Lupus -nefriitti: mikä se on, oireet, hoito, ennuste

Mikä on lupus -nefriitti?

Systeeminen lupus erythematosus (SLE) on autoimmuuni sairausmikä johtaa krooniseen tulehdukseen ja useamman kuin yhden elimen vaurioitumiseen. Se diagnosoidaan kliinisesti ja serologisesti autovasta -aineiden läsnä ollessa. "Lupus" - latinalaisesta "lupus" tarkoittaa "susi", koska yksi SLE: n ominaispiirteistä on samanlainen kuin suden purenta. Vuonna 400 eaa Eaa. "Lääketieteen isä" Hippokrates dokumentoi ensimmäisenä lupus -tapauksen. 1700- ja 1800 -luvuilla keskusteltiin siitä, liittyykö lupus sukuun tuberkuloosi tai kuppa. Lupus on kehittynyt puhtaasti dermatologisesta ilmentymästä kehittyväksi monijärjestelmäsairaudeksi. Yksi yleisimmistä ilmenemismuodoista SLE: ssä on munuaissairaus, joka tunnetaan nimellä lupus -nefriitti.

Lupus -nefriitti esiintyy yleensä vähintään kolme vuotta SLE: n puhkeamisen jälkeen. Lupus -munuaistulehdusta seurataan sarjassa olevilla kreatiniinitestillä, virtsan albumiinin ja kreatiinin suhteilla ja virtsa -analyysillä. Tämän avulla voit arvioida, onko kreatiniinipitoisuuksien nousu lähtötilanteen kreatiniinipitoisuuksiin verrattuna ja lupus -nefriitissä havaittu proteinuria. Koska lupus-munuaistulehdukseen liittyy suuri riski sairastua, hoitolla on tärkeä rooli loppuvaiheen munuaissairauden (ESRD) etenemisen estämisessä.

Syyt

Lupus -nefriitti (VL) on usein SLE: n ilmentymä. Se johtuu pääasiassa tyypin III yliherkkyysreaktiosta, joka johtaa immuunikompleksien muodostumiseen. Kaksijuosteinen DNA (anti-dsDNA) sitoutuu DNA: han, joka muodostaa immuunikompleksin dsDNA: ta vastaan. Nämä immuunikompleksit kerääntyvät mesangiumiin, subendoteliaaliseen ja / tai subepiteliaaliseen tilaan munuaisten glomerulusten peruskalvon lähelle. Tämä johtaa tulehdusreaktioon, johon liittyy lupus -nefriitti, jossa komplementtireitti aktivoituu, mikä johtaa neutrofiilien ja muiden tulehdussolujen tuloon. Vaikka autoimmuuni -ilmiö aiheuttaa lupus -nefriitin, on myös geneettisiä komponentteja, jotka voivat altistaa SLE -potilaan kehittämään lupus -nefriitin. Esimerkiksi makrofagien immunoglobuliinireseptoreita koodaavan alleelin polymorfismi ja geenimuunnokset APOL1esiintyy yksinomaan afrikkalaisamerikkalaisissa SLE -potilaissa, ja niihin liittyy alttius lupus -nefriitille.

Epidemiologia

Sitä esiintyy yleensä yli 30 prosentilla potilaista, joilla on diagnosoitu SLE. Noin 10-20%: lla potilaista voi kehittyä loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD). Lupus -nefriitin esiintyvyys Yhdysvalloissa on korkeampi kuin Euroopassa. Miehen sukupuoli on riskitekijä VL: n kehittymiselle nuoren aikuisuuden lisäksi. Lapsilla on yleensä vaikeampi lupus -nefriitti kuin vanhemmilla ihmisillä. VL on yleisempi seuraavissa rodullisissa kansallisuuksissa: latinalaisamerikkalaiset, mustat ja aasialaiset. Harvemmin valkoisilla. Sosioekonominen asema vaikuttaa taudin kulkuun. Huono sosioekonominen asema liittyy sairauden huonompaan ennusteeseen.

