Kolangiit: mis see on, sümptomid, ravi, prognoos, komplikatsioonid

Mis on kolangiit?

Kolangiit on eluohtlik sapiteede põletik, mis on põhjustatud tõusvast bakteriaalsest infektsioonist. Choledokolitiaas (kivide esinemine sapiteedes) on selle tekke kõige sagedasem põhjus infektsioonikivid ühises sapijuhas põhjustavad sapijuha osalist või täielikku obstruktsiooni süsteemid. Diagnoos tehakse kliinilise pildi, ebanormaalsete laboratoorsete leidude ja pildistamiskatsete põhjal, mis viitavad infektsioonile ja sapiteede obstruktsioonile.

Esialgne ravimteraapia põhineb varajasel infusioonil ja sobivatel antibiootikumidel. Hiline ravi võib põhjustada septilise šoki. Sõltuvalt käigust ja raskusastmest võib sapiteede äravoolu protseduuri teha endoskoopiliste ja kirurgiliste vahenditega. Äge kolangiit on nõuetekohase raviga ravitav. Siiski võib suremus olla üsna kõrge, kui ravi oluliselt edasi lükata. On mitmeid kolangiidi tüüpe, sealhulgas primaarne sapiteede kolangiit

, IgG4-ga seotud skleroseeriv kolangiit ja primaarne skleroseeriv kolangiit. Kõige tavalisem neist on äge bakteriaalne kolangiit ja see on selle artikli keskmes.

Põhjused ja riskitegurid

Äge kolangiit tekib enamasti sapiteede bakteriaalse infektsiooni tagajärjel. Ägeda kolangiidi tekkeks on vajalik sapiteede obstruktsioon. Täielik obstruktsioon võib põhjustada sapiteede rõhu tõusu, mille tagajärjeks on sageli baktereemia. Kõige tavalisem põhjus sapiteede obstruktsioon - koledokolitiaas. Muud põhjused hõlmavad healoomulisi või pahaloomulisi sapijuha kitsendusi, kõhunäärmevähk, ampullaarvähk või adenoom, maksaväravas paiknevad kasvajad, parasiidid (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) mis mõjutavad ühist sapijuha ja sapipõis, ümaruss (Ascaris lumbricoides), paelussi (Taenia saginata), sapikivide ladestumine sapiteede stendi ummistumise tõttu, sapikivide blokeerimine sapipõie või sapipõie kaelas kanal, mis põhjustab ühise sapi või maksa kanali kokkusurumist, tuntud kui Mirizzi sündroom, periampulaarne divertikulaar kaksteistsõrmiksoolmis põhjustab sapiteede obstruktsiooni, mida tuntakse Lemmeli sündroomina ja omandatud immuunpuudulikkuse sündroom (AIDS).

Ägeda kolangiidi tekitajateks tunnistatud patogeenid on gramnegatiivsed ja anaeroobsed mikroorganismid, millest kõige levinumad on Escherichia coli, Klebsiella, Enterobakter, Pseudomonas ja Citrobacter. Iatrogeenne bakterite manustamine toimub tavaliselt pärast endoskoopilist retrograadset kolangiopankreatograafiat (ERCP) sapiteede obstruktsiooniga inimestel. Ägeda kolangiidi kõige olulisemateks riskiteguriteks on suurenenud triglütseriidide tarbimine, istuv eluviis, kehamassiindeks (KMI) üle 30 ja kiire kaalulangus.

Sümptomid ja märgid

Kolangiidiga inimesed kurdavad kõhuvalu (eriti kõhuõõne paremas ülemises kvadrandis), palavikku, külmavärinaid ja ebamugavustunnet (halb enesetunne). Mõned võivad teatada kollatõbi (naha ja silmavalgete kollasus).

Füüsilise läbivaatuse tulemused hõlmavad tavaliselt ikterust ja hellust paremas hüpohoones. Charcoti triaad on kolangiidi kolme levinud tunnuse kogum: kõhuvalu, ikterus ja palavik. Varem eeldati, et seda esineb 50–70% juhtudest, kuigi hiljuti on teatatud, et esinemissagedus on 15–20%. Reynoldsi pentad sisaldavad Charcoti triaadi kohalolekuga Septiline šokk ja segadust. See sümptomite kombinatsioon näitab halvenemist ja arengut sepsis, ja on isegi harvem.

Eakatel võivad sümptomid olla ebatüüpilised; nad võivad sepsise tõttu otse kokku kukkuda, ilma eelnevaid iseloomulikke jooni näitamata. Patsientidel, kellel on püsiv stent sapijuhas, ei pruugi tekkida kollatõbi.

