Niveltulehdus: mikä se on, syyt, oireet, hoito, ennuste

Mikä on niveltulehdus?

Niveltulehdus Onko akuutti tai krooninen niveltulehdus, johon liittyy usein kipua ja rakenteellisia vaurioita. Niveltulehdus ei ole synonyymi niveltulehdukselle, joka viittaa niveliin lokalisoituneeseen kipuun kivun alkuperästä riippumatta (joka voi liittyä tai ei olla yhteydessä niveltulehdukseen). Niveltulehdus vaikutti sekä neandertalilaisiin että muinaisiin egyptiläisiin, mutta tohtori John C. Spencer loi termin "nivelrikko". On kuvattu yli 100 erilaista niveltulehdustapaa, joista yleisin on nivelrikko tai degeneratiivinen niveltulehdus, joka on ei-tulehduksellinen niveltulehdus. Tulehduksellinen niveltulehdus voi esiintyä useissa olosuhteissa, ja tulehdus voi johtua autoimmuunisairauksista (nivelreuma, nivelpsoriaasi, selkärankareuma jne.) tulehdus, joka johtuu kiteiden kerrostumisesta (kihti, pseudogout, taustalla oleva kalsiumfosfaattitauti) tai infektiot (

septinen niveltulehdus, Lymen niveltulehdus). Tulehduksellinen niveltulehdus voi myös seurata muita autoimmuunisairaudet sidekudosta, kuten systeeminen lupus erythematosus, Sjogrenin oireyhtymä, skleroderma, myosiitti, tulehduksellinen suolistosairaus, keliakia, jne.

Merkki ja oireet

Kipu, joka voi vaihdella vakavuudestaan, on yleinen oire melkein kaikentyyppisille niveltulehduksille. Muita oireita ovat turvotus, nivelten jäykkyys ja kipu nivelen ympärillä. Niveltulehdukset, kuten lupus ja nivelreuma, voivat vaikuttaa muihin kehon elimiin aiheuttaen monia oireita. Oireita ja merkkejä voivat olla:

• kyvyttömyys käyttää kättä tai kävellä;
• Jäykkyys, joka voi pahentua aamulla tai liikunnan jälkeen
• huonovointisuus ja väsymys;
• painonpudotus;
• huono uni;
• lihaskipu;
• nivelen liikkumisen vaikeus.

Edistyneessä niveltulehduksessa esiintyy usein merkittäviä toissijaisia ​​muutoksia. Esimerkiksi niveltulehduksen oireet voivat vaikeuttaa henkilön liikkumista ja / tai liikuntaa, mikä voi johtaa sivuvaikutuksiin, kuten:

• lihas heikkous;
• joustavuuden menetys;
• heikentynyt aerobinen kunto.

Näillä muutoksilla voi taustalla olevien oireiden lisäksi olla valtava vaikutus elämänlaatuun.

Syyt ja riskitekijät

Niveltulehduksen etiologia riippuu niveltulehduksen tyypistä. Tärkeimmät tekijät, jotka vaikuttavat nivelrikkoon, ovat vanhuus, naisten sukupuoli, nivelvammat ja lihavuus. On kuvattu useita geneettisiä tekijöitä, kuten mutaatioita geeneissä, jotka koodaavat kollageenityyppejä II, IV, V ja VI.

Nivelreuma (RA) on toisaalta systeeminen autoimmuunisairaus. Vuorovaikutus useiden geneettisten tekijöiden (HLADRB1 ja muut) ja ympäristötekijöiden (tupakointi) välillä johtaa immuunijärjestelmän aktivoitumiseen ja toimintahäiriöön, mikä johtaa tulehdukseen RA: ssa.

Kihti, pitkäaikainen hyperurikemia johtaa virtsahapon kertymiseen niveliin, mikä johtaa niiden tulehdukseen. On olemassa useita geneettisiä mutaatioita, jotka voivat aiheuttaa hyperurikemiaa, vaikka sen osuus on alle 10% kihtitapauksista. Useimmat kihtipotilaat erittyvät alihoidossa. he eivät voi päästä eroon kaikesta virtsahaposta, jota niissä syntyy endogeenisen tai eksogeenisen puriiniaineenvaihdunnan seurauksena. Miehen sukupuoli, vanhuus, krooninen munuaissairaus, alkoholismi ja tietyt lääkkeet, kuten diureetit, ovat muita hyperurikemian ja kihdin riskitekijöitä.