Patofysiologia

Lupus -nefriitti on seurausta tyypin III yliherkkyysreaktiosta. Tämä tapahtuu, kun immuunikomplekseja muodostuu. Kaksoisjuosteinen DNA (anti-dsDNA), auto-vasta-aine, sitoutuu DNA: han, joka muodostaa immuunikompleksin dsDNA: ta vastaan. Nämä immuunikompleksit kerääntyvät mesangiumiin, subendoteliaaliseen ja / tai subepiteliaaliseen tilaan munuaisten glomerulusten peruskalvon lähelle. Tämä johtaa tulehdusreaktioon, johon liittyy lupus-nefriitin puhkeaminen, jossa komplementtireitti aktivoituu, mikä johtaa neutrofiilien tuloon ja tulehdusta edistävien sytokiinien vapautumiseen. Komplementtireitin aktivointi johtaa alhaisiin C3- ja C4 -tasoihin, mikä osoittaa aktiivisen VL: n.

Histopatologia

Lupus -nefriitti voi vaikuttaa munuaisten eri osiin, mukaan lukien glomerulukset, interstitium, tubulukset ja kapillaarisilmukat. Immuunikompleksien kerrostumien lisäksi dsDNA: ta, immunoglobuliinia G (IgG), immunoglobuliinia A (IgA), immunoglobuliinia M (IgM) vastaan ja komplementti (C1, C3 ja oikea) löytyvät yleensä mesangiaalisena, subendoteliaalisena ja subepiteliaalisena talletuksia. Valkosoluja voi myös esiintyä.

Nykyinen standardoitu lupus -nefriitin luokitusjärjestelmä perustuu ohjeisiin Maailman terveysjärjestö (WHO) ja International Society of Nephrology / Society of Pathologists munuaiset. Luokitusjärjestelmä perustuu mikroskooppisesti havaittuihin glomerulusten morfologisiin muutoksiin, immunofluoresenssilla löydettyihin immuunikertymiin ja elektronimikroskopiaan.

• Luokka I on minimaalinen mesangiaalinen lupus -nefriitti, jossa glomerulukset näyttävät normaalilta valomikroskopialla. Immunofluoresenssi osoittaa immuunikompleksien kerrostumia mesangiaalisessa tilassa.
• Luokka II on proliferatiivinen mesangiaalinen VL, koska mesangiaalinen lisääntyminen näkyy valomikroskopialla, toisin kuin luokka I. Samoin kuin luokka I, immunofluoresenssi osoittaa myös immuunikompleksien kerrostumia mesangiaalisessa tilassa.
• Luokka III - fokaalinen lupus -nefriitti. Immuunikompleksien kerrostumat voidaan visualisoida mesangiaalisessa, subendoteliaalisessa ja / tai subepiteliaalisessa tilassa immunofluoresenssikuvauksella.
• Luokka IV on diffuusi VL, jossa immuunikompleksien kerrostumia voi esiintyä mesangiaalisessa, subendoteliaalisessa ja / tai subepiteliaalisessa tilassa. Vauriot voivat olla segmentaalisia, vaikuttaa alle 50%: iin glomeruluksista tai maailmanlaajuisesti, ja yli 50% glomeruluksista vaikuttaa.
• Luokka V on kalvoinen VL, jossa immuunikompleksien kerrostumia esiintyy mesangiaalisessa ja subepiteliaalisessa tilassa. Kapillaarisilmukat paksuuntuvat subepiteliaalisen immuunikompleksin kerrostumien vuoksi. Tässä luokassa esiintyy nefroottisen alueen proteinuriaa. Luokka V voi sisältää myös luokan III ja IV patologian.
• Luokka VI on kehittynyt sklerosoiva VL, jossa suurin osa glomeruluksista on sklerosoitu. Immuunikompleksien kerrostumia ei kuitenkaan visualisoida immunofluoresenssilla, koska yli 90%: lla glomeruluksista on arpia.

