Septiline šokk: mis see on, põhjused, sümptomid, ravi, prognoos

Mis on septiline šokk?

Septiline šokk, kõige tõsisem komplikatsioon sepsismis viib kõrge suremuseni. Vastuseks stimuleerivale ainele aktiveeritakse immuunsüsteemi põletikuvastane ja põletikuvastane seos koos monotsüütide, makrofaagide ja neutrofiilid, mis interakteeruvad endoteeliga patogeenide äratundmisretseptorite kaudu, tootes tsütokiine, proteaase, kiiniine, reaktiivseid hapnikuühendeid ja Lämmastikoksiid.

Selle reaktsiooni peamise kohana ei kannata endoteel mitte ainult mikrovaskulaarseid kahjustusi, vaid ka aktiveerib hüübimist ja komplemendi kaskaade, mis veelgi süvendavad veresoonte kahjustusi, põhjustades leket kapillaarid. See sündmuste kaskaad vastutab sepsise kliiniliste tunnuste ja sümptomite ning sepsisest septilise šokini progresseerumise eest.

Võimalus tasakaalustada põletikuvastaseid reaktsioone, et hävitada sissetungivad mikroorganismid põletikuvastaste signaalidega, mis on loodud üldise põletikulise kaskaadi kontrollimiseks, määrab lõpuks haigestumuse ja / või suremuse astme patsient kannatab. Antimikroobsete ravimite mõistlik ja varajane kasutuselevõtt, sepsise komplekssete ravimeetodite kasutamine ja varane sihipärane ravi avaldas märkimisväärset ja positiivset mõju sepsisega seotud suremusele.

Märgid ja sümptomid

- Esmased nähud ja sümptomid.

Sepsis on määratletud kui süsteemne põletikulise reaktsiooni sündroom pluss nakkuslik allikas. Seega täheldati varem sepsise ilmnemisel patsientidel järgmisi eluliste näitajate muutusi:

• Palavik, temperatuur üle 38 ° C või hüpotermia, temperatuur alla 36 ° C.
• Tahhükardia südame löögisagedus üle 90 löögi minutis täiskasvanud patsientidel või alla kahe standardhälbe laste vanuse kohta.
• Tahhüpnoe mille hingamissagedus on täiskasvanud patsientidel rohkem kui 20 hingetõmmet minutis või lastel rohkem kui kaks standardhälvet vanuse kohta.

- Raske sepsise nähud ja sümptomid.

Raske sepsis on määratletud kui sepsis ja sihtorgani düsfunktsioon. Selles etapis võivad märgid ja sümptomid hõlmata järgmist:

• muutused vaimses seisundis;
• oliguuria või anuuria;
• hüpoksia;
• tsüanoos;
• iileus.

Patsiendid, kellel on septiline šokk, kogevad raske sepsise ja hüpotensiooni sümptomeid. Tuleb märkida, et varases "kompenseeritud" etapis šokk vererõhk võib püsida ja võivad esineda ka muud jaotusšoki nähud, näiteks soojad jäsemed, kapillaaride kohene täitmine (vähem kui üks sekund) ja piiravad impulsid, mida tuntakse ka soojana šokk. Seda šoki staadiumi saab agressiivselt ravida vedeliku taaselustamise ja vasoaktiivse toega. Septilise šoki üleminekul kompenseerimata staadiumile hüpotensioonja patsientidel võivad tekkida külmad jäsemed, hiline kapillaaride täitumine (rohkem kui kolm sekundit) ja niiditaolised impulsid, mida tuntakse ka kui külmašokki. Pärast seda, kui kudede hüpoperfusioon jätkub, võib šokk olla pöördumatu, kiiresti areneda mitme organi puudulikkuse ja surma sündroomiks.

Põhjused ja riskitegurid

Gramnegatiivsed bakteriaalsed infektsioonid on teistest etioloogiatest tunduvalt paremad kui sepsise kõige levinum põhjus 62%esinemissagedusega, millele järgnevad grampositiivsed infektsioonid 47%. Viimase levimuse suurenemist võib seostada invasiivsemate protseduuridega ja haiglanakkuste esinemissageduse suurenemisega. Peamised patsientidest erituvad mikroorganismid on Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20%) ja Escherichia coli (16%). Peamised nakkuskolded on hingamisteed (42%), vereringe (21%) ja Urogenitaalsüsteem (10%).

Bakteritüve ja nakkuskoha mõju suremusele on illustreeritud suures metaanalüüsis. Selles uuringus seostati gramnegatiivseid infektsioone suurema suremusega. Kuid grampositiivne baktereemia koos Acinetobacter või kopsupõletik koos Stafülokokk 40% suremus ja põhjustatud kopsupõletik Pseudomonas - kõrgeim suremus - 70%.

