Koukku: mitä se on, oireet, hoito, ennuste

Mikä on koukku?

Koukku (lat. Ancylostoma, kutsutaan myös vino päät) - loiset sukkulamatot, jotka yleensä tarttuvat saastuneen maaperän kautta. Yleensä vino pää vaikuttaa köyhimpiin ihmisiin trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla. Kaksi lajia ovat pääasiassa vastuussa ihmisten tartunnasta: Ancylostoma duodenale ja Necator americanus. Ne voivat aiheuttaa suoliston kroonista infektiota, imeä isännän verta ja siksi useimmissa tapauksissa johtaa raudanpuuteanemia. Lisäksi keuhkojen ilmenemismuotoja voi esiintyä toukkien muuttoliikkeen seurauksena. Vaikka on olemassa useita lääkkeitä hookworm -infektion hoitoon, ehkäisy on edelleen tärkeä askel komplikaatioiden hoidossa.

Merkit ja oireet

Koukkumato -infektiot ovat yleensä oireettomia. Oireet liittyvät yleensä loisen kehitysvaiheeseen ja siihen, missä isäntä vaikuttaa. Se alkaa yleensä ihon tunkeutumishetkellä paikallisen punoitusreaktion muodossa (ks. Kuva).

Samankaltaiset ihon toukat migrans (hiipivä purkaus) liittyvät zoonoottisiin koukkuihin. Se on endeeminen monissa kehitysmaissa, kun taas matkailijat ja terveydenhuollon ammattilaiset kärsivät yleensä tästä taudista kehittyneissä maissa. Se alkaa punoittavalla papuleella, joka kehittyy sitten tyypillisiksi sirppimäisiksi, 1–5 cm: n tunneleiksi ihon alle. joita esiintyy, kun toukat eivät kykene tunkeutumaan ihon syviin kerroksiin ja jäämään sen pinnalliseksi kerrokset. Infektio vaikuttaa usein käsiin ja jaloihin yleisenä kosketuskohtana maaperään.

Keuhkovaiheessa infektio voi ilmetä yskänä, aivasteluna, keuhkoputkentulehdus, hemoptysisja eosinofiilinen keuhkokuume (Loefflerin oireyhtymä), yleensä, itserajoittava eikä vaadi väliintuloa. Suun tulehdus voi aiheuttaa pahoinvointia, oksentelua, kurkun ärsytystä, yskää ja hengenahdistus (Wakanin oireyhtymä).

Kun madot saavuttavat ohutsuolen, epäspesifiset vatsan oireet, kuten kipu jaturvotus, ripulipiilotettu verta ulosteessa ja joskus melena. Loisen pieni koko tekee kirurgiset komplikaatiot epätodennäköisiksi.

Ankylostomia -infektion tärkein oire on raudanpuuteanemia, joka johtuu verenhukasta tai loisten suoran kulutuksen seurauksena tai veren vuotamisen vuoksi loisen kiinnittymispaikasta suolet.

Lisäksi hypoalbuminemia voi johtaa muodostumiseen turvotus ja yleistetty anasarka. Joskus jotkut potilaat janoavat maata ja nielevät likaa (geofagia).

Syyt ja riskitekijät

Ancylostoma duodenale ja Necator americanus - tärkeimmät tyypit, jotka vaikuttavat ihmisiin. Ancylostoma ceylanicum Sitä pidetään nykyään tärkeänä zoonoottisten infektioiden syynä Aasian osissa. Se ei kuitenkaan aiheuta verenhukkaa. Ancylostomacaninumkoirimatotulehdus koirilla, voi aiheuttaa enteriittiä ja ileiittiä. Ancylostomabrasilia on tärkein syy ihon toukka -siirtolaisiin.

Riskitekijöitä koukku -infektioiden kehittymiseen ovat alhainen sosioekonominen tausta, altistuminen saastuneelle maaperälle, paljain jaloin kävely, huono sanitaatio ja henkilökohtainen hygienia. Lapset ja raskaana olevat naiset ovat eniten vaarassa. Siirtoon vaikuttavat monet tekijät, kuten lämmin ja kostea ilmasto, saastunut vesi ja huono sanitaatio.

Epidemiologia

Maailmanlaajuisesti noin 470 miljoonaa ihmistä on tarttunut koukkuihin. Infektio vallitsee kehitysmaissa ja johtaa valtaviin taloudellisen tuottavuuden menetyksiin anemiajoka pahentaa jo olemassa olevaa köyhyyttä ja sairauksia.

