastuste korral. Eesmine krooniline uveiit avaldub ähmane nägemine, minimaalne kemoos, mõõdukas valu või valgusfoobia, välja arvatud ägeda episoodi korral.
• Tagumine uveiit
  põhjustab nägemise hägustumist. Valu, kemoos ja fotofoobia, eesmise uveiidi sümptomid puuduvad. Tagumise uveiidi ja valu sümptomid viitavad eesmise kambri vigastusele, bakteriaalsele endoftalmiidile või tagumisele skleriidile.
• Millal vahepealne uveiit sümptomid on sarnased tagumise uveiidi sümptomitega: valu puudub ja nägemine hägune.

Piisava ajaloo, üksikasjaliku füüsilise läbivaatuse, diagnostiliste protseduuride ja laboratoorsete testide kasutamisel suudab silmaarst haiguse diagnoosida 80% juhtudest. Uveiidi ravi eesmärk on vältida nägemise kadu, ebamugavust ja silmahaigusi. Esialgne ravi ei ole spetsiifiline ja koosneb müdriaatilistest ainetest - tsüklopleegilistest, kortikosteroididest, immunomoduleerivatest ja mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Deksametasooni (Ozurdex) intravitreaalne implantaat on heaks kiidetud ja näidustatud silma tagumist segmenti mõjutava mitteinfektsioosse uveiidi raviks.

Hiljem võidakse sõltuvalt laboratoorsete testide ja erikatsete tulemustest määrata spetsiaalne ravi. Enamikul juhtudel on siiski vaja ainult mittespetsiifilist ravi.

Prognoos, üldiselt hea patsientidele, kes saavad kiiret ravi. Rasked komplikatsioonid - katarakt, glaukoom, keratopaatia, kollatähni turse ja püsiv nägemiskaotus - võivad tekkida, kui haigusseisundit ei ravita. Uveiidi tüüp, samuti raskusaste, kestus ja ravivastuse või muude kaasuvate haigusseisundite vastus jäävad ennustavateks teguriteks.

Uveiidi klassifikatsioon

Kõige laialdasemalt kasutatav uveiidi klassifikatsioon on vastavalt põletiku anatoomilisele asukohale. See klassifikatsioon sisaldab:

• eesmine uveiit (iriit, iridotsükliit, eesmine tsüklit);
• vahepealne uveiit (planita, tagumise tsükliti, hüaliidi korral);
• tagumine uveiit (fokaalne, multifokaalne või hajus koroidiit, koriortiniit, retiniit ja neuroretiniit).

Teine uveiidi kliiniline klassifikatsioon võtab arvesse etioloogilised kriteeriumid. Sellel on kolm peamist kategooriat:

• nakkuslik uveiit (bakteriaalne, seen-, viirus-, parasiit);
• mitteinfektsioosne uveiit (teadaolevad süsteemsed ühendused, teadaolevad süsteemsed ühendused puuduvad);
• maskisündroom (neoplastiline, mitte kasvaja).

Pärast anatoomiline klassifikatsioon uveiiti kirjeldatakse järgmiselt:

• algus (äkiline või aeglane);
• kestus (piiratud - kuni 3 kuud või pikaajaline - üle 3 kuu);
• areng (äge, korduv või krooniline);
• lateraalsus (ühepoolne, kahepoolne).

Põletikulise protsessi lokaliseerimine

Põletikulise protsessi anatoomiline lokaliseerimine on patogeneesi ja ravi üks olulisemaid märke.

Esikülg.

Eesmine uveiit hõlmab silma eesmise segmendi põletikku. See on silmasisese põletiku kõige levinum vorm. Enamikul patsientidest ei ole süsteemset haigust. 50% põletikuga patsientidest on ülekaalus ka eesmine silmahaigus, mille põhjuseks on kas trauma või kõige sagedamini idiopaatiline viirusejärgne sündroom.

Uveiidi sündroomid, mis on seotud peamiselt eesmise segmendi kaasamisega, hõlmavad HLA-B27 sündroome, herpes simplex-viiruse infektsiooni ja vöötohatis, Fuchsi heterokroomne iridotsükliit ja mitmed artriitilised sündroomid. Sekundaarset iatrogeenset haigust täheldatakse operatsioonijärgsel perioodil, eriti kirurgiliste komplikatsioonide, vigastuste, setoni või sklerootilised implantaadid, sarvkesta siirdamine, kapsli rebenemine või fikseeritud silmasisese implanteerimine läätsed.