Septinen niveltulehdus on akuutti niveltulehdus, jota esiintyy harvoin koko väestössä, mutta potilailla, joilla on ennestään riskitekijöitä, kuten immuunivajaus, korkea ikä, diabetes, proteesit, nivelreuma ja suonensisäinen huumeiden väärinkäyttö ovat suuremmassa vaarassa.

Niveltulehdusta esiintyy usein potilailla, joilla on muita autoimmuunisairaudet ja se on yksi yleisimmistä kliinisistä oireista potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematosus (SLE). Muita usein niveltulehdukseen liittyviä sairauksia ovat tulehduksellinen suolistosairaus, psoriaasi, keliakia, Sjogrenin oireyhtymä, systeeminen skleroosi, dermatomyosiitti, sidekudossairaus (MCTD) jne.

Epidemiologia

Yli kolmannes väestöstä kärsii kuvantamistulehduksesta, ja tämä määrä kasvaa varmasti väestön keski -iän myötä. Nivelrikko on yleisin niveltulehdus. 19–30 prosenttia yli 45 -vuotiaista aikuisista kärsii polvinivelen nivelrikosta, 27 prosenttia käden nivelrikosta ja 27 prosenttia lonkan nivelrikosta. On arvioitu, että 40% miehistä ja 47% naisista sairastuu nivelrikkoon elämänsä aikana ja ilmaantuvuus nousee 60%: iin, jos heidän BMI on yli 30.

Kihti ilmaantuu yli 45 tapausta 100 000 ihmistä kohden. On huomionarvoista, että sekä kihdin esiintyvyys että esiintyvyys on yli kaksinkertaistunut viime vuosikymmeninä. Pseudogoutin esiintyvyys aikuisväestössä vaihtelee 4%: sta 7%: iin, ja yli puolet potilaista kärsii polven niveltulehduksesta.

Nivelreumaa esiintyy noin 1%: lla valkoihoisista, ja naiset kärsivät useammin kuin miehet (elinikäinen riski on 3,6% naisilla ja 1,7% miehillä). Tauti esiintyy yleensä varhaisessa aikuisuudessa, ja esiintyvyys on yli 65 -vuotiailla naisilla 5%.

Septinen niveltulehdus johtuu yleensä bakteeriviljelmästä nivelissä, johon niveltulehdus on jo vaikuttanut hematogeenisen leviämisen kautta, useimmiten ihon tai virtsatietulehduksen seurauksena. Septisen niveltulehduksen esiintyvyys väestössä on 0,01% ja nivelreumapotilailla 0,7%.

Patofysiologia

Osteoartriitille on tunnusomaista degeneratiivinen asteittainen ruston häviäminen, joka johtaa luuvaurioon. Yleisiä oireita ovat subkondraaliset kystat, osteofyytit ja subkondraalilevyn paksuuntuminen. Interleukiini-6, monokiinit, interferonin indusoima proteiini-10 ja makrofagien kemotaktinen proteiini indusoivat proteolyyttistä entsyymit, kuten matriisimetalloproteinaasit, seriiniproteaasit ja kysteiiniproteinaasit, ja johtavat nivelten hajoamiseen kollaasi. Ympäröivän nivelruston kalkkeutuminen pienentää paksuutta ja tuhoaa lopulta rustomatriisin. Vanhuuteen liittyy myös kondrosyyttien toiminnan heikkeneminen, mikä lisää alttiutta nivelrikolle.

Nivelreuman oireet ovat yleensä vakavampia kuin nivelrikon oireet. Nivelreuma Onko systeeminen ja krooninen tulehdustila, joka johtuu autoimmuunivasteesta ympäristön laukaisimeen. Ruston ja lopulta luun hajoamista edeltää endoteelisolujen aktivoituminen ja nivel- solujen hyperplasia. Patologia ilmenee tulehduksellisten välittäjien poikkeavan tuotannon jälkeen (kuten alfa -tuumorinekroosi, interleukiinit 1, 6 ja 8 ja muut antigeeniselle patogeenille altistumisen jälkeen).