Necator americanus on yleisin syy koukku -infektioon maailmanlaajuisesti, kun taas Ancylostoma duodenale on yleistä Välimeren alueella, Pohjois -Intiassa ja Kiinassa.

Patofysiologia

Maaperässä koukkumatojen munat kuoriutuvat ensimmäisen vaiheen toukkoiksi, joita kutsutaan rabditoiditoukiksi muutaman päivän kuluttua. Ne sulavat kahdesti ja muuttuvat 0,5–0,6 mm: n pituiseksi filarinmuotoiseksi toukkaaksi, joka voi elää 3–4 viikkoa oikeissa olosuhteissa. Se odottaa maaperässä tai ruohossa joutuvan kosketuksiin ihmisen ihon kanssa ja aiheuttaa infektion.

Tartunta alkaa, kun toukat tunkeutuvat uhrin ihoon ja kestää 30 minuutista 6 tuntiin, riippuen lajista. Joskus toukat voivat käyttää posken limakalvoa isäntään ja verenkiertoon. Ihon tunkeutuminen jää yleensä huomaamatta, mutta joskus voi esiintyä kutinaa.

Tunkeutuminen ihon läpi tapahtuu kemiallisen prosessin seurauksena, joka alkaa proteolyyttisten entsyymien tuotannolla tietyissä toukkien rauhasissa. Necator americanus tuottaa proteaaseja, jotka voivat hajottaa sidekudoksen komponentteja, kuten kollageenia ja elastiinia. Toisaalta koukkumatojen toukat tuottavat hyaluronidaasientsyymiä, joka häiritsee dermiksen eheyttä ja sallii toukkien vaeltavan ihon läpi. Yksi toukkaiden tärkeistä salaisuuksista on nimeltään koukkumaton erittämä proteiini (APP), jolla on keskeinen rooli loisen kehittymisessä ja joka muodostaa noin kolmanneksen sen eritetyistä proteiineista.

Ihon tunkeutumisen jälkeen toukat siirtyvät passiivisesti verenkierron kautta sydämen oikealle puolelle ja siten keuhkoverenkiertoon. Tämä voi aiheuttaa keuhkoihin siirtymisen aikana tyypin 1 yliherkkyysreaktion alveoleissa (Loefflerin oireyhtymä). Ne tulevat alveoleihin ja kulkeutuvat keuhkoputken kautta nielulle ja sitten suolistoon.

Heti kun toukat saavuttavat pohjukaissuoli ja sulaa kahdesti, niistä tulee epäkypsiä matoja, jotka voivat käyttää hampaitaan tai leikkauslevyt, jotka vuoraavat poskikapselin ankkuroimiseksi suolen limakalvoon isäntä. Veren hajoamista auttavat metalloproteinaasit ja antikoagulanttipeptidit, jotka tukevat nestemäisen veren virtausta limakalvovaurion kautta. Kuitenkin prosessi, jolla hemoglobiini imeytyy loisen suolistoon, on huonosti ymmärretty.

Madot kypsyvät 4–6 viikkoa ennen sukupuolieroisia aikuisia. Parittelun jälkeen naaras tuottaa jopa 30000 munaa päivässä, mikä jättää isännän ulosteeseen elinkaarta jatkamaan.

Hyvin tartunnan saaneiden verenhukka voi olla jopa 9,0 ml / vrk ja se voi tapahtua kahdella tavalla; ensimmäinen - loisen ruokinnan seurauksena, joka muodostaa pienen osan veren menetyksestä, toinen - kiinnityskohdan kautta verenvuodon seurauksena. Raudanpuuteanemia tapahtuu, kun isäntä menettää kykynsä kompensoida verenhukkaa, etenkin vakavien infektioiden ja ihmisten, joilla on rajoitettu ravitsemus, vuoksi. Tärkein anemian riskitekijä on mato -infektio, vaikka lapsilla anemiaa voi esiintyä vähemmän matoilla.

Samanaikainen proteiinin menetys voi johtaa oireiseen hypoalbuminemiaan ja hypoproteinemiajoka voi johtaa anasarka ja huono ravitsemus.

Loiset voivat pysyä isännän kehossa vuosia, ja siksi hänen täytyi kehittää useita strategioita selviytymisen varmistamiseksi. Loinen käyttää laajakirjoisia proteaasi-inhibiittoreita neutraloimaan isännän immuunipuolustuksen. Vaikka se auttaa loista puolustautumaan proteolyyttisiä entsyymejä vastaan, se pahentaa isännän aliravitsemusta estämällä imeytymistä. Lisäksi se kutsuu apoptoosi T-lymfosyytit ja sen seurauksena paikallisen immuunivasteen tukahduttaminen. Vaimennettu immuunivaste loiselle johtuu pääasiassa loispesifisestä T-solujen hyporeaktiivisuudesta, toissijainen muuttuneelle antigeenia esittelevälle solutoiminnalle, T-solujen apoptoosille ja sytokiinimodulaatiolle.