Vahepealne.

Mõistet vahepealne uveiit kasutatakse juhul, kui põletiku peamine koht on silmamuna keskosas ja hõlmab tagumist tsüklit, hüaliiti, koroidiiti ja korioretiniiti. Mõistet vahesaadus kasutatakse, kui esineb samaaegne infektsioon (borrelioos) või süsteemne haigus (sarkoidoos). Mõnikord võib tekkida klaaskeha eesmiste rakkude põletik, mis viitab haiguse varasemale esmasele allikale. Vahepealne uveiit või tsüklit on tavaliselt seotud granulomatoossete haiguste (tuberkuloos, sarkoidoos, borrelioos, süüfilis).

Tagumine.

Tagumine uveiit on koroidi, võrkkesta ja nägemisnärvi põletik ning hõlmab retinokoroidiiti, retiniiti ja neuroretiniiti. Retiniit ilmneb toksoplasmaatilise või herpesinfektsiooni tõttu. Koroidiit võib tekkida mis tahes granulomatoosse uveiidi (tuberkuloos, sarkoidoos, süüfilis), histoplasmoosi või tavalisemate sündroomide, näiteks serpioosse korioretiniidi korral. Kell toksoplasmoos, võib esineda viiruslik retiniit, lümfoom või sarkoidoos, optiline papilliit.

Panuveit.

Seda terminit kasutatakse olukordades, kus puudub põletiku eelistatud lokaliseerimine, kuid põletikku täheldatakse eesmises kambris, klaaskehas ja võrkkestas / koroids. Hajus uveiit, panuveiit või endoftalmiit esineb tavaliselt selliste üldiste infektsioonide korral nagu lapsepõlv toksokaroos, operatsioonijärgne bakteriaalne endoftalmiit või raske toksoplasmoos.

Patofüsioloogiline mehhanism

Uveiidi etioloogia on sageli idiopaatiline (spontaanne). Siiski on teada, et geneetilised, traumaatilised või nakkuslikud mehhanismid aitavad kaasa haiguse algusele. Haigused, mis põhjustavad patsiendil uveiiti, hõlmavad järgmist:

• põletikuline soolehaigus;
• reumatoidartriit;
• süsteemne erütematoosne luupus;
• sarkoidoos;
• tuberkuloos;
• süüfilis;
• AIDS.

Traumaatiline mehhanism peetakse mikroobse saastumise ja nekrootiliste toodete kogunemise kombinatsiooniks vigastuskohas, stimuleerides põletikku soodustavaid protsesse.

Sest nakkuslik etioloogia uveiidi korral eeldatakse, et võõraste molekulide või antigeenide vastu suunatud immuunvastus võib kahjustada uveaaltrakti veresooni ja rakke.

Kui uveiit leitakse koos autoimmuunsed seisundidmehhanismiks võib olla ülitundlikkusreaktsioon, mis hõlmab immuunkomplekside kuhjumist uveaaltrakti.

Riskifaktorid

Kuigi uveiiti seostatakse tavaliselt süsteemne haigus, ligikaudu 50% -l patsientidest on idiopaatiline uveiit, mis ei ole seotud ühegi teise kliinilise sündroomiga. Ägedat mitte-rangulomatoosset uveiiti on seostatud haigustega, mis on seotud inimese leukotsüütide antigeeniga B27, sealhulgas:

• anküloseeriv spondüliit;
• põletikuline soolehaigus;
• reaktiivne artriit;
• psoriaatiline artriit;
• Behceti tõbi.

Herpes simplex, herpes zoster, puukborrelioos ja trauma on seotud ka ägeda nongranulomatoosse uveiidiga.

Krooniline mitterangulomatoosne uveiit seotud reumatoidartriidi, kroonilise neeru iridotsükliidi ja heterokroomse Fuchsi iridotsükliidiga. Krooniline granulomatoosne uveiit esineb sarkoidoosi, süüfilise ja tuberkuloosi korral.

Tagumine uveiit leitakse koos toksoplasmoosi, silma histoplasmoosi, süüfilise, sarkoidoosiga ja immuunpuudulikkusega herpesinfektsiooni, kandidoosi või tsütomegaloviirusega inimestel. Emboolne retiniit võib põhjustada ka tagumist uveiiti.

Märgid ja sümptomid

Sümptomid ja nähud võivad olla peened ja varieeruda sõltuvalt põletiku asukohast ja raskusastmest.