Kihti mononatriumsuolat saostuvat neulamaisten kiteiden muodossa. Tämä kiteytyminen on todennäköisempää kehon kylmemmissä osissa ja happamissa ympäristöissä. Näiden tallettuneiden nivelen sisäisten virtsahappokiteiden heikentäminen johtaa IL-1: n välittämään tulehdusreaktioon, mikä johtaa tyypilliseen kihti-niveltulehduksen pahenemiseen. Tämä prosessi eroaa pseudogoutista, kun kondrosyyttien epäorgaaninen pyrofosfaatti yhdistyy kalsiumin kanssa muodostaen kalsiumpyrofosfaattidihydraatin. Tämä kide kerrostetaan niveltulehdukselle alttiissa nivelissä. Pseudogoutin kiteiden aiheuttamat vauriot sisältävät luiden ja ruston pirstoutumista sekä osteofyyttien ja subkondraalisten kystien muodostumista. Aineenvaihduntahäiriöt, kuten hemokromatoosi, hyperparatyreoosi tai hypomagnesemia, lisäävät kalsiumpyrofosfaatin saostumisen todennäköisyyttä.

Septinen niveltulehdus yleensä tulehduksellinen vaste monobakteeritartunnalle. Bakteerien pääsy nivelnesteeseen aiheuttaa sytokiinien, kemokiinien ja proteaasien vapautumista, jotka tuhoavat rustoa ja aiheuttavat nivelkalvon hyperplasiaa. Bakteerien tuottamilla toksiineilla on tuhoava lisärooli itse niveltilassa. Aikuisilla Staphylococcus aureus on yleisin patogeeni (streptokokkikantoja löytyy usein). Gramnegatiivisten bakteerien aiheuttama infektio tapahtuu todennäköisemmin trauman, suonensisäisen huumeiden käytön, immunosuppression tai vanhusten tai hyvin nuorten seurauksena.

Diagnostiikka

Historia ja fyysinen tutkimus ovat kriittisiä niveltulehduksen arvioinnissa ja niveltulehduksen tyypin määrittämisessä sekä oireiden erottamisessa ei-nivelten etiologiasta. Ensimmäinen askel tuki- ja liikuntaelimistön vaivoja sairastavan potilaan lääkärintarkastuksessa on määrittää ja vahvistaa, onko kipu nivelinen vai ei. Ei-nivelkipu voi olla toissijainen useille patologioille, mukaan lukien fibromyalgia, jossa potilaat kokevat kipua sekä nivel- että nivelten ulkopuolella, mutta samaan aikaan nivelissä ei ole kipua effuusio, turvotus, lämpöä tai punoitusta. Jännetulehdus voi myös aiheuttaa periartikulaarista kipua, fyysinen tarkastus näissä tapauksissa yleensä paljastaa arkuutta jänneväylällä ilman polttavaa arkuutta tai kantaman heikkenemistä nivelen liike.

Yleisiä niveltulehduksen oireita ovat kipu, turvotus, toimintahäiriö, jäykkyys, epämuodostuma, heikkous ja epävakaus. Niihin voi myös liittyä väsymystä, unihäiriöitä, emotionaalista epävakautta ja taustalla olevan systeemisen sairauden oireita. Niveltulehduskipu yleensä pahenee aktiivisuuden myötä ja myöhään päivällä. Tulehduksellinen niveltulehdus aiheuttaa myös kipua aamulla ja levossa, mikä voi aluksi helpottaa fyysinen aktiivisuus, mutta lisääntyy myöhemmin pitkäaikaisen käytön ja fyysisen käytön myötä toiminta. Potilaat, joilla on fibromyalgia ja myofaskiaalinen kipu -oireyhtymä, valittavat yleensä kivun leviämisestä koko kehoon. Neuropaattinen kipu voi liittyä parestesioita hermostossa. Aamun jäykkyys, joka kestää yli 45 minuuttia, liittyy yleensä tulehdukselliseen niveltulehdukseen, mutta tämä on epäspesifistä potilailla, joilla on nivelrikko tai ei-niveloireyhtymiä, kuten fibromyalgiavoi myös olla pitkittynyt aamujäykkyys.