Mielenkiintoista on, että potilailla, joilla on koukku -infektio, kuten muillakin helmintilla, on yleensä laajempi suoliston mikrobiota. Tämä havainto yhdessä koukkujen immuunijärjestelmän mekanismien kanssa sai aikaan tutkimuksen koukkujen mahdollinen käyttö immuunivälitteisten ruoansulatuskanavan sairauksien hoitoon, kuten keliakia ja tulehduksellinen suolistosairaus.

Diagnostiikka

Koukkumato -infektion kliiniset oireet ovat yleensä epäspesifisiä ja voivat olla harhaanjohtavia. Epidemiologian, kliinisten ominaisuuksien ja laboratoriotulosten oikea ymmärtäminen on kriittistä diagnoosin tekemisessä.

Ulosteen mikroskooppi on tärkein diagnostinen työkalu, mutta tietyin rajoituksin. Siitä on hyötyä koukkumatojen munien tunnistamiseen ja kvantifiointiin. Sairaaloissa laboratoriot käyttävät yleensä munien konsentrointitekniikoita kansanterveyden seulontaan ja seurantaan voidaan käyttää yksinkertaisia ​​testejä, kuten Kato-Katza; niitä käytetään yleisesti epidemiologisissa tutkimuksissa, koska ne antavat epäsuoran mittauksen matojen vakavuudesta. Tarkkuutta rajoittavat munatuotannon vaihtelut, erityisesti lievempien infektioiden yhteydessä. IgG4 -analyysi voi havaita äskettäisen infektion, mutta pysyy epäspesifisenä.

Eosinofilia on epäilyttävä koukku -mato -taudille, mutta se on epäspesifinen. Systeeminen eosinofilia ja limakalvojen eosinofilia ovat laajalle levinneitä koukkumatoissa. Sitä löytyy verestä jo ennen kuin se saavuttaa suoliston ja saavuttaa huippunsa sen jälkeen, kun aikuiset madot saavuttavat suolen limakalvon.

Kapselin endoskopia voi havaita loisia, mutta sitä käytetään harvoin infektion diagnosoimiseen. Tietokonekoukkukoirien havaitseminen kapselin endoskopiakuvissa on edelleen haastavaa; Perimmäisenä tavoitteena on käyttää automaattisia tunnistusmalleja tarkempaan diagnosointiin kuin kokeneet endoskoopit.

Differentiaalinen diagnoosi

Muut raudanpuuteanemian suolistosyyt on suljettava pois, kuten:

• Suoliston imeytymishäiriö;
• Mahalaukun eroosio tai ruokatorvi;
• Mahahaava;
• Ruoansulatuskanavan pahanlaatuiset kasvaimet.

Lisäksi differentiaalidiagnoosi sisältää muita helmintinfektioita, joilla on samankaltaisuuksia koukku -infektioiden kanssa, kuten:

• Askariasis;
• Skistosomiaasi;
• Strongyloidoosi.

Ihon ilmenemismuodot edellyttävät eriyttämistä muista vastaavista tiloista, kuten kosketusihottuma, myiasis migrans, syyhy ja cercarial ihottuma.

Hoito

Tärkeimmät koukku -infektion hoitoon käytettävät lääkkeet ovat mebendatsoli ja albendatsoli. Tiedot tukevat hoitoa albendatsolilla 400 mg: n kerta -annoksella verrattuna 500 mg: n mebendatsoliannokseen. Kolme peräkkäistä vuorokausiannosta kumpaakin lääkettä ovat osoittaneet erinomaisia ​​paranemis- ja munasolujen vähennysnopeuksia, mutta menetelmä ei ole yhtä kätevä joukkokäsittelykampanjoissa. Vaihtoehtoisesti 3 päivän hoito-ohjelma 100 mg mebendatsolia kahdesti vuorokaudessa soveltuu vakaisiin, mutkattomiin tapauksiin. Pyrantela pamoate 11 mg / kg (enintään 1 g) suun kautta päivässä kolmen päivän ajan voi myös olla vaihtoehto.

Systemaattinen meta -analyysi osoitti, että albendatsolin, mebendatsolin ja pyranteelipamoaatin kerta -annoksen teho koukamato -infektioita vastaan ​​oli 72% (95%: n luottamusväli, 59% -81%; 742 potilasta), 15% (95% CI, 1% -27%; 853 potilasta) ja 31% (95% CI, 19% -42%; 152 potilasta).

