Syvä laskimotromboosi: mikä se on, oireet, syyt, hoito, ennuste

Mikä on syvä laskimotromboosi?

Syvä laskimotukos (DVT) Onko verihyytymän muodostuminen syvässä laskimossa, useimmiten jaloissa tai lantion alueella. Oireita voivat olla kipu, turvotus, punoitus ja laajentuneet suonet vaurioituneella alueella, mutta joillakin ei ole DVT -oireita. Yleisin hengenvaarallinen DVT on mahdollisuus, että hyytymä (tai useita hyytymiä) irtoaa laskimosta (embolia), kulkee sydämen oikean puolen läpi ja juuttuu verisuoniin keuhkot. Sitä kutsutaan keuhkoveritulppa (TELA). Sekä DVT: tä että PE: tä pidetään osana samaa sairausprosessia, jota kutsutaan laskimotromboemboliaksi (VTE). VTE voi toimia vain DVT: nä, kuten PE: llä, jolla on DVT tai PE ilman DVT: tä. Yleisin pitkäaikainen komplikaatio on tromboottinen oireyhtymä, joka voi aiheuttaa kipua, turvotusta, raskauden tunnetta, kutinaa ja vaikeissa tapauksissa haavaumia. Lisäksi laskimotromboembolia toistuu noin 30 prosentissa tapauksista 10 kymmenen vuoden kuluessa alkuperäisestä laskimotromboemboliasta.

Hyytymän (trombin) muodostumismekanismiin liittyy yleensä jonkinlainen yhdistelmä veren virtausnopeuden vähenemistä, lisääntynyttä hyytymistaipumusta ja verisuonten seinämän vaurioitumista. Riskitekijöitä ovat äskettäinen leikkaus, korkea ikä, aktiivinen syöpä, lihavuus, henkilökohtainen ja suvussa esiintynyt laskimotromboembolia, trauma, liikunnan puute, raskaus ja synnytyksen jälkeinen aika antifosfolipidioireyhtymä. VTE: llä on vahva geneettinen komponentti, joka vastaa noin 50-60% laskimotromboembolian esiintymistiheyden vaihtelusta. Geneettisiin tekijöihin kuuluvat muu veriryhmä kuin 1, antitrombiini, proteiini C- ja S -puutteet sekä tekijä V Leiden- ja protrombiini G20210A -mutaatiot. Yhteensä on tunnistettu kymmeniä geneettisiä riskitekijöitä.

Ihmiset, joilla epäillään syvä laskimotukos, voidaan arvioida käyttämällä kliinistä Wells -pistettä. D-dimeeritestillä voidaan myös sulkea pois diagnoosi tai ilmoittaa lisätestauksen tarpeesta. Diagnoosi vahvistetaan useimmiten epäiltyjen suonien ultraäänitutkimuksella. Noin 4-10% DVT: stä vaikuttaa käsiin. Noin 5–11 prosentilla ihmisistä kehittyy laskimotromboembolia elämänsä aikana, ja laskimotromboembolia yleistyy iän myötä. Verrattuna 40 -vuotiaisiin ja sitä vanhempiin, 65 -vuotiaat ja sitä vanhemmat ovat noin 15 kertaa suuremmassa vaarassa. Todisteita ovat kuitenkin historiallisesti hallinneet eurooppalaiset ja pohjoisamerikkalaiset väestöt, ja aasialaisilla ja latinolaisilla yksilöillä on pienempi laskimotromboembolian riski kuin valkoisilla tai mustilla.

Veren ohennusaineiden (antikoagulanttien) käyttö on vakiohoitoa, ja tyypillisiä lääkkeitä ovat rivaroksabaani, apiksabaani ja varfariini. Varfariinin käytön aloittaminen edellyttää ei-oraalisen antikoagulantin lisäämistä, usein hepariini-injektion muodossa. VTE: n ennaltaehkäisy väestössä sisältää lihavuuden ehkäisemistä ja aktiivisen elämäntavan ylläpitämistä. Ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin pienen riskin leikkauksen jälkeen kuuluu varhainen ja usein kävely. Riskialttiita leikkauksia ehkäistään yleensä veren ohentimella tai aspiriinilla yhdistettynä ajoittaiseen pneumaattiseen puristukseen.