Fyysinen tutkimus on tärkein väline niveltulehduksen ja nivelkipu. Tulehdukselliseen niveltulehdukseen liittyy arkuutta, turvotusta, effuusiota, punoitusta ja lämpöä. Nämä piirteet ovat ilmeisempiä akuutissa tulehduksellisessa niveltulehduksessa, mutta voivat olla vähemmän voimakkaita kroonisessa tulehduksellisessa niveltulehduksessa. Nivelrikkoon voi myös liittyä arkuutta, turvotusta ja effuusiota (effuusio), vaikka punoitus ja lämpö eivät yleensä ole läsnä. Liikealueen väheneminen ja nivelen epämuodostumat voidaan nähdä myös niveltulehduksessa.

- Analyysit ja visualisointi.

Laboratoriokokeet ja röntgenkuvaus voivat auttaa diagnosoimaan ja arvioimaan niveltulehduksen vakavuutta.

Tulehdukselliseen niveltulehdukseen liittyy lisääntyneitä tulehdusmerkkejä (ESR ja CRB). Anemia kroonisten sairauksien kanssa - yleinen asia. Leukosytoosia voidaan havaita septisen niveltulehduksen sekä kihdin, pseudogoutin ja Stillin tauti aikuisilla, kun taas leukopenia ja trombosytopenia havaitaan nivelreumassa ja SLE: hen liittyvässä niveltulehduksessa. Kihtiä sairastavilla potilailla seerumin virtsahappopitoisuus voi olla kohonnut, vaikka tämä ei saisi olla ainoa diagnostinen kriteeri. Serologiset testit, kuten nivelreuma, anti-sitrullinoidut peptidivasta-aineet, ydinvastaiset vasta -aineita ja spesifisempiä autovasta -aineita tulee antaa, kun se on osoitettu auttavan diagnostiikka.

Tavallisten röntgenkuvien tulisi olla ensimmäinen kuvantamismenetelmä. Niveltilan kaventuminen, osteofyytit ja effuusio ovat yleisiä nivelrikon ilmenemismuotoja. Periartikulaarinen osteopenia on ensimmäinen röntgenkuvaus tulehduksellisesta niveltulehduksesta ja eroosioista, niveltilan kaventumisesta ja toissijaisesta nivelrikosta, joka kehittyy myöhemmin taudissa. Keski -eroosio (lokinheitto -oire) on merkki eroosiosta nivelrikosta, kun taas periartikulaarisia eroosioita havaitaan RA: ssa. Entesien kalkkeutumista voidaan nähdä seronegatiivisessa spondyloartriitissa, erityisesti psoriaattisessa niveltulehduksessa ja selkärankareumassa. Aksiaalisten spondyloartropatioiden röntgenkuvat ovat normaaleja taudin varhaisessa vaiheessa, mutta myöhemmin voi esiintyä selkärangan ("bambu tikun" oire) ja sacroiliac fuusion nivel. Aksiaalinen nivelrikko ilmenee toisaalta osteofyytteinä, levyn pullistumina ja niveltilan kaventumisena röntgensäteillä. Pseudogoutilla on luonteenomaisia ​​röntgenkuvia kondrokalsinoosille, joka on kalkkeutuminen rusto, joka näkyy aivokalvoissa, ranteen kolmionmuotoisessa kuiturustossa tai toisen / kolmannen metakarpofalangeaalisen ruston käsien nivel. Kihtiä koskevat röntgenkuvat ovat normaaleja alussa, mutta ne voivat myöhemmin osoittaa kovaa topia, periartikulaarista osteopeniaa ja klassisia rinnakkain eroosioita, joiden reunat ylittävät.

