Puudumine: mis see on, põhjused, märgid, ravi, prognoos

Mis on puudumine?

Puudumine (fr. puudumine, sõna otseses mõttes "puudumine") nimetatakse ka väike epilepsiahoog - Need on lühikesed epilepsiahood (krambid), mida iseloomustab peatumiskäitumine, mis korreleerub üldiste 3 Hz sagedusega laineheitega elektroencefalogrammis (EEG). Väikesed krambid tekivad mitme geneetilise üldistusega epilepsiasealhulgas lapseea epilepsia epilepsia (DAE), juveniilne epilepsia (JAE) ja alaealiste müoklooniline epilepsia (JME). Ebatüüpilisi puudumiskrampe täheldati peaaegu 60% -l patsientidest Lennox-Gastauti sündroom.

Ajalooliselt oli epilepsia puudumine tuntud kui püknolepsia. See termin pärineb kreeka sõnast pyknosmis tähendab "väga sageli" ja Iepsis "rünnak". Mõistet "väike konfiskeerimine" kasutati kunagi varem puudumiste kirjeldamiseks, kuid seda ei nimetata enam nii.

2017. aasta rahvusvaheline epilepsiavastane klassifikatsioon määratleb puudumiskrambid kui „üldised mittekrambihood (mitte-motoorsed) krambid“. Kuid see termin ei ole täiesti täpne, kuna, nagu allpool arutati, täheldatakse sageli puuduva epilepsia motoorseid ilminguid.

Põhjused ja riskitegurid

Geneetiline komponent esineb kõigi üldiste epilepsiate korral ja eriti epilepsia puudumisel. 1951. aastal leiti, et 66% monosügootsetest kaksikutest näitasid vastavust EEG mustrile impulsside ja lainete kujul sagedusega 3 Hz. Hiljem kirjeldati 252 puuduva epilepsiaga patsienti, kellel oli 3 Hz teravlaine. On oletatud, et multifaktoriaalne pärand on olemas. Arvatakse, et T-tüüpi pingestatud kaltsiumikanali geen, GABRG2 ja GABRG3 retseptori alaühikud ning CACNA1A geen on seotud selle epilepsia sündroomi etioloogiaga. Kuid pärimisviis ja enamik lapseea epilepsiaga seotud geene on endiselt teadmata.

Krampe põhjustavad käivitajad (mis tahes tüüpi epilepsia korral) on järgmised:

• raviskeemi mittejärgimine;
• unepuudus;
• alkoholi tarbimine;
• krambiläve alandavate ravimite, näiteks isoniasiidi, antipsühhootikumide kasutamine;
• keeldumine bensodiasepiinidest, alkoholist ja muudest kesknärvisüsteemi ravimitest.

Epidemioloogia

Puudumiste määr on elanikkonnas 0,7–4,6 100 000 inimese kohta ja alla 15 -aastaste laste puhul 6–8 100 000 inimese kohta.

Lapsepõlve epilepsia (DAE) on levinud lapseea epilepsia sündroom. Koolinoorte epilepsiajuhtumite hulgas on DAE -ga seotud 10% kuni 17%. DAE alguse vanus on tavaliselt 4–10 aastat, tipp on 5–7 aastat. DAE on tüdrukutel sagedasem kui poistel.

Patofüsioloogia

Kuigi on kirjeldatud mitmeid puudumiste tekkega seotud teid, tuleb nende patofüsioloogilisi mehhanisme täielikult mõista. Arvatakse, et kortiko-thalamo-kortikaalne kontuur mängib olulist rolli puudumiskrampide patofüsioloogias.

Mõned kortiko-thalamo-kortikaalses süsteemis osalevad neuronid hõlmavad järgmist:

• Kortikaalsed glutamatergilised neuronid pärinevad kortikaalsest kihist VI ja ulatuvad talamuse retikulaarsesse tuuma.
• Talamuse relee neuronid, millel on ergastavad projektsioonid kortikaalsete püramiidsete neuronite külge.
• Talamuse retikulaarse tuuma neuronid, mis sisaldavad inhibeerivaid GABAergilisi väljaulatuvaid osi, mis ühenduvad teiste sama tuuma neuronitega ja talamuse retikulaarsete neuronitega. Need neuronid ei ole koorega otseselt ühendatud.

