Jarisch-Herxheimeri reaktsioon: mis see on, põhjused, ravi, prognoos

Mis on Jarisch-Herxheimeri reaktsioon?

Jarisch-Herxheimeri reaktsioon(RYAG) kirjeldas kirjanduses esmakordselt Adolf Jarisch (Austria dermatoloog) 1800ndate lõpus, kui ta märkas nahakahjustuste ägenemist süüfilisega patsiendil pärast ravi alustamist elavhõbedaga ühendus. 1900. aastate alguses teatas sarnasest nähtusest Karl Herxheimer (saksa dermatoloog).

Jarisch-Herxheimeri reaktsioon on ajutine kliiniline nähtus, mis esineb spiroheetidega nakatunud patsientidel, keda ravitakse antibiootikumidega. Täpsemalt, reaktsioon toimub 24 tunni jooksul pärast antibiootikumravi spirokeetiliste infektsioonide, sealhulgas süüfilis, leptospiroos, Borrelioos ja korduv palavik. Tavaliselt ilmneb haigus palaviku, külmavärinate, iivelduse ja oksendamise, peavalu, tahhükardia, hüpotensioon, hüperventilatsioon, müalgia ja nahakahjustuste ägenemine. RNH on äge, iseenesest piirav seisund, mida on oluline patsientidel tuvastada ja millest eristada 

allergilised reaktsioonid ja sepsis.

Märgid ja sümptomid

Esialgu algab järsk kõrge palavik, millega kaasnevad külmavärinad, müalgia, peavalu, tahhükardia, lümfadenopaatia ja mõnikord hüpotensioon. Harvemate ilmingute hulka kuuluvad meningiit, neeru- või maksafunktsiooni kahjustus, vaimse seisundi muutused ja epilepsia. Primaarse süüfilise korral võib näha esmase šanksi haavandite suurenemist. Sekundaarse süüfilise korral süveneb lööve ja võib muutuda vesiikuliseks või urtikaarseks (vt Foto). Neurosüüfilise korral põhjustab RNH selle esinemise korral tõsiseid neuroloogiliste või psühhiaatriliste sümptomite ja tunnuste ägenemist.

RNH võib rasedatel põhjustada emaka kokkutõmbumist, enneaegset sünnitust ning muutusi loote aktiivsuses ja südame löögisageduses, mis nõuab loote hoolikat jälgimist. Kaasasündinud süüfilisega imikutel, keda ravitakse penitsilliiniga, võib tekkida ka Jarisch-Herxheimeri reaktsioon. See kehtib tavaliselt alla 6 kuu vanuste imikute kohta.

Põhjused ja riskitegurid

Süüfilis on RNH -ga seotud juhtiv spirokeetiline infektsioon. Pärast esimest kirjeldust seoses süüfilisega on täheldatud reaktsiooni teiste bakteriaalsete, seente ja algloomade põhjustatud infektsioonidega. Mõned teised Jarisch-Herxheimeri reaktsiooniga seotud tuntud nakkused on puukborrelioos, täide kaudu leviv palavik, leptospiroos ja puukide kaudu leviv palavik. RNH tekkega enim seotud antibiootikumid on penitsilliinid, tetratsükliinid ja erütromütsiin. RNH -d võivad põhjustada ka uuemad antimikroobsed ravimid, nagu tsefalosporiinid, levofloksatsiin, tsiprofloksatsiin, klaritromütsiin, meropeneem ja asitromütsiin.

Epidemioloogia

Jarisch-Herxheimeri reaktsiooni täpsed sagedused sõltuvalt vanusest, soost ja muudest muutujatest ei ole hästi mõistetavad. Sellegipoolest on haiguse esinemissagedust üldpopulatsioonis käsitletud üsna üksikasjalikult. RNH levimus süüfilises on järgmine: seronegatiivne esmane süüfilis (55%), seropositiivne esmane süüfilis (95%) ja sekundaarne süüfilis (95%). Varjatud süüfilise korral seda seisundit tavaliselt ei täheldata. RNH on hilise süüfilise korral samuti väga haruldane, välja arvatud generaliseerunud patsiendid vaimne parees, mida nimetatakse ka paralüütiliseks dementsuseks, kus see võib esineda 75% -l patsiente. Lyme'i tõve korral on RNH sagedusvahemik 7 kuni 30%, mis on palju madalam kui süüfilis. Antibiootikumidega ravitud leptospiroosiga patsientidel on RNH esinemissagedus umbes 9%. Vanusega seotud tüüfusega patsientidel on RNH esinemissagedus 39% võrreldes puukide põhjustatud korduva palavikuga, kus esinemissagedus on vahemikus 37 kuni 100%, sõltuvalt erinevatest antibiootikumid.