Jos röntgenkuvat eivät ole diagnostisia, lisätestejä voidaan harkita. MRI on erittäin hyödyllinen työkalu, joka voi auttaa arvioimaan niveltulehduksen, eroosioiden, sacroiliitin esiintymistä tai puuttumista paljon herkemmin kuin röntgenkuvat. Lisäksi magneettikuvaus voi auttaa arvioimaan pehmytkudoksen tai nivelsiteiden vammoja ja kasvaimia, joita muuten on vaikea tunnistaa. CT -skannaus voi auttaa havaitsemaan luun epämuodostumia ja havaitsemaan kondrokalsinoosia, mutta se tehdään useimmiten, jos magneettikuvaus ei ole mahdollista. Tuki- ja liikuntaelinten ultraääni, joka on kehittyvä tekniikka, on erittäin hyödyllinen erityisesti perifeerisen niveltulehduksen arvioinnissa ja voi auttaa arvioimaan tai niveltulehduksen, effuusion, eroosion, rakenteellisten vikojen, kuten pyörivän mansetin tai meniskin repeämän, puuttuminen tai se voi myös auttaa ultraäänitutkimuksessa aspiraatio / injektio. Ydinlääketieteellisiä nivelskannauksia indikoidaan harvoin, koska ne ovat erittäin herkkiä, mutta alhaisia spesifisyys, mutta voi auttaa tulehduksen olemassaolon tai puuttumisen arvioinnissa, erityisesti proteesi -infektioiden arvioinnissa Liitokset. Kaksienerginen tietokonetomografia on toinen kehittyvä röntgentekniikka, joka on erittäin tarkka kihdin diagnosoinnissa.

Nivelnesteen tutkimus on yksi tärkeimmistä testeistä, erityisesti niveltulehduksen alkudiagnoosissa. Solujen laskeminen ja erilaistuminen, kiteiden arviointi polarisoidun valomikroskoopin alla, bakteeri- / happokestävät bakteerit / sieniviljelmät ja Lymen DNA-PCR on suoritettava nivelkalvolle tarvittaessa nesteitä. Degeneratiiviseen niveltulehdukseen liittyy yleensä alle 2000 solua / mm3, kun taas tulehduksellisessa niveltulehduksessa solumäärä yleensä ylittää 5000 solua / mm3 ja voi nousta 50000: een solua / mm3. Yli 50000 solua / mm3 ja / tai yli 90% neutrofiileistä nivelnesteen analyysissä pitäisi aiheuttaa epäillään septistä niveltulehdusta, vaikka tämä voidaan nähdä myös akuutissa kihti- tai pseudogout. Kihti on neulan muotoinen ja sillä on voimakas negatiivinen kaksoisjälki. Pseudogout-kiteet ovat timantinmuotoisia ja niillä on viikoittainen positiivinen kaksoisjälki. Peruskalsiumfosfaattikiteet eivät näy polarisoidun valomikroskoopin alla ja ne vaativat erityistä värjäystä positiivisuuden vahvistamiseksi. Synoviaalinen biopsia on harvinaista, mutta sitä voidaan harkita etenkin monoartriitin tapauksissa, joissa muut menetelmät eivät ole onnistuneet saamaan diagnoosia.

- Differentiaalinen diagnoosi.

Niveltulehdus tulee erottaa ei-nivelkivusta, mukaan lukien sen aiheuttama kipu fibromyalgia, myofaskiaalinen kipu -oireyhtymä, neuropatia, jännetulehdus ja monimutkainen alueellinen kipuoireyhtymä. Fyysinen tutkimus sekä laboratorio- ja röntgentutkimukset voivat auttaa tässä erossa.

On kuvattu yli 100 erilaista niveltulehdustapaa, ja on tärkeää määrittää tarkka diagnoosi ennen hoidon aloittamista.

Hoito

Nivelrikon hoidon tavoitteena on vähentää kipua ja parantaa toimintaa. Tyypillisesti optimaalinen hoito vaatii yhdistelmän lääkkeettömiä (tai konservatiivisia) ja farmakologisia hoitoja.

Ei-lääkehoitoihin kuuluvat erityisharjoitukset, fysioterapia, piristäminen, akupunktio ja laihtuminen. Paikallisia ja suun kautta otettavia lääkkeitä käytetään nivelrikon farmakologisessa hoidossa. Yleisimmin käytettyjä lääkkeitä ovat suun kautta otettavat ja ajankohtaiset lääkkeet ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID), paikallinen kapsaisiini ja duloksetiini. Kortikosteroidit voidaan pistää suoraan niveleen. Useimmissa tapauksissa paikalliset tulehduskipulääkkeet, kapsaisiini ja muut voiteet ovat ensilinjan hoitoa ja suun kautta otettavia tulehduskipulääkkeitä on aloitettava, jos edellä kuvatut menetelmät eivät lievitä oireita tai tauti on systeemisempi merkki. Duloksetiini voi olla hyödyllinen potilaille, joilla on lääketieteellisiä vasta -aiheita tulehduskipulääkkeille ja joiden on osoitettu olevan hyödyllisiä erityisesti polvien nivelrikkoon.