Talamuse retikulaarse tuuma neuronid võivad aktiveerida võnkumismustri (näiteks rütmilised pursked, kaasatud unearteri spindlite tekkimisse) või pidevalt üksikute impulssidega (tooniline aktiveerimine ajal ärkvelolek). Nihkeid nende kahe ergastusmustri vahel talamuse retikulaarses tuumas moduleerivad oomad, mis esinevad talamokortikaalsetes võrkudes ja neuronid talamuse retikulaarses tuumas. Neid vahendavad madala lävega üleminekukaltsiumi kanalid, mida tuntakse T-tüüpi kanalitena. Pärast depolarisatsiooni võimaldavad T-tüüpi kanalid kaltsiumil lühikest aega siseneda, enne kui see inaktiveeritakse. Reaktiveerimine nõuab suhteliselt pikaajalist hüperpolarisatsiooni, mida hõlbustavad GABA-B retseptorid. Järelikult võivad T-kanali kõrvalekallete või suurenenud GABA-B aktiivsuse tõttu tekkida ebanormaalsed võnkerütmid.

Nagu on selgitatud epilepsia puudumise geneetikaga, on seda tüüpi epilepsia etiopatogeneesiga seotud T-tüüpi kaltsiumikanalit ja GABA retseptoreid kodeerivad geenid. T-tüüpi kaltsiumikanalid pärssivad ravimid, nagu etosuksimiid ja valproaat, on tõhusad puudumisvastased ravimid. Seevastu GABA-B aktiivsust suurendavad ravimid (näiteks vigabatriin) suurendavad töölt puudumiste sagedust. Seevastu GABA-A agonistid (nt bensodiasepiinid), mis suurendavad eelistatavalt GABAergilist aktiivsust talamuse retikulaarse tuuma neuronites, võivad pärssida puudumiskrampe.

Ajalugu ja füüsilised märgid

Lapsepõlves epilepsia epilepsia (DAE) alguse vanus on tavaliselt 4–10 aastat, haripunkt 5–7 aastat. Enne 4 -aastast puudumist peaks muretsema I tüüpi glükoosi transporteri (GLUT1) puuduse pärast.

Seoses tema kliinilise esitlusega kirjeldavad pereliikmed ja õpetajad tavaliselt lühikesi perioode, mil patsient muutub teadvusetuks, ei reageeri ja käitumine viibib. Nad kirjeldavad patsienti nendel perioodidel nii, nagu oleks tal tühi pilk. Episoodid esinevad sageli, 10 kuni 30 korda päeva jooksul. Enamik lapsi lõpetab oma tegevuse täielikult, kuid mõned võivad jätkata aeglasemalt või ebatavalisel viisil. Mõned lapsed kogevad regulaarselt silmalaugude laperdamist sagedusel 3 Hz. Samuti võivad tekkida suukaudsed automatismid, eriti pikaajaliste krampide või hüperventilatsiooni ajal. Lastel on rünnaku esimestel sekunditel sageli kerged kloonilised või toonilised liigutused. Sageli teatatakse kahvatusest. Uriinipidamatus on haruldane. Krambid kestavad tavaliselt 4 kuni 30 sekundit. Hüperventilatsioon, erutus, unetus ja ravimid võivad mõjutada krambihoogude kestust. Need krambid ei eelne aurale ja neil pole postiktaalset seisundit.

Noorte epilepsia (JAE) puhul on haigestumise vanus klassikaliselt 10 kuni 19 aastat, tipphetk on 15 aastat. Krambid on harvemad kui DAE puhul, kuid kestavad tavaliselt kauem.