Epidemioloogia

Kolangiit on suhteliselt haruldane. Aastas teatatakse keskmiselt vähem kui 200 000 ägeda kolangiidi juhtumist. Haigete keskmine vanus on 50 kuni 60 aastat. Mehed ja naised kannatavad sama. 6-9% haiglaravi saanud patsientidest sapikivitõbi diagnoositakse äge kolangiit. Sapikivitõve levimus on erinevates etnilistes rühmades erinev. Haigus on levinum põlisameeriklaste ja hispaanlaste seas, harvem valgete seas ning palju vähem levinud aasialaste ja afroameeriklaste seas. Lisaks Aasia ja sooleparasiitidega riikide populatsioonid, samuti mustanahalised sirprakuline aneemia.

Patofüsioloogia

Äge kolangiit on seisund, mis on põhjustatud sapiteede süsteemi ägedast põletikust ja infektsioonist, samuti obstruktsioonist sapiteede väljavool, mis põhjustab bakterite ja endotoksiinide arvu suurenemist veresoontes ja lümfisüsteemis süsteemid. Tavaliselt, kui sapp voolab läbi sapiteede süsteemi, eritub sapijuha epiteel immunoglobuliin A (IgA), mis on kleepumisvastane faktor bakterite vastu kanalid. Kui aga intrabiliaarne rõhk ületab sapiepiteeli bakteriostaatilist võimekust, põhjustab see suurenenud põletik ja infektsioon, põhjustades potentsiaalselt surmavaid tüsistusi, nagu sapiteede sepsis ja abstsessid maks.

Seoses sapiteede obstruktsiooniga, mis on kõige sagedamini tingitud mehaanilisest kolestaasist, nagu koledokolitiaas, arvatakse kolesteroolikivid osaliselt sapiteed koloniseeritakse bakteriaalse patogeeni biokilega ja arvatakse, et nende paljunemisel tekivad põletikulised tsütokiinid, mis põhjustavad limaskesta obstruktsiooni kest. Arvatakse, et esmased sapiteede kivid on põhjustatud sapipõletikust endast, mis mõlemad põhjustavad tõusvat nakkust kogu sapiteede süsteemis.

Diagnostika

Kolegiidi diagnoosi iseloomustab kliiniline esitus, ebanormaalsed laboratoorsed leiud ja pildiuuringud, mis viitavad infektsioonile ja sapiteede obstruktsioonile. Ägeda kolangiidi laboratoorsed testid hõlmavad CBC -d, täielikku metaboolset profiili, maksafunktsiooni teste, reaktiivsed valgud, hüübimisprofiil, verekultuur, uriinianalüüs, veregrupp, sõeluuring ja ristseos ning tase lipaas. Leukotsütoos, kus on ülekaalus neutrofiilid, on tavaline leid ja leukopeenia esineb tavaliselt sepsise või immuunpuudulikkusega inimestel. Maksafunktsiooni tulemused on kooskõlas kolestaasiga, paljastades hüperbilirubineemia ja kõrgenenud leeliselise fosfataasi (ALP) ja põiki gamma-glutamüüli (PGG) taseme.

Esimene valikmeetod on kõhuõõne ultraheli. See on sapipõie uurimisel ja sapiteede laienemise uurimisel väga tundlik ja spetsiifiline. Tõusva kolangiidi klassikaline märk on sapiteede seinte paksenemine, laienemine sapiteed, sealhulgas harilik sapijuha, samuti sapikivitõbi ja mädane materjali. See võib aidata eristada intrahepaatilist ja ekstrahepaatilist obstruktsiooni. Kuid tavaline kõhu sonogramm ei välista tingimata tõusvat kolangiiti. Kõhu kompuutertomograafiat (CT) saab teha kaasnevate haiguste, näiteks kasvajate uuringu täiendusena maks/kõhunääre, metastaasid või maksa abstsess. Hinnata saab laienenud intrahepaatilisi ja ekstrahepaatilisi kanaleid ning sapijuhade põletikku. Teine eelis on see, et kompuutertomograafia võib aidata diferentsiaaldiagnostikas, sealhulgas divertikuliit ja püelonefriit. Üks peamisi puudusi on see, et CT -l on koledokolitiiaasi diagnoosimiseks madal tundlikkus.