Jos sekä ei-farmakologiset että farmakologiset hoidot epäonnistuvat, nivelen sisäiset kortikosteroidi-injektiot voivat lievittää oireita. Opioidien käyttöä tulee välttää. Vaurioituneen nivelen kirurgista korvaamista käytetään tulenkestäviin oireisiin ja se voi olla erittäin tehokasta. Potilailla voi esiintyä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita, ja toimintarajoite välittömästi leikkauksen jälkeen ei ole harvinaista. Leikkauksen jälkeinen fysioterapia on välttämätöntä potilaan tulosten parantamiseksi.

Nivelreuman ja seronegatiivisten spondyloartropatioiden farmakologisessa hoidossa painopiste on taudin varhaisessa remissiossa ja röntgenkuvauksen etenemisessä. Sairautta muokkaavien reumalääkkeiden (DMARD) ja biologisten lääkkeiden varhainen käyttö on tehokkaampaa kuin hoito glukokortikoideilla ja tulehduskipulääkkeillä. Tulehduskipulääkkeitä voidaan käyttää lisäaineena tulehduksen vähentämiseksi, kun tauti pysyy aktiivisena. Oireiden säännöllistä seurantaa ja annoksen säätämistä jatketaan, kunnes oireet lievittyvät. Vaikeissa tapauksissa kortikosteroideja voidaan tarvita sairauden pahenemisten hoitoon.

Kun kihti on niveltulehdus, puhkeaminen voi olla hyvin heikentävää ja tuskallista. Tulehduskipulääkkeiden käyttö voi tarjota merkittävää helpotusta, ja se tulisi mieluiten aloittaa 24 tunnin kuluessa kihdin puhkeamisesta. Näitä ovat suun kautta otettavat kortikosteroidit, tulehduskipulääkkeet, kuten suuriannoksinen indometasiini tai naprokseeni tai kolkisiini. Nivelsisäisten kortikosteroidi-injektioiden käytöstä voi olla hyötyä potilaalle, jolla on pienen nivelen vaurio, kun taas lihakseen tai laskimoon annettavia kortikosteroideja voidaan käyttää, jos potilas ei pysty ottamaan lääkitystä suullisesti. Lääkkeillä, jotka alentavat virtsahappotasoja, ei ole hyödyllistä roolia pahenemisen hoidossa, mutta niitä suositellaan potilaille, joilla on toistuvia pahenemisvaiheita. krooninen munuaissairaus, munuaiskivitauti tai tofus. Tavoitteena on vähentää seerumin virtsahappoa, joka sitten laskee virtsahapon pitoisuus nivelen sisällä, mikä johtaa lopulta oireiden katoamiseen kihti.

Septisen niveltulehduksen hoito edellyttää nivelen tyhjentämistä ja antibioottien käyttöä. Kulttuurit ja nivelnesteen herkkyys määräävät antibioottien käytön nivelissä.

Ennuste

Nivelrikko on parantumaton, etenevä sairaus. Ennuste riippuu kärsineiden nivelten lukumäärästä ja taudin vakavuudesta. Nopea eteneminen on todennäköistä iäkkäillä potilailla, joilla on liikalihava, varus -epämuodostuma ja useita nivelvaurioita. Nivelenvaihdon jälkeen tulokset ovat hyviä, mutta pysyvää proteesia ei ole; näin ollen toistuvia toimenpiteitä voidaan tarvita 10-15 vuoden kuluttua.

Viimeaikaisen hoidon edistymisen myötä nivelreuman ennuste on parantunut merkittävästi, vaikka ilmaantuvuus ja kuolleisuus nivelreumassa on merkittävästi suurempi kuin väestössä pääasiassa nivelten ulkopuolelta ilmentymiä.