Sepsise sündroomid, mis on põhjustatud mitme ravimi suhtes resistentsete bakterite tüvedest (metitsilliiniresistentne aureus stafülokokid [MRSA], mis on resistentsed vankomütsiiniresistentsete enterokokkide [FEV] suhtes), kasvavad ja nüüd jõuab nende esinemissagedus 25%; viirused ja parasiidid põhjustavad palju vähem juhtumeid ja neid avastatakse 2–4% juhtudest.

Sepsist soodustavad riskitegurid on järgmised:

• diabeet;
• onkoloogia;
• krooniline neeruhaigus ja maks;
• kasutamine kortikosteroidid;
• immunosupressiivne seisund;
• põletused;
• ulatuslik kirurgiline sekkumine;
• trauma;
• püsivate kateetrite olemasolu;
• pikaajaline haiglaravi;
• hemodialüüs;
• eakas vanus.

Epidemioloogia

Venemaa kohta pole usaldusväärseid andmeid. Põhjalikke epidemioloogilisi uuringuid ei ole läbi viidud.

Põhineb 2003. aastal valminud epidemioloogilistel uuringutel. Euroopas (EPISEPSIS) ja Austraalias (ANZICS) on eksperdid jõudnud järeldusele, et sepsise esinemissagedus on vähemalt tööstusriikides 50–100 juhtu 100 000 elaniku kohta.

Sepsis ja septiline šokk tekivad igas vanuses. Siiski on vanaduse ja septilise šoki esinemissageduse vahel tugev seos, üle 50 -aastastel patsientidel suureneb juhtumite arv dramaatiliselt. Praegu esineb enamik sepsise episoode üle 60 -aastastel patsientidel. Vanadus on vereringe haiglainfektsiooni riskitegur sepsise raskete vormide tekkega.

Üldiselt on vanemad patsiendid võrreldes nooremate patsientidega sepsise suhtes vastuvõtlikumad, neil on vähem füsioloogilisi reserve talumiseks insultpõhjustatud infektsioonist ja neil on tõenäolisem haigusseisund; kõik need tegurid mõjutavad ellujäämist negatiivselt. Lisaks on eakatel patsientidel sagedamini sepsise ebatüüpilised või mittespetsiifilised ilmingud.

Epidemioloogilised andmed on näidanud, et vanusega kohandatud haigestumus ja suremus on meestel pidevalt kõrgemad; haigete meeste osakaal jääb vahemikku 52% kuni 66%. Siiski on ebaselge, kas see erinevus võib olla seotud kaasuvate haiguste suurema esinemissagedusega või rohkem kõrge kopsuinfektsioonide esinemissagedus meestel või naistel on oma olemuselt kaitstud põletikuliste kahjustuste eest, mis tekivad siis, kui sepsis.

Rahvuse osas leiti ühes suures epidemioloogilises uuringus, et sepsise oht aastal mittevalgete populatsioon on peaaegu kaks korda suurem kui valgete populatsioon, kusjuures suurim risk on mustanahalistel mehed. Selle erinevuse võimalikud põhjused hõlmavad probleeme, mis on seotud piiratud juurdepääsuga tervishoiule ja põhihaiguste levimuse suurenemisega.

Teine suur epidemioloogiline uuring seostas mustanahaliste esinemissageduse suurenemise elanikkonnast, kellel on suurenenud nakatumine, mis nõuab haiglaravi ja elundi arengut düsfunktsioon. Selles uuringus esines septilise šokiga mustanahalistel patsientidel esmaseid haigestumisi sagedamini diabeet ja neerupuudulikkusmis võib seletada kõrgemat nakatumismäära. Siiski ei sõltunud elundite ägeda düsfunktsiooni teke kaasuvatest haigustest.

Diagnostika

Praeguste juhiste kohaselt nõuab sepsise diagnoosimine "(tõenäolise või dokumenteeritud) nakkuse olemasolu koos nakkuse süsteemsete ilmingutega". Need ilmingud võivad hõlmata järgmist:

• Tachypnea (kiire hingamine), mis on määratletud kui rohkem kui 20 hingetõmmet minutis või veregaaside analüüsimisel - PaCO2 alla 32 mm Hg. Art., Mis näitab hüperventilatsiooni.
• Valgete vereliblede (leukotsüütide) arv on kas oluliselt madal (<4000 rakku / mm3) või suurenenud (> 12000 rakku / mm3).
• Tahhükardia (kiire südametegevus), mis sepsise korral on määratletud kui sagedus üle 90 löögi minutis.
• Kehatemperatuuri muutus: palavik> 38,0 ° C (100,4 ° F) või hüpotermia <36,0 ° C (96,8 ° F).