Hoidon tehokkuus riippuu infektion vakavuudesta, maantieteellisestä jakautumisesta ja ikäryhmistä. Sekä mebendatsoli että albendatsoli ovat yleensä turvallisia ja niillä on useita ohimeneviä sivuvaikutuksia, kuten huimausta, päänsärkyä ja vatsavaivoja.

Raskaana olevilla ja imettävillä naisilla on lisääntynyt anemian riski koukku. Albendatsoli ja mebendatsoli olivat riskiluokka C edellisen FDA -järjestelmän mukaisesti; niiden käytöstä raskaana oleville naisille on vain vähän tietoja. Ei tiedetä, erittyvätkö albendatsoli tai mebendatsoli äidinmaitoon. Vaikka albendatsoli vaatii varovaisuutta imetyksen aikana, WHO sallii mebendatsolin käytön imettäville naisille.

Hoito voi epäonnistua. Vaikka etiologia on epäselvä, saman lääkkeen toistuva käyttö herättää kysymyksen lääkeresistenssistä. Pyrantela pamoaatti ja levamisoli ovat vaihtoehtoisia hoitoja, mutta kumpikaan ei ole yhtä tehokas kuin albendatsoli.

Ihon toukat migransit ovat yleensä itsestään rajoittavia ja rajoittuvat ihoon. Hoito on kuitenkin joskus tarpeen, ja se reagoi hyvin albendatsoliin tai ivermektiiniin.

Madonpoiston ja raudan lisäravinteiden yhdistämisellä on suurempi vaikutus anemiaan erityisesti aliravittuissa populaatioissa. Tutkimuksessa, jossa oli 746 kouluikäistä lasta, monen ravintoaineen lisäys yhdessä anthelmintiset lääkkeet nostivat hemoglobiinitasoa riippumatta hemoglobiinin alkuperäisestä tasosta ja tilasta ravitsemus.

Verensiirtoa voidaan tarvita potilailla, joilla on vaikea anemia. Vaikeasti heikentyneillä potilailla ravitsemuksellinen tuki ja vasteen tarkkailu on indikoitu.

Tietoa ei ole riittävästi hoidon pitkäaikaiseen seurantaan. Koska hoidon epäonnistuminen ja uudelleeninfektio ovat todellinen uhka, suositellaan kliinisten oireiden ja anemian seurantaa ja ulosteiden analysointia. Tässä yhteydessä tarkkailu 1, 4 ja 12 kuukauden kuluttua näyttää sopivalta.

Ennuste

Koukkumato -infektio aiheuttaa todennäköisemmin sairastuvuutta kuin kuolleisuutta. Aikuisilla anemia ja aliravitsemus johtavat työn tuottavuuden laskuun ja sen seurauksena köyhyyden lisääntymiseen.

Raskauden aikana raudan tarve kasvaa, ja siksi riski on suurempi tässä potilasryhmässä, mikä vaikuttaa sekä äidin että sikiön hyvinvointiin. Koululaiset ovat kognitiivisen heikkenemisen ja koulumenestyksen vaarassa. Päinvastoin, esikoululaiset kärsivät vähemmän anemian ja aliravitsemuksen uhasta.

Pelot kasvavat hoidon tehottomuudesta etenkin massiivisten lääkekampanjoiden jälkeen. Tietoja ei ole riittävästi havainnollistamaan madonpoistotoimenpiteiden vaikutusta elämänlaatuun. Lisäksi on kehitettävä uuden sukupolven laajakirjoisia lääkkeitä ja arvioitava edelleen yhdistelmähoidon tehokkuutta taudin lopputulokseen.

Uudelleeninfektio on toinen ongelma koukkujen hoidossa. Kohtalainen uusiutumisaste hoidon jälkeen tukee ajatusta uudelleenannosta erittäin endeemisillä alueilla. Tutkimuksessa, johon osallistui 405 koululaista 18 viikon seurantahoidon jälkeen, koukkumatojen uudelleeninfektio oli 25,0% (95%: n luottamusväli: 15,5–36,6).

Komplikaatiot

Haukka -infektion komplikaatioihin aikuisilla kuuluu usein raudanpuuteanemia; kuitenkin harvinaisissa tapauksissa komplikaatioihin voi kuulua selkeä ruoansulatuskanavan verenvuoto. Muita siihen liittyviä komplikaatioita ovat vaeltavat ihon toukat ja eosinofiilinen keuhkokuume.