Diagnostiikka

Merkit ja oireet

Lupus -nefriittipotilailla on jo erilaisia ​​SLE: n kliinisiä ilmenemismuotoja. Näitä kliinisiä oireita ovat kivulias tai hämärä ihottuma, valoherkkyys, serosiitti, suun haavaumat, ei-eroosioinen niveltulehdus, kohtaukset, psykoosi tai hematologiset poikkeavuudet. Lupus -munuaistulehdus diagnosoidaan laboratoriotulosten, kuten proteinurian tai soluheittojen, perusteella. VL -potilaat ovat yleensä oireettomia. Jotkut ihmiset, joilla on lupus -nefriitti, voivat kehittyä polyuria, nokturia, vaahtoava virtsa, verenpaine ja turvotus. Vaahtoava virtsa tai nokturia ovat varhaisia ​​merkkejä proteinuriasta, mikä viittaa tubuluksen tai glomerulaarisen toimintahäiriöön. Jos proteinurian aste täyttää kriteerit nefroottinen oireyhtymä yli 3,5 g proteiinin erittymistä päivässä, sitten kehittyy perifeerinen turvotus hypoalbuminemian vuoksi.

Analyysit ja visualisointi

Aktiivisessa SLE: ssä komplementtitasot (C3 ja C4) ovat yleensä alhaiset anti-dsDNA-auto-vasta-aineiden läsnä ollessa. Kreatiniini voi olla kohonnut tai normaali, jos esiintyy proteinuriaa. Virtsan analyysi osoittaa proteinurian, mikroskooppisen hematurian, punasolujen tai punasolujen läsnäolon. Proteiinin läsnäolo virtsassa osoittaa glomerulien vaurioita. Proteinuria, joka ylittää yli 3,5 g päivässä, on nefroottisella alueella. Jos on olemassa merkittävää proteinuriaa, täydellinen metabolinen paneeli näyttää alhaiset albumiinitasot.

Proteiinian ja hematurian seulontaa suositellaan kolmen kuukauden välein aktiivisen SLE: n varalta.

On välttämätöntä suorittaa kahdenvälinen munuaisten ultraääni poissulkemiseksi hydronefroosi tai jokin este.

Munuaisbiopsia on tarkoitettu nefroottisen alueen proteinurian kehittymiseen.

Hoito

Hoito perustuu suurelta osin lupus -nefriittityyppien luokkiin, joita käsitellään histopatologisessa osassa. Luokat I ja II ovat yleensä seurannassa eivätkä tarvitse hoitoa. Immunosuppressiivinen hoito ja steroidihoito ovat tarpeen asteilla III ja IV. Munuaiskorvaushoito kuuluu luokkaan VI, kun suurin osa glomeruluksista on kovettunut. VL: n aktiivinen sairaus ennustaa yleensä paremman vasteen hoitoon, toisin kuin krooninen sairaus.

On myös tärkeää käsitellä riskitekijöitä, jotka voivat aiheuttaa etenemistä. krooninen munuaissairaus (CKD) tai terminaalivaihe munuaisten vajaatoiminta (TPN). Statiinit tulisi aloittaa alentamaan lipidejä, koska CKD lisää sydän- ja verisuonitautien sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Verenpainetta alentava hoito on osoitettu joko angiotensiiniä konvertoivan entsyymin (ACE) estäjillä tai angiotensiini II -reseptorin salpaajilla (ARB: t) potilailla, joilla on proteinuria ja / tai valtimoverenpainetauti.

Lupus-nefriitin hoito sisältää induktiovaiheen ja ylläpitovaiheen käyttämällä immunosuppressiivista ja ei-immunosuppressiivista hoitoa. Induktiovaihetta käytetään pääasiassa munuaisvasteen indusoimiseksi immunosuppressanteilla ja tulehduskipulääkkeillä. Kun munuaisreaktio on saatu, ylläpitohoitoa käytetään pitkään immunosuppressiivisten ja ei-immunosuppressiivisten lääkkeiden kanssa. Tämä estää uusiutumisen, mutta vaatii säännöllistä seurantaa hoidon aikana. Induktiohoidon aikana profylaksia suoritetaan pneumocystis keuhkokuume. Yksi kroonisen glukokortikoidien käytön ongelmista on luun tiheyden menetys. Luutiheyden menetyksen estämiseksi on tärkeää ryhtyä asianmukaisiin toimenpiteisiin sopivilla lisäravinteilla ja DEXA -perusskannauksella.

- Luokan III ja IV induktiohoito.

