Uveiitti: mikä se on, syyt, oireet ja hoito, ennuste

yleistä tietoa

Uveiitti Onko tila, johon liittyy uveal -alueen tulehdus (iiris, siliarungon, koroidi) tai silmän viereiset rakenteet (verkkokalvo, näköhermo, lasiainen, sklera). Useimmissa tapauksissa taudin etiologia (syy) on edelleen epäselvä, usein luonteeltaan autoimmuuni. Kun etiologia on tiedossa, tartuntataudit tai trauma ovat tärkeimmät syyt.

• Potilas kanssa etu -uveiitti on silmäkipu, punoitus, valonarkuus, liiallinen repiminen ja näön hämärtyminen. Kipu kehittyy yleensä muutaman tunnin tai päivän kuluttua, lukuun ottamatta vammoja. Edessä oleva krooninen uveiitti ilmenee näön hämärtymisenä, vähäisenä kemoosina, kohtalaisena kipuina tai valonarkuutena, paitsi akuutissa jaksossa.
• Takaosan uveiitti aiheuttaa näön hämärtymistä. Kipu, kemoosi ja valonarkuus, etuosan uveiitin oireet puuttuvat. Takaosan uveiitin ja kivun oireet viittaavat etukammovaurioon, bakteeri -endoftalmiittiin tai posterioriseen skleriittiin.
• Kun välitulehdus Oireet ovat samanlaisia ​​kuin posteriorisen uveiitin oireet: ei kipua ja näön hämärtyminen.

Silmälääkäri, jolla on riittävä historia, yksityiskohtainen fyysinen tutkimus, diagnostisten menettelyjen ja laboratoriokokeiden käyttö, voi diagnosoida taudin 80 prosentissa tapauksista. Uveiitin hoidon tavoitteena on estää näköhäviöitä, epämukavuutta ja silmäsairauksia. Ensimmäinen hoito on epäspesifinen ja koostuu mydriaattisista aineista - sykloplegisista, kortikosteroideista, immunomoduloivista ja ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet. Deksametasoni (Ozurdex) lasinsisäinen implantti on hyväksytty ja tarkoitettu silmän takaosaan vaikuttavan ei-tarttuvan uveiitin hoitoon.

Myöhemmin laboratoriokokeiden ja erikoiskokeiden tulosten perusteella voidaan määrätä erityinen hoito. Useimmissa tapauksissa tarvitaan kuitenkin vain epäspesifistä hoitoa.

Ennuste, yleensä hyvä potilaille, jotka saavat nopeaa hoitoa. Vaikeat komplikaatiot - kaihi, glaukooma, keratopatiaa, silmänpohjan turvotusta ja pysyvää näön menetystä voi esiintyä, jos tila jätetään hoitamatta. Uveiitin tyyppi sekä hoidon tai muiden samanaikaisten sairauksien vakavuus, kesto ja vaste ovat edelleen ennustavia tekijöitä.

Uveiitin luokittelu

Yleisimmin käytetty uveiitin luokitus on tulehduksen anatomisen sijainnin mukaan. Tämä luokitus sisältää:

• etu -uveiitti (iriitti, iridosykliitti, anteriorinen sykliitti);
• välitulehdus (planite, posterior sykliitti, hyalitis);
• posteriorinen uveiitti (fokaalinen, multifokaalinen tai diffuusi koroidiitti, choriortiniitti, retiniitti ja neuroretiniitti).

Toinen uveiitin kliininen luokitus otetaan huomioon etiologiset kriteerit. Sillä on kolme pääluokkaa:

• tarttuva uveiitti (bakteeri, sieni, virus, loinen);
• ei-tarttuva uveiitti (tunnetut systeemiset yhdisteet, ei tunnettuja systeemisiä yhdistyksiä);
• naamio-oireyhtymä (neoplastinen, ei-kasvain).

Jälkeen anatominen luokitus uveiitti kuvataan seuraavasti:

• puhkeaminen (äkillinen tai hidas);
• kesto (rajoitettu - enintään 3 kuukautta tai pitkäaikainen - yli 3 kuukautta);
• kehitys (akuutti, toistuva tai krooninen);
• lateraalisuus (yksipuolinen, kahdenvälinen).

Tulehdusprosessin lokalisointi

Tulehdusprosessin anatominen lokalisointi on yksi tärkeimmistä indikaatioista patogeneesille ja hoidolle.

Edessä.

Etuosan uveiittiin liittyy silmän etuosan tulehdus. Tämä on yleisin silmänsisäisen tulehduksen muoto. Useimmilla potilailla ei ole systeemisiä sairauksia. 50%: lla potilaista, joilla on tulehdus, myös etusilmätauti on vallitseva, johtuen joko traumasta tai yleisimmin idiopaattisesta viruksen jälkeisestä oireyhtymästä.