Merkit ja oireet

Syvä laskimotromboosin merkkejä ja oireita, vaikka ne ovatkin hyvin vaihtelevia, ovat arkuus, turvotus, polttaminen, pinnallisten laskimoiden laajentuminen, punoitus tai värimuutokset ja syanoosi kuumetta. Jotkut DVT: stä ovat kuitenkin oireettomia. Merkit ja oireet eivät itsessään ole riittävän herkkiä tai spesifisiä diagnoosin tekemiseksi, mutta kun niitä tarkastellaan yhdessä testia edeltävän todennäköisyyden kanssa, ne voivat auttaa määrittämään todennäköisyyden DVT. Useimmissa epäiltyissä tapauksissa DVT suljetaan pois tutkimuksen jälkeen, ja oireita esiintyy todennäköisemmin muista syistä, kuten repeämä Leipurin kystat, selluliitti (tulehdus), hematooma, lymfaödeema ja krooninen laskimoiden vajaatoiminta. Muita todennäköisiä oireiden syitä ovat kasvaimet, laskimoiden tai valtimoiden aneurysmat ja sidekudoshäiriöt.

Syyt ja riskitekijät

Kolme tärkeintä tekijää, jotka voivat edistää syvä laskimotromboosin kehittymistä:

• suonen sisävuoren vaurioituminen;
• alttius veren hyytymiselle;
• hidastaa verenkiertoa.

- Laskimovamma.

Laskimovaurio voi ilmetä leikkauksen aikana, käsivarteen tai jalkaan kohdistuva vamma, ärsyttävien aineiden injektio, tulehdus tai tietyt olosuhteet, kuten obliterans -tromboangiitti. Ne voivat myös vaurioitua verihyytymästä, mikä tekee todennäköisemmäksi toisen hyytymän muodostumisen.

- taipumus lisääntyneeseen veren hyytymiseen.

Joissakin sairauksissa, kuten syöpä ja jotkut perinnölliset veren hyytymishäiriöt, veren hyytymiskyky on lisääntynyt. Tietyt lääkkeet, mukaan lukien suun kautta otettavat ehkäisyvalmisteet, estrogeenia sisältävät lääkkeet tai aineet estrogeenin kaltaiset (kuten tamoksifeeni ja raloksifeeni) voivat myös lisätä hyytymistä verta. Tupakointi on myös riskitekijä. Joskus verihyytymiä syntyy todennäköisemmin synnytyksen tai leikkauksen jälkeen. Vanhuksilla kehon kuivuminen Yleensä se lisää veren hyytymisvalmiutta ja voi siten edistää DVT: n kehittymistä.

- Hidastaa verenkiertoa.

Sängyn levon pitkäaikaisen noudattamisen aikana ja muissa tapauksissa, joissa henkilö joutuu pysymään liikkumattomana (esimerkiksi sen jälkeen jalkavamma tai aivohalvaus), verenkierto suonissa hidastuu, koska pohkeen lihakset eivät supistu eivätkä työnnä verta kohti sydän. Esimerkiksi syvä laskimotukos voi kehittyä ihmisillä, joilla on ollut sydäninfarkti tai muu vakava sairaus (sydämen vajaatoiminta, krooninen keuhkoahtaumatauti [COPD] tai aivohalvaus) ja makaa sairaalasängyssä useita päiviä ilman riittävää liikettä tai ihmisillä, joilla on halvaantuneet jalat ja alavartalo (ja paraplegia). DVT voi kehittyä suuren leikkauksen jälkeen, erityisesti lantion elimissä, lonkassa tai polvessa. Tromboosi voi kehittyä myös terveillä ihmisillä, jotka ovat olleet pitkään istuma -asennossa, esimerkiksi pitkien matkojen aikana tai lentäminen lentokoneessa, mutta tällaisessa tilanteessa tromboosi on erittäin harvinainen ja kehittyy yleensä ihmisillä, joilla on muita riskitekijöitä.