Mykofenolaattimofetiilia 6 kuukauden ajan ja 3 päivän ajan laskimonsisäisiä glukokortikoideja, minkä jälkeen prednisonin annosta pienennetään pienimpään annokseen. Jos tilanne paranee 6 kuukauden jälkeen, jatka pienemmällä mykofenolaattimofetiilin tai atsatiopriiniannoksella. Jos munuaisvaste ei parane tai riitä 6 kuukauden kuluttua, vaihda syklofosfamidiin pulssiglukokortikoidilla ja sitten päivittäiseen glukokortikoidiin. Jos munuaisvaste on hyvä, potilasta voidaan pitää pieninä annoksina mykofenolaattimofetiilia tai atsatiopriinia. Jos syklofosfamidi-glukokortikoidihoitoon ei saada vastetta, potilas voidaan testata rituksimabilla tai kalsineuriinin estäjillä, joihin on lisätty glukokortikoideja. Tätä induktiohoitoa käyttävät enemmän latinalaisamerikkalaiset ja afroamerikkalaiset.

Vaihtoehto mykofenolaattimofetiilille on aloittaa syklofosfamidilla ja sykkivillä glukokortikoideilla induktiohoito 3 päivän ajan, minkä jälkeen prednisoniannosta pienennetään asteittain. Jos potilas on eurooppalaista alkuperää, hoito vaihdetaan pieniin syklofosfamidiannoksiin, minkä jälkeen annetaan suun kautta mykofenolaattimofetiilia tai atsatiopriinia. Jos potilas ei ole eurooppalaista tai valkoihoista alkuperää, hoito prednisonin vähentämisen jälkeen vaihdetaan suuriin syklofosfamidiannoksiin 6 kuukaudeksi. Munuaisvaste arvioidaan 6 kuukauden pienen tai suuren annoksen syklofosfamidihoidon jälkeen. Jos munuaisvaste on hyvä, potilas voi siirtyä ylläpitohoitoon mykofenolaattimofetiililla tai atsatiopriinilla. Jos munuaisvaste on heikko tai puuttuu, potilaan on jatkettava mykofenolaattimofetiilin käyttöä suuret annokset pulssiglukokortikoidia ja sen jälkeen suun kautta otettavaa prednisonia vielä 6 kuukaudet. Sen jälkeen, jos parannusta ei havaita, potilasta on kokeiltava rituksimabilla tai kalsineuriinin estäjällä glukokortikoidihoidolla. Jos munuaisvaste on hyvä, potilas voidaan vaihtaa ylläpitohoitoon pienillä mykofenolaattimofetiilin tai atsatiopriiniannoksilla.

- Induktiohoitoluokka V.

Suuret annokset mykofenolaattimofetiilia ja prednisonia aloitetaan 6 kuukauden kuluessa. Jos kliininen vaste on hyvä, ylläpitohoitoa jatketaan joko pienemmällä annoksella mykofenolaattimofetiilia tai atsatiopriinia. Jos parannusta ei tapahdu, syklofosfamidia ja pulssiglukokortikoideja jatketaan vielä 6 kuukautta.

Luokan III, IV ja V hoito raskauden aikana eroaa aiemmin kuvatuista tyypillisistä hoidoista. Glukokortikoideja käytetään aktiiviseen lupus -nefriittiin: prednisoni, deksametasoni tai betametasoni. Atsatiopriini voidaan sisällyttää, jos glukokortikoidiannoksia voidaan pienentää. Jos raskaana olevalla potilaalla on lievä lupus -nefriitti, pääasiallisena hoitona käytetään hydroksiklorokiinia. Jos sen sijaan raskaana olevalla naisella on kliinisesti aktiivinen lupus -nefriitti, prednisonia määrätään.

Ennuste

Vaikka lupus -nefriitti liittyy todellakin sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, VL: n ennuste riippuu siitä, mitä WHO: n histopatologian luokkaa se vastaa. Luokalla I (minimaalinen) ja luokalla II (proliferatiivinen mesangiaalinen) on hyvä pitkän aikavälin ennuste. Kun lupus -nefriitti etenee ja siirtyy eri luokkiin, ennuste huononee. Luokalla III on huono ennuste. Luokan IV ennuste on huonoin. Ennuste riippuu myös siitä, kuinka varhainen hoito aloitetaan. Mitä aikaisemmin hoito aloitetaan taudin aikana, sitä parempi on lupus -munuaistulehduksen ennuste.