• Eesmine uveiit tavaliselt kõige sümptomaatilisemad, tavaliselt valu, punetuse, valgusfoobia ja nägemisteravuse vähenemisega. Märgid hõlmavad sarvkestaga külgneva sidekesta õhetust.
• Vahepealne uveiit reeglina valutu ja sellega kaasneb müodioos ja vähenenud nägemisteravus. Nägemisteravust võib vähendada müodeopsia või tsüstiline makulaarne turse, mis tekib vere ekstravasatsiooni tagajärjel veresoontest makula.
• Tagumine uveiit võib põhjustada erinevaid sümptomeid, kuid enamasti põhjustab see müodeopsiat ja nägemisteravuse vähenemist, nagu vahepealse uveiidi korral. Märkide hulka kuuluvad klaaskeha rakud, võrkkesta valged või kollakad kahjustused (retiniit) ja / või koroidi korral (koroidiit), võrkkesta eksudatiivsed irdumised, võrkkesta vaskuliit ja visuaalne turse papilla.
• Hajus uveiit võib põhjustada ühte või kõiki ülaltoodud sümptomeid.

Uveiidi tagajärjed hõlmavad sügavat ja pöördumatut nägemiskaotust, eriti kui seda ei tuvastata ja / või valesti käsitsetakse. Kõige tavalisemate komplikatsioonide hulka kuuluvad

• katarakt;
• glaukoom;
• võrkkesta irdumine;
• võrkkesta, nägemisnärvi või iirise neovaskularisatsioon;
• tsüstiline makulaarne turse, mis on uveiidi nägemisteravuse vähenemise kõige sagedasem põhjus.

Diagnostika

Laboratoorsed uuringud

Vajalikud võivad olla järgmised laboratoorsed testid:

• treponema-spetsiifiline seroloogia, näiteks treponemaalsete antikehade (FTA-ABS) fluorestsentsabsorptsiooni test süüfilise diagnoosimiseks
• erütrotsüütide settimise kiirus, seerumi lüsosüüm ja angiotensiini konverteeriv ensüüm võivad aidata sarkoidoosiga patsientide hindamisel; need ei ole siiski spetsiifilised ega tundlikud;
• HLA-B27 geneetiline tüpiseerimine;
• tuumaantigeenide (ANA) antikehade analüüs ja reumatoidfaktor (RF) võib kahtluse korral määrata juveniilne idiopaatiline artriit;
• Puukborrelioosi kahtluse korral tuleks teha borrelioos;
• seerumi kreatiniin, Uriini analüüssealhulgas beeta-2 mikroglobuliini tasemed;
• ELISA test tagumise uveiidiga toksoplasmoosi suhtes.

Visualiseerimise uuringud

• Rindkere röntgen võib aidata välistada sarkoidoosi ja tuberkuloosi. Siiski ei ole see väga spetsiifiline ega tundlik.
• Kõrge eraldusvõimega CT on sarkoidoosi ja selle avastamiseks tundlikum kui tavalised röntgenikiirgused tuleks teha, kui röntgen on negatiivne ja etioloogiana kahtlustatakse sarkoidoosi silmade põletik.
• Anküloseeriva spondüliidi kahtluse korral võib olla vajalik ristluu, nimme- ja rindkere lülisamba röntgenikiirgus.
• Aju MRI võib aidata silmasisese lümfoomi kahtluse korral või hulgiskleroosja need kaks seisundit on seotud vahepealse ja klaaskeha uveiidi või subretinaalsete kahjustustega.

Täiendavad protseduurid

• Sarkoidoosi diagnoosimiseks võib aidata mis tahes subkonjunktiivse sõlme või pisaranäärmete biopsia.
• Klaasibiopsia võib olla näidustatud, kui esineb diagnostiline dilemma või kahtlustatakse infektsiooni või maskeraadi sündroomi.
• Silmasisese lümfoomi välistamiseks võib olla vajalik nimmepunktsioon.

Uveiidi ravi

Farmakoloogiline teraapia

Tsüklopleegilised ained.

Pikaajalise toimega tsüklopleegiline aine, nagu skopolamiin, homatropiin, tsüklopentolaat või isegi atropiin, tuleb kasutada tagumise sünehhi tekkimise vältimiseks sümptomaatilise ägeda eesmise uveiidi korral. Tugevate tsüklopleegiliste tilkade pikaajaline kasutamine ei ole soovitatav.