Epidemiologia

Syvä laskimotukos ja tromboembolia ovat edelleen yleinen sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy vuoteessa oleville tai sairaalahoidossa oleville potilaille sekä yleensä terveille ihmisille. DVT: n tarkka ilmaantuvuus on tuntematon, koska useimpia tutkimuksia rajoittaa kliinisen diagnoosin luontainen harha. Nykyiset tiedot, jotka todennäköisesti aliarvioivat DVT: n todellisen ilmaantuvuuden, viittaavat siihen, että noin 80 tapausta 100 000 asukasta kohti tapahtuu vuosittain. Noin yhdellä 20: stä ihmisestä kehittyy DVT elämänsä aikana.

Diagnostiikka

Kliinisen todennäköisyyden arviointi käyttämällä Wellsin asteikko (cm. Erityinen sarake alla olevassa taulukossa) sen määrittämiseksi, onko mahdollinen DVT "todennäköinen" vai "epätodennäköinen", on yleensä ensimmäinen vaihe diagnostisessa prosessissa. Asteikkoa käytetään, kun epäillään ensimmäisen alaraajan syvä laskimotromboosia (ilman oireita) TELA) perusterveydenhuollossa ja avohoidossa, mukaan lukien ensiapu auta. Numeerinen tulos (mahdollinen pistemäärä –2–8) on useimmiten ryhmitelty luokkiin ”epätodennäköinen” tai ”todennäköinen”. Kaksi tai useampi Wellsin pistemäärä tarkoittaa, että DVT: tä pidetään todennäköisenä (noin 28%: n todennäköisyys), kun taas kun taas pienemmän pistemäärän omaavia pidetään ”epätodennäköisinä” kehittää DVT (n 6%). Niillä, joilla ei todennäköisesti ole DVT: tä, diagnoosi suljetaan pois negatiivisen D-dimeerikokeen vuoksi. Ihmisillä, joilla on todennäköinen DVT, ultraääni on vakiokuvaus, jota käytetään diagnoosin vahvistamiseen tai poissulkemiseen. Kuvantaminen on myös välttämätöntä potilaille, joilla epäillään DVT: tä, ja potilaille, jotka luokiteltiin alun perin epätodennäköisiksi laskimotukoksiksi, mutta joilla oli positiivinen D-dimeeri.

Kliiniset tiedot	Pisteitä
Halvaus, osittainen halvaus tai ortopedinen kipsi alaraajaan viime aikoina	+1 pistettä
Potilas makuulla (yli 3 päivää) tai suuri leikkaus viimeisten 4 viikon aikana	+1 pistettä
Paikallinen arkuus alaraajojen syvissä laskimoissa	+1 pistettä
Koko jalan turvotus	+1 pistettä
Säären takaosan turvotus, ero toisen jalan kanssa on 3 cm (mittaus tehdään 10 cm sääriluun tuberositeetin alapuolella)	+1 pistettä
Turvotus ja jälkien säilyttäminen iholla, kun painetaan kipeää jalkaa	+1 pistettä
Ei-suonikohjuiset pinnalliset suonet	+1 pistettä
Akuutti syöpä tai syövän hoito viimeisten 6 kuukauden aikana	+1 pistettä
Vaihtoehtoinen diagnoosi, todennäköisemmin kuin syvä laskimotromboosi (Bakerin kysta, selluliitti, vaurio lihakset, pinnallisen laskimotromboosi, postphlebitic -oireyhtymä, nivelten lymfadenopatia, ulkoinen puristus suonet)	−2 pistettä

Vaikka Wellsin pisteet ovat vallitseva ja parhaiten tutkittu sääntö syvä laskimotromboosin kliiniseen ennusteeseen, sillä on haittoja. Wells -asteikko edellyttää subjektiivista arviointia vaihtoehtoisen diagnoosin todennäköisyydestä ja toimii huonommin vanhuksilla ja potilailla, joilla on ollut DVT.

Vakiohoidot

Syvä laskimotromboosissa lääkärin ensisijainen tavoite on estää keuhkoembolia. Aluksi sairaalahoito saattaa olla tarpeen, mutta nykyajan tieteen ja tekniikan kehityksen ansiosta useimmat syvä laskimotromboosia sairastavat potilaat voidaan hoitaa kotona. Sängyn lepoa ei tarvita, ellei se lievitä oireita. Potilaiden ei tarvitse rajoittaa fyysistä aktiivisuuttaan. Liikunta ei lisää riskiä, ​​että verihyytymä irtoaa ja aiheuttaa keuhkoemboliaa.