Pääasiassa etusegmentin osallisuuteen liittyviä uveiittioireyhtymiä ovat HLA-B27-oireyhtymät, herpes simplex -virusinfektio ja vyöruusu, Fuchsin heterokrominen iridosykliitti ja useat niveltulehdusoireyhtymät. Toissijainen iatrogeeninen sairaus havaitaan leikkauksen jälkeen, erityisesti kirurgisten komplikaatioiden, vammojen, seton- tai skleroottiset implantit, sarveiskalvonsiirto, kapselin repeämä tai kiinteän silmänsisäisen istutus linssit.

Keskitaso.

Termiä välitulehdus käytetään, kun tulehduksen pääkohta on silmämunan keskiosassa ja sisältää posteriorisen sykliitin, hyaliitin, koroidiitin ja korioretiniitin. Termiä välituote käytetään, jos on samanaikainen infektio (Lymen tauti) tai systeeminen sairaus (sarkoidoosi). Joskus voi esiintyä lasiaisten etusolujen tulehdusta, mikä osoittaa taudin aikaisemman ensisijaisen lähteen. Välitulehdus tai sykliitti liittyy yleensä taustalla oleviin granulomatoottisiin sairauksiin (tuberkuloosi, sarkoidoosi, Lymen tauti, kuppa).

Takaosa.

Takana oleva uveiitti on suonikalvon, verkkokalvon ja näköhermon tulehdus ja sisältää retinokoroidiitin, verkkokalvontulehduksen ja neuroretiniitin. Retiniitti ilmenee toksoplasmista tai herpesinfektiosta. Choroiditis voi esiintyä minkä tahansa granulomatoottisen uveiitin (tuberkuloosi, sarkoidoosi, kuppa), histoplasmoosin tai yleisempien oireyhtymien, kuten serpigous chorioretiniitin, yhteydessä. Klo toksoplasmoosi, virusretiniitti, lymfooma tai sarkoidoosi, optinen papilliitti voi ilmetä.

Panuveit.

Termiä käytetään tilanteissa, joissa tulehdus ei ole etusijalla, mutta tulehdusta havaitaan etukammiossa, lasiaisessa huumorissa ja verkkokalvossa. Difuusinen uveiitti, panuveiitti tai endoftalmiitti esiintyy yleensä yleistyneiden infektioiden, kuten lapsuuden, yhteydessä toksokarioosi, postoperatiivinen bakteeri -endoftalmiitti tai vaikea toksoplasmoosi.

Patofysiologinen mekanismi

Uveiitin etiologia on usein idiopaattinen (spontaani). On kuitenkin tiedossa, että geneettiset, traumaattiset tai tarttuvat mekanismit edistävät taudin puhkeamista. Sairauksia, jotka altistavat potilaan uveiitille, ovat:

• tulehduksellinen suolistosairaus;
• nivelreuma;
• systeeminen lupus erythematosus;
• sarkoidoosi;
• tuberkuloosi;
• kuppa;
• aids.

Traumaattinen mekanismi pidetään yhdistelmänä mikrobikontaminaatiosta ja nekroottisten tuotteiden kertymisestä loukkaantumispaikalle, mikä edistää tulehdusta edistäviä prosesseja.

Varten tarttuva etiologia uveiitissa oletetaan, että vieraita molekyylejä tai antigeenejä vastaan ​​suunnattu immuunivaste voi vahingoittaa uveaalisen alueen verisuonia ja soluja.

Kun uveiitti löytyy yhdessä autoimmuunisairaudet, mekanismi voi olla yliherkkyysreaktio, johon liittyy immuunikompleksien kertyminen uveaaliseen kanavaan.

Riskitekijät

Vaikka uveiitti liittyy yleisesti systeeminen sairausnoin 50%: lla potilaista on idiopaattinen uveiitti, joka ei liity mihinkään muuhun kliiniseen oireyhtymään. Akuutti ei-rangulomatoosinen uveiitti on yhdistetty sairauksiin, jotka liittyvät ihmisen B27-leukosyyttiantigeeniin, mukaan lukien:

• selkärankareuma;
• tulehduksellinen suolistosairaus;
• reaktiivinen niveltulehdus;
• nivelpsoriaasi;
• Behcetin tauti.

Herpes simplex, herpes zoster, Lyme -tauti ja trauma liittyvät myös akuuttiin nongranulomatoottiseen uveiittiin.

Krooninen nonrangulomatous uveiitti johon liittyy nivelreuma, krooninen munuaisten iridosykliitti ja heterokrominen Fuchsin iridosykliitti. Kroonista granulomatoottista uveiittia esiintyy sarkoidoosissa, kupassa ja tuberkuloosissa.

Takaosan uveiitti löytyy toksoplasmoosin, silmän histoplasmoosin, kuppa, sarkoidoosin ja ihmisillä, joilla on immuunikatovirusinfektio, kandidiaasi tai sytomegalovirus. Embolinen verkkokalvontulehdus voi myös aiheuttaa posteriorisen uveiitin.

