Kolangiitti: mikä se on, oireet, hoito, ennuste, komplikaatiot

Mikä on kolangiitti?

Kolangiitti on hengenvaarallinen sappiteiden tulehdus, jonka aiheuttaa nouseva bakteeri-infektio. Choledocholithiasis (kivien esiintyminen sappitiehyissä) on yleisin syy aiheuttaa sappitiehyen infektiokivet johtavat sappitiehyen osittaiseen tai täydelliseen tukkeutumiseen järjestelmiin. Diagnoosi perustuu kliiniseen esitykseen, poikkeaviin laboratoriotuloksiin ja kuvantamistesteihin, jotka viittaavat infektioon ja sappitukokseen.

Ensimmäinen lääkehoito perustuu varhaiseen infuusioon ja sopiviin antibiooteihin. Myöhäinen hoito voi johtaa septiseen sokkiin. Sappien tyhjennys voidaan suorittaa kurssista ja vakavuudesta riippuen endoskooppisilla ja kirurgisilla menetelmillä. Akuutti kolangiitti on hoidettavissa asianmukaisella hoidolla. Kuolleisuus voi kuitenkin olla melko korkea, jos hoito viivästyy merkittävästi. On olemassa monia kolangiittityyppejä, mukaan lukien 

primaarinen sapen kolangiitti, IgG4: ään liittyvä sklerosoiva kolangiitti ja primaarinen sklerosoiva kolangiitti. Yleisin näistä on akuutti bakteeri -kolangiitti, ja se on tämän artikkelin painopiste.

Syyt ja riskitekijät

Akuutti kolangiitti johtuu useimmiten sappiteiden bakteeri -infektiosta. Akuutin kolangiitin kehittymiseen tarvitaan sappiteiden tukkeutuminen. Täydellinen tukos voi lisätä sapen painetta, mikä johtaa usein bakteremia. Yleisin syy sappiteiden tukos - choledocholithiasis. Muut syyt sisältää hyvänlaatuisia tai pahanlaatuisia sappitiehyiden ahtaumia, haimasyöpä, ampulaarinen syöpä tai adenoma, kasvaimet, jotka sijaitsevat maksan portissa, loiset (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica) vaikuttavat yhteiseen sappitiehyeen ja sappirakko, sukkulamato (Ascaris lumbricoides), heisimato (Taenia saginata), sappirakon saostuminen sappitentin tukkeutumisen vuoksi, sappikivien tukos sappirakossa tai sappirakossa kanava, joka aiheuttaa tavallisen sapen tai tavallisen maksan kanavan puristumisen, joka tunnetaan nimellä Mirizzi -oireyhtymä, periampulaarinen diverticulum pohjukaissuolijoka johtaa sappitukokseen, joka tunnetaan nimellä Lemmel -oireyhtymä ja immuunikato (AIDS).

Akuutin kolangiitin aiheuttajiksi tunnistetut taudinaiheuttajat ovat gramnegatiivisia ja anaerobisia mikro-organismeja, joista yleisimpiä ovat Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas ja Citrobacter. Iatrogeeninen bakteerien antaminen tapahtuu yleensä endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) jälkeen yksilöillä, joilla on sappitukos. Akuutin kolangiitin tärkeimpiä riskitekijöitä ovat korkea triglyseridien saanti, istumaton elämäntapa, yli 30 -vuotiaiden painoindeksi (BMI) ja nopea laihtuminen.

Oireet ja merkit

Ihmiset, joilla on kolangiitti, valittavat vatsakivusta (erityisesti vatsaontelon oikeasta yläosasta), kuumeesta, vilunväristyksistä ja epämukavuudesta (huonovointisuus). Jotkut voivat ilmoittaa keltaisuus (ihon ja silmänvalkuaisten keltaisuus).

Fyysiset tutkimustulokset sisältävät yleensä keltaisuutta ja arkuutta oikeassa hypokondriumissa. Charcot -kolmikko on joukko kolmea yleistä kolangiitin merkkiä: vatsakipu, keltaisuus ja kuume. Aiemmin sen on oletettu esiintyvän 50–70%: ssa tapauksista, vaikka esiintymistiheyden on äskettäin raportoitu olevan 15–20%. Reynoldsin pentadiin kuuluu Charcot -kolmikko läsnäololla septinen shokki ja hämmennystä. Tämä oireiden yhdistelmä osoittaa heikkenemistä ja kehitystä sepsis, ja on vielä harvinaisempaa.

Vanhuksilla oireet voivat olla epätyypillisiä; ne voivat romahtaa suoraan sepsiksen vuoksi näyttämättä mitään aikaisempia ominaispiirteitä. Potilailla, joilla on pysyvä stentti sappitiehyessä, ei voi kehittyä keltaisuutta.