Füüsilise läbivaatuse korral võib hüperventilatsioon põhjustada puudumisi. Selle kontrollimiseks palub eksamineerija lapsel puhuda pidevalt üle 2 minuti. Nööpratta või paberi kasutamine võib olla kasulik, sest see julgustab last eksami ajal rohkem koostööd tegema. Kui hüperventilatsioon on edukas, tekivad patsiendil krambid, mida saab kliiniliselt ja / või EEG -l näha. On mõningaid tõendeid selle kohta, et puudumisi on kergem esile kutsuda, kui inimene on istuvas asendis.

Puudumisseisund koosneb üldistest mittekonvulsioonilistest krampidest, mida iseloomustab teadvushäire ja perioodiliselt on muid ilminguid, nagu automatism või peen müoklooniline, tooniline, atooniline või vegetatiivsed nähtused. Tavaliselt on patsientidel üldine epilepsia diagnoositud varem. Puudumise staatus avaldub mittekonvulsiivse krambihooguna, mis kestab pool tundi kuni mitu päeva. Tavaliselt lõpeb see spontaanselt ja äkki, kuid diagnoosimisel tuleb seda ravida krambivastaste ravimitega.

Diagnostika

EEG on peamine diagnoosimisvahend epilepsia puudumise hindamiseks. Lapsepõlves puudumiste korral näitab EEG kahepoolselt sünkroonseid ja sümmeetrilisi 3 Hz laineheiteid, mis algavad ja lõpevad järsult. Need tühjendused võivad mõnikord olla maksimaalse frontaalse amplituudiga või alata ühepoolsete fookuskaugustega. 50% DAE rünnakutest on esialgsetel täheldatud heitmetel tüüpiline lainekujuline morfoloogia. Ülejäänud 50% -l võib esineda üksik piik, polüpiik või ebatüüpiline, ebakorrapärane, üldistatud teravik ja laine. Taust on normaalne.

Ebatüüpilistel puudumishoogudel on salakavalam algus ja kõrvalekalded, aeglasemad piiklaine paroksüsmid (alla 3 Hz) ja ebanormaalne interiktaalne taust.

Neuropsühholoogilised uuringud on näidanud, et DAE-ga patsientidel on kognitiivsed puudujäägid, eriti need, mis on seotud tähelepanu, täidesaatvate funktsioonide, verbaalse ja visuaalse-ruumilise mäluga. Sageli teatatakse ka keele- ja lugemisraskustest. Depressioon, ärevus ja Hüperaktiivsus tähelepanu puudulikkusega esinesid sagedamini ka DAE -ga patsientidel.

Kuna DAE on generaliseerunud epilepsia, ei tehta pildiuuringuid tavaliselt.

Kui JAE on EEG-l, täheldatakse 3-4 Hz üldiste piik- või polülaineheite paroksüsme.

Staatuse puudumisel näitab EEG pidevaid või peaaegu pidevaid üldistatud piik- või polülaineheiteid sagedusega 2–4 ​​Hz.

Ravi

Etosuksimiid on esmavaliku ravim epilepsia puudumisel. 2010. aasta randomiseeritud kontrollitud uuring, milles osales 446 last, kellel oli DAE, näitas, et etosuksimiid ja valproehape olid lamotrigiinist paremad. Kuid selles uuringus oli krambivaba määr madal: 53% patsientidest kasutas etosuksimiidi, 58% valproehapet ja 29% patsientidest lamotrigiini. Valproehappe rühmal oli oluliselt madalam tähelepanu skoor kui etosuksimiidi ja lamotrigiini rühmal. Seetõttu on epilepsia puudumise korral eelistatud ravi etosuksimiid. Uuringust selgus, et ainult veerandil epilepsiaga lastel esines krampe levetiratsetaami tõttu. Kuigi leveteriatsetaam on efektiivne, suudab see epilepsia puudumist kontrollida suhteliselt väikestes annustes (tavaliselt alla 40 mg / kg päevas).

Etosuksimiidi kõige sagedasemad kõrvaltoimed on kõhuvalu ja iiveldus. Sel põhjusel tuleb etosuksimiidi võtta koos toiduga. Muud DAE raviks kasutatavad ravimid on valproaat, lamotrigiin ja topiramaat. Teise rea ravimid, mida saab kasutada täiendava ravina, hõlmavad valproehapet, zonisamiidi ja levetiratsetaami.