Merkit ja oireet

Oireet ja merkit voivat olla hienovaraisia ​​ja voivat vaihdella tulehduksen sijainnin ja vakavuuden mukaan.

• Etuosan uveiitti yleensä oireellisimpia, yleensä kipua, punoitusta, valonarkuutta ja heikentynyttä näöntarkkuutta. Merkkejä ovat sarveiskalvon vieressä olevan sidekalvon huuhtelu.
• Välitulehdus pääsääntöisesti kivuton ja siihen liittyy myodesioosi ja heikentynyt näöntarkkuus. Näön terävyys voi heikentyä myodesopsiksen tai kystopäisen makulaturvotuksen vuoksi, joka johtuu veren ekstravasaatiosta verisuonista makulaan.
• Takaosan uveiitti voi aiheuttaa erilaisia ​​oireita, mutta useimmiten se aiheuttaa myodesopsiaa ja heikentynyttä näöntarkkuutta, kuten välitulehduksen tapauksessa. Merkkejä ovat lasimaisen huumorin solut, verkkokalvon valkoiset tai kellertävät leesiot (verkkokalvontulehdus) ja / tai koroidi (choroiditis), verkkokalvon irtoaminen, verkkokalvon verisuonitulehdus ja näköödeema papilla.
• Difuusinen uveiitti voi aiheuttaa yhden tai kaikki edellä mainituista oireista.

Uveiitin seurauksiin kuuluu syvä ja peruuttamaton näön menetys, varsinkin jos sitä ei tunnisteta ja / tai käsitellä väärin. Yleisimpiä komplikaatioita ovat mm

• kaihi;
• glaukooma;
• verkkokalvon irtauma;
• verkkokalvon, näköhermon tai iiriksen neovaskularisaatio;
• kystinen makulan turvotus, joka on yleisin syy uveiitin näön heikkenemiseen.

Diagnostiikka

Laboratoriotutkimus

Seuraavat laboratoriokokeet voivat olla tarpeen:

• treponema-spesifinen serologia, kuten treponemaalisten vasta-aineiden (FTA-ABS) fluoresenssiabsorptioanalyysi, kuppauksen diagnosoimiseksi
• punasolujen sedimentaatioaste, seerumin lysotsyymi ja angiotensiiniä konvertoiva entsyymi voivat auttaa sarkoidoosipotilaiden arvioinnissa; ne eivät kuitenkaan ole erityisiä tai arkaluonteisia;
• HLA-B27: n geneettinen tyypitys;
• vasta -aineiden analyysi ydinantigeeneille (ANA) ja nivelreuma (RF) voidaan nimetä, jos sitä epäillään nuorten idiopaattinen niveltulehdus;
• Lymen serologia on suoritettava, jos epäillään Lymen tautia;
• seerumin kreatiniini, Virtsan analyysimukaan lukien beeta-2-mikroglobuliinitasot;
• ELISA -testi toksoplasmoosille posteriorisen uveiitin kanssa.

Visualisointitutkimukset

• Rintakehän röntgenkuva voi auttaa sulkemaan pois sarkoidoosin ja tuberkuloosin. Se ei kuitenkaan ole kovin spesifinen tai herkkä.
• Korkean resoluution CT on herkempi kuin perinteiset röntgenkuvat sarkoidoosin ja sen havaitsemiseksi on tehtävä, jos röntgenkuva on negatiivinen ja sarkoidoosia epäillään etiologiaksi silmien tulehdus.
• Rintakehä ristiselän, lannerangan ja rintakehän selkärangasta voidaan tarvita, jos epäillään selkärankareumaa.
• Aivojen magneettikuvaus voi auttaa tapauksissa, joissa epäillään silmänsisäistä lymfoomaa tai multippeliskleroosija nämä kaksi ehtoa liittyvät välitulehdukseen ja lasiaiseen uveiittiin tai subretinaalisiin vaurioihin.

Lisätoimenpiteet

• Biopsia kaikista subkonjunktiivisista solmuista tai kyynelrauhasista voi auttaa diagnosoimaan sarkoidoosia.
• Lasiainen biopsia voidaan ilmoittaa, jos diagnostiikkaongelma ilmenee tai jos epäillään infektiota tai naamio -oireyhtymää.
• Lannepunktio voi olla tarpeen silmänsisäisen lymfooman sulkemiseksi pois.

Uveiitin hoito

Farmakologinen hoito

Cycloplegic aineet.

Pitkävaikutteinen syklopleginen aine, kuten skopolamiini, homatropiini, syklopentolaatti tai jopa atropiini, tulisi käyttää estämään jälkipolvien synnyn oireisen akuutin anteriorisen uveiitin yhteydessä. Vahvien sykloplegisten pisaroiden pitkäaikaista käyttöä ei suositella.