Dokumenteeritud tõendid nakkuse kohta võivad sisaldada positiivset verekultuuri, märke kopsupõletik rindkere röntgenuuringul või muudel radioloogilistel või laboratoorsetel infektsiooninähtudel. Septilise šoki korral on märke sihtorganite talitlushäiretest, sealhulgas neerupuudulikkus, maksafunktsiooni häired, vaimse seisundi muutused või laktaadi taseme tõus seerumis.

Septiline šokk diagnoositakse, kui madal vererõhk (BP) ei allu ravile. See tähendab, et ainult intravenoossest vedelikust patsiendi vererõhu säilitamiseks ei piisa. Septiline šokk diagnoositakse, kui süstoolne vererõhk on alla 90 mm Hg. Art., Keskmine arteriaalne rõhk (MAP) alla 70 mm Hg. Art. või süstoolse vererõhu langus 40 mm Hg. Art. Või rohkem ilma muude madala vererõhu põhjusteta.

Ravi

Septilise šoki ravi alustatakse kohe antibiootikumidega. Ootamata testi tulemuste diagnoosi kinnitamist, kuna antibiootikumravi hilinemine vähendab oluliselt ellujäämisvõimalusi. Ravi viiakse läbi haiglas.

Septilise šoki või raske seisundiga patsiendid lubatakse kohe intensiivravi osakonda.

- Antibiootikumid.

Esimeste antibiootikumide valikul võetakse arvesse baktereid, mis organismis kõige tõenäolisemalt esinevad, sõltuvalt nakkuskohast. Sageli manustatakse kaks või kolm antibiootikumi korraga, et suurendada bakterite kõrvaldamise võimalusi, eriti kui allikas pole teada. Seejärel saate pärast testitulemuste saamist asendada ühe antibiootikumi teisega, mis on tõhusam nakkuse põhjustanud spetsiifiliste bakterite vastu.

- vedeliku intravenoosne manustamine.

Septilise šokiga patsiendid saavad suures koguses vedelikku veeni (intravenoosselt), et suurendada vedeliku mahtu vereringes ja seega tõsta vererõhku. Liiga väikesed lahuste kogused ei ole tõhusad, kuid ülemäärased kogused võivad põhjustada kopsudes tõsist ülekoormust.

- hapnik.

Hapnik tarnitakse maski või ninatorude või sisestatud hingamistoru (endotrahheaalse) kaudu. Vajadusel kasutatakse hingamise hõlbustamiseks ventilaatorit (seadet, mis aitab õhku sisse ja välja hingata).

- nakkusallika eemaldamine.

Kui esineb abstsesse, tühjendatakse need. Kateetrid, sondid või muud meditsiiniseadmed, mis võisid olla nakkuse allikaks, eemaldatakse või asendatakse. Nakatunud või surnud koe eemaldamiseks võib osutuda vajalikuks operatsioon.

- muud raviviisid.

Kui intravenoossed vedelikud ei tõsta vererõhku, kasutatakse selliseid ravimeid nagu vasopressiin või norepinefriin (ahendab veresooni) vererõhu tõstmiseks ja aju, südame ja muud kehad. Kuid kuna need ravimid võivad elundite veresooni ahendada, vähendavad nad mõnikord verevoolu läbi elundite.

Mõnikord on septilise šokiga patsientidel kõrge veresuhkru (glükoosi) tase. Kuna kõrge veresuhkur halvendab immuunsüsteemi reaktsiooni infektsioonile, manustatakse patsientidele intravenoosselt insuliini taset alandada vere glükoosisisaldus.

Patsiendid, kelle vererõhk jääb madalaks vaatamata piisava koguse lahuste, vererõhku tõstvate ja nakkusallika raviks kasutatavate ravimite saamisele, on ette nähtud kortikosteroidid (nt hüdrokortisoon) intravenoosselt.

Prognoos

Septiline šokk on tõsine haigus ja vaatamata kõigile meditsiini edusammudele on suremus sellest endiselt kõrge ja võib ületada 40%. Suremus sõltub paljudest teguritest, sealhulgas organismi tüübist, tundlikkusest antibiootikumide suhtes, mõjutatud elundite arvust ja patsiendi vanusest. Mida rohkem tegureid vastab süsteemsele põletikulise reaktsiooni sündroomile, seda suurem on suremus. Tõendid viitavad sellele tahhüpnoe ja vaimse seisundi muutused ennustavad suurepäraselt halba tulemust. Lõpuks on inotroopide pikaajaline kasutamine vererõhu säilitamiseks seotud ka halbade tulemustega. Isegi need, kes ellu jäävad, jäävad olulise funktsionaalse ja kognitiivse puudega.

Tüsistused

Sihtorgani puudulikkus on sepsise ja septilise šoki peamine suremustegur. Tüsistused, millel on suurim negatiivne mõju ellujäämisele, on ägeda respiratoorse distressi sündroom (ARDS), DIC sündroom ja äge neerukahjustus (AKI; varem kutsutud äge neerupuudulikkus [Ülepingekaitse]).