Kõige tundlikum meetod tavaliste sapiteede kivide tuvastamiseks on magnetresonantskolangiopankreatograafia (MRCP). MRCP on mitteinvasiivne pilditest, mille abil saab kindlaks teha sapiteede obstruktsiooni põhjuse ja taseme, sealhulgas sapikivitõve, kitsendused ja sapiteede laienemise. ERCP on oluline nii diagnoosimisel kui ka ravis, kuna see tuvastab takistuse koha ja aitab tühjendada sapiteed ja saada biopsia- ja kultuuriproove sapijuhast süsteemid. ERCP -d tuleks kasutada patsientidel, kellel on suur kliiniline kahtlus ja kes saavad kasu terapeutilisest sekkumisest.

Ravi

Ägeda kolangiidi ravi eesmärk on kõrvaldada nii sapiteede infektsioon kui ka obstruktsioon. Ravi alustala on antibiootikumravi, mis on suunatud soolepatogeenidele ja sapi äravoolule. Hädaolukorra juhtimine hõlmab hingamisteede, hingamise, vereringe, südame jälgimise ja pulssoksümeetria hindamist, intravenoosse juurdepääsu saamine, vajadusel agressiivne vedeliku ja elektrolüütide asendamine ning toetav teraapia. Nõuab varajaste intravenoossete antibiootikumide alustamist, mille arv on teadaolevalt kõrge kontsentratsioon sapiteedes, nagu fluorokinoloonid, laiendatud spektriga penitsilliinid, karbapeneemid ja aminoglükosiidid. Raskematel juhtudel võib osutuda vajalikuks piisav hemodünaamiline tugi, sealhulgas vasopressorid. Haiglaravi on vajalik kerge ja mõõduka raskusastmega ägeda kolangiidi korral - ravi viiakse läbi üldarstina osakondades ja haiguse raske vormi ning sepsise ja hemodünaamilise ebastabiilsuse tunnustega - intensiivsel teraapia.

Kergetel juhtudel reageerib enamik patsiente ravile. Need, kes ei allu ravile, vajavad kohest dekompressiooni. Raskete sepsisega patsientide ravi on sapiteede viivitamatu või kiire äravool. Patsientidel, kelle kliiniline paranemine on pärast ravimteraapiat, võib enne haiglast väljakirjutamist tekkida dekompressioon. Sapipõletiku dekompressiooni või drenaaži saab saavutada perkutaanset transhepaatilist ERCP -d kasutades kolangiograafia (CCCG), drenaaž endoskoopilise ultraheli (EUS) kontrolli all või kirurgiline drenaaž. ERCP on sapiteede dekompressiooni kullastandard ja -meetod, kuna selle efektiivsus on 94–98%. Kui esineb sapijuha kitsendus, võib sapipõletiku tühjendamiseks asetada transpapillaarse sapiteede stendi. Kuna operatsioonijärgsete komplikatsioonide esinemissagedus on suurem, on operatsioon mõeldud patsientidele, kellel on dekompenseeritud hoolimata optimaalsest ravist ja endoskoopilisest / perkutaansest sapiteede äravoolust viise. Kasulik ka juhtudel, kui haigla ressursid on kujutistehnikate ja eriteenuste osas piiratud.

Prognoos

Ägeda kolangiidi kergete vormidega patsientidel reageerib 80-90% patsientidest ravile ja neil on hea prognoos. Inimesed, kellel on varajased märgid mitme organi puudulikkusest, näiteks vaimse seisundi muutus, neerupuudulikkus, hemodünaamiline ebastabiilsus, samuti need, kes ei allu konservatiivsele ravile ja antibiootikumravile, peaksid läbima erakorralise sapiteede äravoolu. Sapiteede varajane äravool toob kaasa kiirema kliinilise paranemise ja suremuse vähenemise. Üldine suremus pärast sapiteede äravoolu on alla 10%. Sepsisega patsientidel võib diagnoos siiski 25% rasketel juhtudel vahele jääda.

Ilma õigeaegse ravita on selliste patsientide suremus 50%. Neerupuudulikkuse, maksa abstsessi või pahaloomuliste kasvajatega eakatel on suur surmaoht. Nende inimeste peamine surmapõhjus on mitme elundi puudulikkus koos septilise šokiga. Ägeda kolangiidi algstaadiumis ellu jäänud inimeste surmapõhjused hõlmavad mitmete elundite puudulikkust, kopsupõletik ja südamepuudulikkus.

Tüsistused

Tüsistuste hulka kuuluvad:

• maksa abstsess;
• vürtsikas koletsüstiit;
• portaalveeni tromboos;
• äge sapiteede pankreatiit;
• maksapuudulikkus;
• äge neerupuudulikkus;
• baktereemia/sepsis;
• mitme organi puudulikkus.