Kortikosteroidit.

Tätä lääkeryhmää tulee käyttää aktiivisesti hoidon alkuvaiheessa. Useimmissa akuutin anteriorisen uveiitin tapauksissa (liittyy HLA-B27: een) paikallisia kortikosteroideja, kuten 1%prednisoloniasetaattia, annetaan ensin joka tunti. Difluprednaattia voidaan käyttää harvemmin annoksina, ja se voi olla hyödyllinen, kun halutaan vahvempi vaikutus. Myöhäisvaikutteisten steroidien subkonjunktiivinen injektio voi olla hyödyllistä, jos potilas ei saa paikallista hoitoa tai ärsytys ei reagoi pelkästään paikallisiin kortikosteroideihin. Subtenon-injektio pitkävaikutteisesta kortikosteroidista, kuten triamcinoloniasetaatista tarkoitettu vaikeampiin jaksoihin, erityisesti jos niihin liittyy keltaista kystoturvotusta täplät.

Vaikeissa anteriorisen uveiitin tapauksissa suun kautta otettava kortikosteroidi voidaan lisätä paikalliseen hoitoon. Korkea silmänpainehoito suoritetaan ohjeiden mukaan. Antiviraalisen uveiitin hoitoon voi olla apua viruslääkkeestä, mukaan lukien valgansikloviiri sytomegaloviruksen tukahduttamiseksi. Kroonisissa tapauksissa, kuten nuorten nivelreumaan liittyvä etu -uveiitti, systeemisiä immunomodulaattoreita voidaan tarvita.

Systeemiset immunomodulaattorit.

Immunomoduloivat ja immunosuppressiiviset lääkkeet voivat olla hyödyllisiä potilaille, jotka eivät reagoi hoitoon kortikosteroideja, joilla on krooninen uveiitti tai jotka kehittävät vakavia sivuvaikutuksia käytön jälkeen kortikosteroidit. On käytetty erilaisia ​​aineita, mukaan lukien metotreksaatti, atsatiopriini, syklosporiini A, mykofenolaattimofetiili, syklofosfamidi ja klorambusiili. Myelosuppressio ja sekundaariset infektiot ovat näiden aineiden yleisimpiä sivuvaikutuksia.

Tuumorinekroositekijä alfa (TNF-alfa) -inhibiittorit voivat olla hyödyllisiä potilailla, joilla on seronegatiivinen spondyloartropatia, mukaan lukien selkärankareuma. Näitä aineita ovat infliksimabi, etanersepti ja adalimumabi. Infliksimabi vähentää tehokkaasti aiempien uveiittijaksojen määrää potilailla, joilla on selkärankareuma. Ja adalimumabi voi olla tehokas.

Kirurginen hoito

Kirurginen interventio sisältää komplikaatioiden hoidon (kaihi, verkkokalvon irtoaminen, glaukooma) tai kohdennetun hoidon vaikeissa tapauksissa silmänsisäinen tulehdus istuttamalla tiettyjen paikallisesti tehokkaiden laitteiden lasiaisen kehon tasolle tulehduskipulääkkeet.

Useimmissa tapauksissa oikean hoidon jälkeen uveiitti paranee ilman komplikaatioita, mutta tämä edellyttää potilaan täyttä yhteistyötä lääkäri, jonka on ilmoitettava hoitavalle lääkärille oireiden muutoksista, noudatettava silmälääkärin suosituksia ja tehtävä kaikki tarpeen.

Kurssi ja ennuste

Potilaat tarvitsevat lääkärin valvontaasteroidihoitoa vähennetään vähitellen, kunnes tulehdus on kokonaan poistettu. Potilas arvioidaan uudelleen 2-3 viikon kuluttua lääkityksen lopettamisesta sen varmistamiseksi, ettei tulehduksen merkkejä ole.

Klo krooninen granulomatoottinen ärsytys kortikosteroidihoitoa tulee jatkaa pidempään, 2-3 vuotta. Jotkut sairaudet ovat kroonisia ja vaativat erittäin pitkäaikaista hoitoa. Immunomodulaattoreiden toiminnan lopettamisen jälkeen tauti voi uusiutua muutaman kuukauden kuluessa.

Toistuvat ärsytysjaksot ja toissijainen hoito voivat johtaa kaihin muodostumiseen ja glaukoomaan. Pitkäaikainen hypotensio, joka johtuu silmien kehon toimintahäiriöstä (surkastuminen ja irtoaminen), on harvinaista.

Tapauksissa rakeinen uveiitti useimmilla potilailla on toistuva tulehdus. Visuaalinen kokonaisennuste potilaille, joilla on toistuva ärsytys, on hyvä ilman kaihia, glaukoomaa tai posteriorista uveiittia.