Patofüsioloogia

Vaatamata hiljutistele edusammudele meditsiinis on Jarisch-Herxheimeri reaktsiooni täpne mehhanism endiselt ebaselge ja seda peetakse multifaktoriaalseks. Spirohetaadi lagunemine pärast antibiootikumide võtmist põhjustab toksiinide ja tsütokiinide vabanemist. Arvatakse, et RNH käivitab äge põletikuline reaktsioon, kui tsütokiinid ja lipoproteiinid sisenevad patsiendi vereringesse. RNH põhjustab põletikuliste tsütokiinide suurenemist ägenemise ajal, sealhulgas interleukiin-6, interleukiin-8 ja nekroosifaktor alfa kasvaja, mis põhjustab koos teistega kehavalu, palavikku, löövet, iiveldust ja oksendamist ning kuumahood sümptomid. Sümptomid algavad tavaliselt 2 tundi pärast antibiootikumi võtmist ja kaovad 24 tunni jooksul.

Histopatoloogia

RNH on mööduv kliiniline vastus ja seetõttu ei ole sellel spetsiifilisi histopatoloogilisi leide. Histoloogilised leiud nahakahjustustes RNH ajal näitavad ägedaid põletikulisi muutusi (väikeste veresoonte ja kapillaaride laienemine, naha turse, perivaskulaarsed ja interstitsiaalsed polümorfonukleaarsed ümarad rakud ja leukotsüütide infiltratsioon) koos olemasoleva süüfilisega patoloogia.

Diagnostika

- ajalugu ja füüsika.

Jarisch Herxheimeri reaktsioon jääb sageli märkamatuks ja diagnoosimata. Enne antibiootikumravi on sageli palaviku, külmavärinate, kehavalu ja nahalööbe sümptomid. seetõttu ei pruugi sümptomite halvenemist pärast ravi pidada lihtsalt sümptomiteks infektsioonid. Teine levinud aladiagnoosimise põhjus on segi ajada RNH antibiootikumiallergiaga. Tervishoiuteenuste osutajad peaksid spirokeetide ravimisel ette nägema RNH -d ning olema valmis sobivate eluliste näitajate jälgimiseks ja toetavaks hoolduseks. Tavaliselt on kliiniline stsenaarium patsient, kellel esineb palavik, suurenenud külmavärinad ja lööve mõne tunni jooksul pärast antibiootikumide alustamist spirohetaalse haiguse jaoks.

RYAG -i iseloomustab mööduvate sündmuste kolmik:

• Kehatemperatuuri kõikumised.
• Sümptomaatiline haiguspuhang.
• Füsioloogilised muutused.

Kehatemperatuuri kõikumistest näitavad tavaliselt palavikutsüklid (38–41 kraadi), millega kaasnevad gripilaadsed sümptomid, sealhulgas halb enesetunne, peavalu ja külmavärinad. farüngiit millele järgneb higistamine ja palaviku kadumine.

Ägenemise staadiumis on sümptomite ägenemine. See võib süüfilise erinevatel etappidel erineda. Esmase süüfilise korral võib esineda turse ja haavandumine. Sekundaarse süüfilise korral on lööve rohkem väljendunud. Hilise süüfilise korral võivad tekkida erinevate mõjutatud elundisüsteemidega seotud tunnuste ägenemised. Vaimuhaigete üldise pareesiga patsientidel võib RNH avalduda erineval viisil. Võib esineda olemasolevate psühhooside, krampide või fokaalsete neuroloogiliste häirete ägenemist. Tabes dorsalis'ega patsiendid võivad kurta sümptomite suurenemise üle, sealhulgas välguvalu, kõhukinnisus ja uriinipeetus. Hiliseid süüfiliseid kahjustusi ja elundite kaasamist on RNH ajal seostatud potentsiaalselt surmavate tüsistustega.

RNH füsioloogilised muutused hõlmavad vasokonstriktsiooni, vererõhu tõusu ja hüperventilatsiooni, mis tekivad reaktsiooni alguses. Hiljem tekib veresoonte laienemise ja perifeerse resistentsuse vähenemise tõttu hüpotensioon.

Jarischi Herxheimeri reaktsioon tekib mõne tunni jooksul pärast esimest antibiootikumiannust ja möödub tavaliselt 24 tunni jooksul ilma sekkumiseta. RNH raskusaste sõltub keha koormusest. RNH määratlust võivad laiendada palavik, külmavärinad ja suurenenud nahalööve, sealhulgas kopsupuudulikkus, meningiit, neeru- ja maksafunktsiooni häired, südamekahjustused, enneaegsed emaka kokkutõmbed rasedatel ja mõnel juhul ajufunktsiooni halvenemine.