Epidemiologia

Kolangiitti on suhteellisen harvinainen. Keskimäärin alle 200 000 akuuttia kolangiittitapausta raportoidaan vuosittain. Sairaiden keski -ikä on 50-60 vuotta. Miehet ja naiset kärsivät samasta. 6-9% sairaalahoidossa olevista potilaista sappikivitauti diagnosoidaan akuutti kolangiitti. Sappikivitautien esiintyvyys vaihtelee eri etnisten ryhmien välillä. Tauti on yleisempi intiaanien ja latinalaisamerikkalaisten keskuudessa, harvinaisempi valkoisten keskuudessa ja paljon harvinaisempi aasialaisten ja afroamerikkalaisten keskuudessa. Lisäksi ihmiset Aasiassa ja maissa, joissa on suoliston loisia, sekä mustia ihmisiä, joilla on sirppisoluanemia.

Patofysiologia

Akuutti kolangiitti on sairaus, joka johtuu akuutista sappiteiden tulehduksesta ja infektiosta sekä tukkeutumisesta sappiteiden ulosvirtaus, mikä johtaa bakteerien ja endotoksiinien määrän lisääntymiseen verisuonissa ja imukudoksessa järjestelmiin. Yleensä, kun sappi virtaa sappitiejärjestelmän läpi, sappitiehyen epiteeli erittyy immunoglobuliini A (IgA), joka on tarttumista estävä tekijä bakteereja vastaan kanavat. Kuitenkin, kun intrabiliaarinen paine ylittää sapen epiteelin bakteriostaattisen kapasiteetin, se johtaa lisääntynyt tulehdus ja infektio, mikä johtaa mahdollisesti kuolemaan johtaviin komplikaatioihin, kuten sapen sepsis ja paiseet maksa.

Mitä tulee sappiteiden tukkeutumiseen, joka useimmiten johtuu taustalla olevasta mekaanisesta kolestaasista, kuten sappikivitauti, kolesterolikiviä ajatellaan osittain sappitiehyet kolonisoidaan bakteeripatogeenin biokalvolla ja niiden kerrottuna uskotaan tuottavan tulehduksellisia sytokiinejä, jotka aiheuttavat limakalvon tukkeutumista kuori. Ensisijaisten sappitiehyen kivien uskotaan johtuvan itse sappi -infektiosta, jotka molemmat johtavat nousevaan infektioon koko sappijärjestelmässä.

Diagnostiikka

Kolangiitin diagnoosille on tunnusomaista kliininen esitys, poikkeavat laboratoriotulokset ja kuvantamistutkimukset, jotka viittaavat infektioon ja sappitukokseen. Akuutin kolangiitin laboratoriotestit sisältävät CBC: n, täydellisen metabolisen profiilin, maksan toimintakokeet, reaktiiviset proteiinit, hyytymisprofiili, veriviljely, virtsa-analyysi, veriryhmä, seulonta ja ristisovitus sekä taso lipaasi. Leukosytoosi, jossa valtaosa neutrofiileistä on yleinen havainto, ja leukopeniaa esiintyy yleensä ihmisillä, joilla on sepsis tai immuunipuutos. Maksan toiminnan tulokset ovat yhdenmukaisia ​​kolestaasin kanssa, paljastaen hyperbilirubinemian ja kohonneet alkalisen fosfataasin (ALP) ja poikittaiset gamma-glutamyylitasot (PGG).

Ensimmäinen vaihtoehto on vatsan ultraääni. Se on hyvin herkkä ja spesifinen tutkittaessa sappirakon ja sappitiehyiden laajentumista. Klassinen merkki nousevasta kolangiitista on sappikanavien seinämien paksuuntuminen, laajentuminen sappitiehyet, mukaan lukien yhteinen sappitie, sekä todisteet sappikivitaudista ja märkivästä materiaalia. Tämä voi auttaa erottamaan intrahepaattisen ja extrahepaattisen tukoksen. Normaali vatsan sonogrammi ei kuitenkaan välttämättä sulje pois nousevaa kolangiittia. Vatsan tietokonetomografia (CT) voidaan suorittaa apuna liitännäissairauksien, kuten kasvainten, tutkimuksessa maksa/haima, etäpesäkkeitä tai maksan paise. Laajentuneet intrahepaattiset ja maksan ulkopuoliset kanavat ja sappitiehyiden tulehdus voidaan arvioida. Toinen etu on, että tietokonetomografia voi auttaa differentiaalidiagnoosissa, mukaan lukien divertikuliitti ja pyelonefriitti. Yksi suurimmista haitoista on se, että CT: llä on alhainen herkkyys choledocholithiasis -diagnoosille.

Herkin menetelmä tavallisien sappitiehyiden havaitsemiseksi on magneettikuvauskolangiopankreatografia (MRCP). MRCP on ei-invasiivinen kuvantamistesti, joka voi määrittää sappitukoksen syyn ja tason, mukaan lukien choledocholithiasis, ahtaumat ja sapen laajentuminen. ERCP on tärkeä sekä diagnoosin että hoidon kannalta, koska se tunnistaa tukoskohdan ja auttaa tyhjentämään sappiteitä ja ottamaan biopsia- ja viljelynäytteet sappitiehyestä järjestelmiin. ERCP: tä tulee käyttää potilailla, joilla on suuri kliininen epäilys ja jotka hyötyvät terapeuttisesta toimenpiteestä.