Oluline on märkida, et mõned naatriumikanali blokaatorid, nagu fenütoiin, karbamasepiin, gabapentiin, pregabaliin ja vigabatriin, võivad puudumist halvendada.

Fertiilses eas naistele, kes ei kasuta rasestumisvastaseid vahendeid, ei tohi anda valproehapet; eelistatud aine on etosuksimiid.

Mõned eksperdid väidavad, et ketogeenne või keskmise ahelaga triglütseriididieet võib olla kasulik, kuid nende kasutamist toetavad kindlad tõendid puuduvad.

Diferentsiaaldiagnostika

Tähelepanukrampide (ühepunktiline vaatamine) diferentsiaaldiagnostika hõlmab epilepsia puudumine, fokaalsed krambid teadvuse muutusega ja mittepileptilised paroksüsmaalsed nähtused.

Muutunud teadvusega fokaalne epilepsia (varem nimetati kompleksseks osaliseks epilepsiaks) võib avalduda ka käitumishäirete ja automatismina. Kuid need krambid on tavaliselt harvemad kui puudumiskrambid. Patsientidel võivad esineda generaliseerunud krambid fokaalse epilepsiaga. Automatismide semioloogia võib varieeruda sõltuvalt ajukoore piirkonnast, kus krambid esinevad.

Uuring, milles hinnati mitteepileptilisi pilkukrampe, kasutades EEG videoseiret neid episoode iseloomustas sageli igasuguse tegevuse lõpetamine, ebaselge näoilme ja nägemise fikseerimine ühel hetkel ilma vilgub. Kui sündmuste kestus kvantifitseeriti, kestsid vaatlusepisoodid 3 kuni 74 sekundit. Enamiku laste jaoks oli sündmuse algust ja lõppu raske kindlaks teha. Enamik vanemaid ei suutnud lapse tähelepanu tagasi saada, kui nad tema ees käega vehkisid. Teised energilisemad meetmed, nagu käte plaksutamine või muud valjud mürad, on kõikide laste sündmusi edukalt peatanud. Märkimisväärne osa lastest (41%) oli vaatamise alguses passiivne ja 18% lastest vaatas televiisorit, kui krambid algasid.

Kolmanda astme epilepsiakeskuses tehtud kaartide retrospektiivne ülevaade näitas, et 276 patsiendi seas epilepsiaosakond, kellel oli peaosa nende välimuse krampide jälgimisel, oli ainult 11% krambid. Järelikult ei ole enamik tähelepanukrampe oma olemuselt epileptilised. Kui patsiendid tegelevad pilguhoogudega, peavad praktikud olema ettevaatlikud ja mitte teavitama vanemaid ega teisi tervishoiuteenuse osutajaid, et need episoodid on puudumised, kuni hindamine on lõpule viidud EEG. Eespool nimetatud uuringus töötati välja tööriist, millega määratakse krambihoogude tõenäosus enne testi krambihoogudega lastel. See tööriist võtab arvesse patsiendi muutujaid, nagu varasemad EEG tulemused, eelmised krambivastaste ravimite või vaimse tervise ravi ja kestus krambid.

Prognoos

Tüüpiline lapsepõlves esinev epilepsia esineb lapsepõlves ja möödub noorukieas. Krampide puudumist täheldatakse 57–74% patsientidest. Üldiste toonilis-klooniliste krampidega patsiendid ei allu tavaliselt esialgsele etosuksimiidi monoteraapiale ega saavuta pikaajalist remissiooni.

Juhuslike vigastuste oht puudumiste ajal võrreldes kontrollidega on hästi teada. Nagu varem mainitud, on neil patsientidel probleeme tähelepanu, täidesaatva funktsiooni, verbaalse ja visuaalse ruumilise mäluga. Sageli teatatakse ka keele- ja lugemisraskustest. DAE -ga patsientidel esines sagedamini ka depressiooni, ärevust ja ADHD -d.