Hoito sisältää yleensä:

• antikoagulantit (yleisimmät) g
• trombolyytit
• harvoissa tapauksissa hyytymissuodatin (sateenvarjosuodatin).

- Antikoagulantit.

Kaikki potilaat, joilla on syvä laskimotukos, saavat antikoagulantteja. Yleensä lääkärit määräävät pienimolekyylipainoisen hepariinin (kuten enoksapariinin, daltepariinin tai tinzapariinin) tai fondparinuuksi, joka ruiskutetaan ihon alle (subkutaanisesti) samanaikaisesti varfariinin kanssa sisällä. Injektoitava lääke toimii välittömästi, ja varfariinin täysi vaikutus näkyy muutaman päivän kuluttua. Varfariinin vaikutuksen jälkeen potilaat lopettavat injektoitavan lääkkeen käytön. Joillakin potilailla (syöpäpotilailla tai potilailla, joilla on toistuvia veren hyytymisongelmia huolimatta lääke käyttää vain injektoitavaa lääkettä eivätkä määrää varfariini.

Näiden lääkkeiden (varfariini tai injektoitava lääke) hoidon kesto vaihtelee riskin mukaan. Ihmiset, joilla on DVT tietystä lyhytaikaisesta syystä (kuten leikkaus tai lääke, jonka he lopettivat) yleensä jatkavat antikoagulanttihoitoa 3--6 kuukaudet. Ellei erityistä syytä ole tunnistettu, potilaat käyttävät yleensä varfariinia vähintään 6 kuukauden ajan. Varfariinia tulee käyttää loputtomasti, jos siihen on luontaisesti pysyvä syy (esim. veren hyytymishäiriö) tai jos potilaalla on kaksi tai useampi syvä laskimotukos.

Varfariinin käyttö lisää verenvuotoriskiä, ​​sekä sisäistä että ulkoista. Riskin minimoimiseksi varfariinia saaville ihmisille on tehtävä säännölliset verikokeet veren antikoagulanttikyvyn arvioimiseksi. Lääkärit käyttävät verikokeen tulosta varfariiniannoksen säätämiseen. Verikokeet tehdään yleensä kerran tai kahdesti viikossa 1 tai 2 kuukauden ajan ja sitten 4-6 viikon välein. Monet erilaiset lääkkeet ja elintarvikkeet vaikuttavat varfariinin aineenvaihduntaan kehossa. Tietyt lääkkeet ja ruoka lisääntyä sen pilkkoutuminen, mikä johtaa varfariiniannoksen tehottomuuteen ja lisää riskiä toistuvan hyytymisen muodostumisesta. Muut lääkkeet ja ruoka hidasta varfariinin pilkkoutuminen, mikä lisää varfariiniannoksen tehokkuutta ja siten lisää verenvuodon todennäköisyyttä. Jotkut potilaat ovat myös herkempiä varfariinille ja saattavat tarvita varfariinin herkkyystestausta tasojen säätämiseksi.

On kehitetty uusia suun kautta annettavia lääkkeitä, joita voidaan käyttää vaihtoehtona varfariinille. Näitä lääkkeitä, joita kutsutaan suoriksi suun kautta otettaviksi antikoagulantteiksi (PACA), ovat rivaroksabaani, apiksabaani, edoksabaani ja dabigatraanieteksilaatti. Näillä lääkkeillä on nopeampi antikoagulanttivaikutus kuin varfariinilla ja ne ovat yhtä tehokkaita veritulppien hoidossa kuin varfariini. Näillä uusilla lääkkeillä potilaat eivät tarvitse usein verikokeita annoksen säätämiseksi, kuten varfariinin, mutta verenvuotoriski on silti suurempi.

Antikoagulanttien yleisin komplikaatio on liiallinen verenvuoto, joka voi olla hengenvaarallinen. Liiallisen verenvuodon riskitekijöitä ovat:

• 65 -vuotias tai vanhempi;
• äskettäinen sydänkohtaus, aivohalvaus tai verenvuoto ruoansulatuskanavassa;
• diabetes;
• munuaisten vajaatoiminta.

Lääkärit voivat määrätä varfariinia saavien potilaiden antikoagulanttivaikutuksen poistamiseksi K -vitamiinia, plasmansiirtoa (sisältää hyytymistekijöitä) tai protrombiinikonsentraattia monimutkainen. Lääkärit voivat määrätä protamiinia osittain kääntämään antikoagulanttivaikutuksen potilailla, jotka saavat pienimolekyylipainoista hepariinia.