Kortikosteroidid.

Seda rühma ravimeid tuleks aktiivselt kasutada ravi algfaasis. Enamikul ägeda eesmise uveiidi (seostatud HLA-B27) juhtudega manustatakse esmalt iga tund paikselt manustatavaid kortikosteroide, näiteks 1%prednisoloonatsetaati. Difluprednaati võib kasutada harvemates annustes ja see võib olla kasulik tugevama toime soovimisel. Hilise toimega steroidide subkonjunktiivi süstimine võib olla kasulik, kui patsient ei saa paikset ravi või ärritus ei allu ainult paiksetele kortikosteroididele. Pika toimeajaga kortikosteroidi, näiteks triamtsinoloonatsetaadi, Subtenoni süst ette nähtud raskemate episoodide korral, eriti kui see on seotud tsüstilise kollase tursega laigud.

Eesmise uveiidi rasketel juhtudel võib osutuda vajalikuks suukaudse kortikosteroidi lisamine paiksele raviskeemile. Kõrge silmasisese rõhu ravi viiakse läbi vastavalt juhistele. Eesmise viirusliku uveiidi korral võib abiks olla viirusevastane ravi, sealhulgas tsütomegaloviiruse pärssimiseks valgantsükloviir. Kroonilistel juhtudel, nagu juveniilse reumatoidartriidiga seotud eesmine uveiit, võib osutuda vajalikuks süsteemne immunomoduleeriv toime.

Süsteemsed immunomodulaatorid.

Immunomoduleerivad ja immunosupressiivsed ravimid võivad olla kasulikud patsientidele, kes ei allu ravile kortikosteroidid, kellel on krooniline uveiit või kellel tekivad pärast kasutamist rasked kõrvaltoimed kortikosteroidid. Kasutatud on erinevaid aineid, sealhulgas metotreksaat, asatiopriin, tsüklosporiin A, mükofenolaatmofetiil, tsüklofosfamiid ja kloorambutsiil. Nende ainete kõige sagedasemad kõrvaltoimed on müelosupressioon ja sekundaarsed infektsioonid.

Kasvaja nekroosifaktori alfa (TNF-alfa) inhibiitorid võivad olla kasulikud patsientidele, kellel on seronegatiivne spondüloartropaatia, sealhulgas anküloseeriv spondüliit. Nende ravimite hulka kuuluvad infliksimab, etanertsept ja adalimumab. Infliksimab vähendab tõhusalt anküloseeriva spondüliidiga patsientide varasemate uveiidi episoodide arvu. Ja adalimumab võib olla tõhus.

Kirurgiline teraapia

Kirurgiline sekkumine hõlmab tüsistuste (katarakt, võrkkesta irdumine, glaukoom) ravi või raske haiguse korral suunatud ravi. silmasisene põletik siirdamise teel teatud seadmete klaaskeha tasandile, mis vabastavad kohalikult võimsaid põletikuvastased ravimid.

Enamikul juhtudel paraneb uveiit pärast õiget ravi ilma komplikatsioonideta, kuid see nõuab patsiendi täielikku koostööd arst, kes peab teavitama raviarsti sümptomite muutustest, järgima silmaarsti soovitusi ja tegema kõik vajalik.

Käik ja prognoos

Patsiendid vajavad meditsiiniline järelevalvesteroidravi väheneb järk -järgult, kuni põletik on täielikult kõrvaldatud. Patsienti hinnatakse uuesti 2-3 nädalat pärast kõigi ravimite kasutamise lõpetamist, et veenduda põletiku tunnuste puudumises.

Kell krooniline granulomatoosne ärritus kortikosteroidravi tuleb jätkata pikemat aega, 2-3 aastat. Mõned haigused on kroonilised ja vajavad väga pikaajalist ravi. Pärast immunomodulaatorite toime lõpetamist võib haigus mõne kuu jooksul korduda.

Korduvad ärritusjuhtumid ja sekundaarne ravi võivad põhjustada katarakti teket ja glaukoomi. Tsiliaarse keha düsfunktsioonist (atroofia ja irdumine) tingitud pikaajaline hüpotensioon on haruldane.

Juhtudel granulomatoosne uveiit Enamikul patsientidest on põletik korduv. Korduva ärritusega patsientide üldine visuaalne prognoos on katarakti, glaukoomi või tagumise uveiidi puudumisel hea.