- Analüüsid.

Jarisch-Herxheimeri reaktsioon on mööduv ja pöörduv haigus, mida saab kliiniliselt diagnoosida korraliku anamneesi ja füüsilise läbivaatusega. Siiski on laboratoorsetes testides teatatud lümfopeeniast, polümorfonukleaarsest leukotsütoosist ja ESR -i suurenemisest. Uuringuid tavaliselt ei nõuta, kuid kui riskiteguritega patsiendil tekib ootamatu reaktsioon antibiootikumile, on vajalik süüfilise seroloogiline test.

- Diferentsiaaldiagnostika.

Kui patsiendil, kellel on anamneesis spirokeetiline infektsioon ja kes on hiljuti antibiootikume kasutanud, tekib palavik ja lööve, iiveldus / oksendamine, külmavärinad, peavalu, tahhükardia ja sageli tuleb olulisteks erinevusteks pidada hüpotensiooni, allergilist reaktsiooni antibiootikumidele, infektsiooni / sepsise ägenemist ja viirussündroomi ilmingud. Varasemaid ravimireaktsioone, eriti penitsilliini, tuleb hoolikalt hinnata. Penitsilliini suhtes allergia korral on üldistatud nõgestõbi/ villid ja eosinofiiliavõi patsientide seerumis on spetsiifilisi penitsilliini vastaseid antikehi. Mõnikord võib aluseks olevat süüfilist tuvastada, kui patsiendil tekivad mööduvad RNH sümptomid, kui teda ravitakse antibiootikumidega mõne muu infektsiooni, näiteks gonorröa.

Ravi

Kerged Jarisch-Herxheimeri reaktsioonid taanduvad iseenesest ja mööduvad sageli spontaanselt 24 tunni jooksul. Patsienti tuleb sümptomite suhtes ravida ja jälgida. Parimad tõendid randomiseeritud ja kontrollitud uuringute kohta RNH ennetamiseks tunnistage TNF-alfa antikehade kasuks ja mõnel juhul ka steroidid. Ühes uuringus täheldati TNF-alfa-vastaste antikehade premedikatsiooniga oluliselt vähem temperatuuri, vererõhu ja südame löögisageduse tõusu. Lisaks vähenes oluliselt interleukiin-6 ja 8 plasmakontsentratsioon. Kuigi muu premedikatsioon, näiteks atsetaminofeen, võib leevendada ESR -i sümptomeid või kestust, ei ole reaktsioon iseenesest takistatud. Arst peab patsienti hoiatama reaktsiooni võimalikkuse eest.

Patsiente tuleb hoolikalt jälgida elutähtsate funktsioonide kõrvalekallete suhtes, mis võivad viidata intravenoossele vedelikule ja muule abile. On teatatud leptospiroosiga seotud raske RNH, kristalloid -infusiooni, kortikosteroidid, vasopressorid, inotroopne tugi ja ajutine dialüüs.

Süüfilise ravi saanud rasedatel on reaktsioonikiirus 40%. Loote jälgimine on nende patsientide jaoks hädavajalik, kuna aeglustumise muutujaid esineb sageli. Siiski on mitmeid kaalutlusi reaktsiooni ohu vähendamiseks ja patsiendi tulemuste parandamiseks, näiteks valimine antibiootikum (näiteks asitromütsiini kasutamine ravimina HIV-positiivsetel patsientidel, kellel on süüfilis).

Prognoos

Taastumine toimub tavaliselt kiiresti ja ravi saab jätkata. Mõnel juhul võib Jarisch-Herxheimeri reaktsioon olla eluohtlik, kui ilmneb märkimisväärne vererõhu langus, mille tagajärjeks on äge sihtorganite kahjustus ja ebaõnnestumine.

Tüsistused

Varase süüfilise korral on reaktsioon vaid väike koormus. Hilise süüfilise korral võib see olla tõsisem, nõudes toetavat ravi haiglas. Neurosüüfilise korral võib haigusseisund põhjustada arengu epilepsia või fokaalsed neuroloogilised puudujäägid. Üldiselt võib vaimuhaigete üldine halvatus põhjustada ajutist psühhoosi. Kardiovaskulaarse süüfilisega, areng südamepuudulikkus ja aordi aneurüsmi rebend võib põhjustada äkksurma. On teatatud ägedast pulmonaalne hüpertensioon pärast RYAGi. Kõri igeme korral võib kohalik turse vajada trahheotoomiat. Loote jälgimine on soovitatav raseduse hilises staadiumis.