Uudet suulliset antikoagulantit (PACA) (apiksabaani, dabigatraani, edoksabaani ja rivaroksabaani), jotka otetaan suun kautta, aiheuttavat yleensä vähemmän vakavia verenvuotoja kuin varfariinia, mutta vastalääkkeitä on nyt laajalti saatavilla näille lääkkeille (jos verenvuoto on suuri) poissa. Lääkärit tutkivat lisää vastalääkkeitä.

- Suodatin, joka kerää verihyytymiä.

Hyvin harvinaisissa tapauksissa antikoagulanttien intoleranssi, vakavien sivuvaikutusten kehittyminen tai tehottomuus muodostumisen estämisessä ylimääräisiä verihyytymiä suuren suonen sisällä sydämen ja syvä laskimotromboosista kärsivän alueen väliin, voidaan sijoittaa suodatin (sateenvarjosuodatin). Tyypillisesti suodatin sijoitetaan huonompaan vena cavaan, joka palauttaa verta sydämeen alavartalosta. Suodatin voi vangita embolit estäen niiden pääsyn keuhkoihin, mutta toisin kuin antikoagulantit, suodattimet eivät estä uusien hyytymien muodostumista. Suodattimet on yleensä tarkoitettu potilaille, joilla antikoagulanttihoito on mahdotonta tai tehotonta.

- Trombolyytit.

Lääkärit harkitsevat suonensisäisten lääkkeiden, kuten alteplaasin, käyttöä verihyytymien liuottamiseen. Näitä lääkkeitä (kutsutaan myös trombolyytteiksi tai fibrinolyytteiksi) voidaan määrätä, jos hyytymän muodostumisesta on kulunut alle 48 tuntia. 48 tunnin kuluttua arpikudos alkaa kehittyä verihyytymässä, jolloin se ei todennäköisesti liukene.

Lääkärit käyttävät joskus trombolyyttejä yhdessä mekaanisten poistotekniikoiden kanssa yksilöillä, joilla on suuria hyytymiä reiteen. Näissä tapauksissa lääkärit voivat asettaa pienen joustavan putken (katetrin) tukkeutuneeseen laskimoon, poista mahdollisimman monta hyytymää instrumentilla ja ruiskuta laimennin katetrin läpi trombi.

- Komplikaatioiden hoito.

Jos keuhkoembolia kehittyy, hoito sisältää yleensä happea (yleensä maskin tai nenän kanyylin kautta), kipulääkettä kipua lievittäviä lääkkeitä ja antikoagulantteja. Jos keuhkoembolia on hengenvaarallinen, määrätään trombolyyttejä tai tehdään leikkaus embolin poistamiseksi.

Suonet eivät koskaan toipu täysin syvä laskimotromboosista. Laskimoiden laskimoiden korjausleikkausta kehitetään kokeellisesti. Kroonisen laskimoiden vajaatoiminnan kehittyessä on suositeltavaa käyttää joustavia puristussukkia polven alapuolella.

Kivuliaiden ihohaavojen kehittymisen myötä (troofiset haavaumat) Oikein käytetyillä puristussidoilla voi olla hyvä vaikutus. Kun näitä siteitä käytetään huolellisesti kerran tai kahdesti viikossa, haava paranee lähes aina, kun verenkierto suonissa paranee. Haavaumat voivat tarttua, ja joka kerta, kun sidos vaihdetaan, sidoksessa voi olla mätä ja haiseva vuoto. Mätä ja vuoto pestään pois saippualla ja vedellä. Iholle levitettävät ihovoiteet, balsamit ja lääkkeet ovat tehottomia tyypistä riippumatta.

Kun verenkierto suonissa paranee, haava paranee itsestään. Joustavan sukan käyttäminen päivittäin haavan paranemisen jälkeen auttaa ehkäisemään uusiutumista. Sukka vaihdetaan heti, kun se venyy ja lakkaa peittämästä tiukasti jalkaa. Jos mahdollista, potilaan on ostettava seitsemän sukkia tai paria sukkia (jos molemmat jalat ovat vaurioituneet), yksi kutakin viikonpäivää kohti, jotta sukat pysyvät voimassa pidempään.

Harvinaisissa tapauksissa parantumattomat haavaumat vaativat ihonsiirtoja. Siirron jälkeen on käytettävä joustavia sukkia haavan uusiutumisen estämiseksi.

Ennuste

Syvä laskimotromboosi on yleisimmin vanhuustila, jota esiintyy hoitokodeissa, sairaaloissa ja aktiivisissa syövissä. Tämä liittyy 30 päivän kuolleisuuteen, joka on noin 6%, ja keuhkoembolia aiheuttaa useimmat näistä kuolemista. Proksimaalinen DVT liittyy usein PE: hen, toisin kuin distaalinen DVT, joka harvoin, jos koskaan, liittyy PE: hen. Noin 56%: lla potilaista, joilla on proksimaalinen DVT, on myös PE: tä, vaikka rintakehän CT: tä ei tarvita pelkästään DVT: n vuoksi. Jos proksimaalista sydän- ja verisuonitautia ei hoideta, noin puoleen ihmisistä kehittyy oireenmukainen keuhkoputki seuraavan kolmen kuukauden aikana.

Toinen proksimaalisen DVT: n yleinen komplikaatio ja yleisin krooninen komplikaatio on tromboottinen oireyhtymä, jossa potilailla on kroonisia laskimo-oireita. Oireita voivat olla kipu, kutina, turvotus, parestesia, raskauden tunne ja vaikeissa tapauksissa jalkojen haavaumat. Proksimaalisen syvä laskimotromboosin jälkeen noin 20-50%: lla ihmisistä kehittyy oireyhtymä ja 5-10%: lla on vakavia oireita. Posttromboottinen oireyhtymä voi myös olla komplikaatio distaalisesta DVT: stä, vaikkakin vähemmän kuin proksimaalinen DVT.

Toistuva DVT on toinen mahdollinen seuraus. Kymmenen vuoden kuluessa ensisijaisesta laskimotromboemboliasta noin 30 prosentilla potilaista uusiutuu. Laskimotromboembolian uusiutuminen potilailla, joilla on aiemmin ollut laskimotukos, on todennäköisempää uusiutua DVT: ksi kuin PE: ksi. Syöpä ja provosoimaton DVT ovat merkittäviä riskitekijöitä toistumiselle. Ensimmäisen proksimaalisen provosoimattoman sydän- ja verisuonitaudin jälkeen sekä PE: llä että ilman sitä 16–17%: lla potilaista uusiutuu laskimotromboembolia 2 vuoden kuluessa antikoagulanttihoidon päättymisestä. VTE: n uusiutuminen distaalisen DVT: n kanssa on harvinaisempaa kuin proksimaalisen DVT: n kanssa. Yläraajojen syvä laskimotromboosissa laskimotromboembolian uusiutuminen on noin 2–4% vuodessa. Leikkauksen jälkeen provosoidun proksimaalisen DVT: n tai PE: n uusiutumisprosentti on vain 0,7%.

Ennaltaehkäisy

Yleisen väestön verihyytymien estämiseksi on suositeltavaa harjoitella jalkojasi ja kävellä istuen tuntikausia, olla aktiivinen ja säilyttää terve paino. Kävely lisää verenkiertoa jalkojen suonien läpi. Ylipainoa voidaan muuttaa, toisin kuin useimmat riskitekijät, ja toimenpiteitä tai elämäntapamuutokset, jotka auttavat ylipainoisia tai lihavia ihmisiä laihtumaan, vähenevät DVT: n riski. Statiineja on tutkittu ensisijaisen ehkäisyn ja JUPITER -tutkimuksen (englannista) perusteella. Perustelut statiinien käytölle ennaltaehkäisyyn: interventiokokeilu, jossa arvioidaan rosuvastatiinia), mitä rosuvastatiinia käytettiin, on antanut alustavaa näyttöä tehokkuutta. Kaikista tutkituista statiineista rosuvastatiini oli ainoa, joka pystyi vähentämään laskimotromboembolian riskiä. Kuitenkin yhden primaarisen laskimotromboembolian ehkäisyyn tarvittava määrä on noin 2000, mikä rajoittaa sen soveltuvuutta.