Hoito

Akuutin kolangiitin hoidon tavoitteena on poistaa sekä sappiteiden infektio että tukos. Hoidon tukipilari on antibioottihoito, joka kohdistuu suoliston patogeeneihin ja sapenpoistoon. Hätätilanteiden hallinta sisältää hengitysteiden, hengityksen, verenkierron, sydämen seurannan ja pulssioksimetrian arvioinnin, laskimonsisäisen pääsyn saaminen, aggressiivisen nesteen ja elektrolyytin korvaaminen tarvittaessa ja tuki hoito. Edellyttää varhaisten laskimonsisäisten antibioottien aloittamista, joiden tiedetään saavuttavan korkean tason sappiteiden pitoisuudet, kuten fluorokinolonit, laajennetun spektrin penisilliinit, karbapeneemit ja aminoglykosidit. Vakavammissa tapauksissa riittävä hemodynaaminen tuki, vasopressorit mukaan lukien, saattaa olla tarpeen. Sairaalahoito on tarpeen akuutin, lievän ja kohtalaisen vakavan kolangiitin hoitoon - hoito suoritetaan yleislääketieteessä osastoilla, ja joilla on vakava taudin muoto ja merkkejä sepsiksestä ja hemodynaamisesta epävakaudesta - intensiivisesti hoito.

Lievissä tapauksissa useimmat potilaat reagoivat lääkehoitoon. Ne, jotka eivät reagoi lääkehoitoon, tarvitsevat välitöntä dekompressiota. Vaikeilla sepsispotilailla hoito on sappirakon välitön tai kiireellinen tyhjennys. Potilailla, joiden kliininen paraneminen on lääkehoidon jälkeen, saattaa esiintyä dekompressiota ennen sairaalasta kotiuttamista. Sappiteiden dekompressio tai tyhjennys voidaan saavuttaa perkutaanisella transhepaattisella ERCP: llä kolangiografia (CCCG), kuivatus endoskooppisen ultraäänitutkimuksen (EUS) tai kirurgisen valvonnan alaisena salaojitus. ERCP on sappikompression kullan standardi ja valintamenetelmä, koska se on tehokas 94-98%: ssa tapauksista. Jos sappitiehyen ahtauma on läsnä, voidaan sijoittaa läpinäkyvä sappitentti sappiteiden tyhjentämiseksi. Koska komplikaatioiden esiintyvyys on suurempi leikkauksen jälkeen, leikkaus on tarkoitettu potilaille, joilla on dekompensoitu optimaalisesta hoidosta ja endoskooppisesta / perkutaanisesta sapenpoistosta huolimatta tapoja. Hyödyllinen myös tapauksissa, joissa sairaalan resurssit ovat rajalliset kuvantamistekniikoiden ja erikoispalvelujen suhteen.

Ennuste

Potilailla, joilla on lievä akuutin kolangiitin muoto, 80-90% potilaista reagoi lääkehoitoon ja heillä on hyvä ennuste. Ihmiset, joilla on varhaisia ​​merkkejä useiden elinten vajaatoiminnasta, kuten mielentilan muutos, munuaisten vajaatoiminta, hemodynaaminen epävakaus, samoin kuin ne, jotka eivät reagoi konservatiiviseen hoitoon ja antibioottihoitoon, tulee suorittaa sappirakon hätätyhjennys. Sappikanavan varhainen tyhjennys johtaa nopeampaan kliiniseen paranemiseen ja kuolleisuuden vähenemiseen. Kokonaiskuolleisuus sappiteiden tyhjennyksen jälkeen on alle 10%. Diagnoosi voidaan kuitenkin jättää väliin 25%: lla vaikeista tapauksista sepsispotilailla.

Ilman oikea -aikaista hoitoa tällaisten potilaiden kuolleisuus on 50%. Vanhuksilla, joilla on munuaisten vajaatoiminta, maksan paise tai pahanlaatuisia kasvaimia, on suuri kuolemanriski. Näiden ihmisten pääasiallinen kuolinsyy on useiden elinten vajaatoiminta ja septinen sokki. Akuutin kolangiitin alkuvaiheessa selviytyneiden kuolinsyitä ovat useiden elinten vajaatoiminta, keuhkokuume ja sydämen vajaatoiminta.

Komplikaatiot

Komplikaatioita ovat:

• maksan paise;
• mausteinen kolekystiitti;
• portaalin laskimotukos;
• akuutti sapen haimatulehdus;
• maksan vajaatoiminta;
• akuutti munuaisten vajaatoiminta;
• bakteremia/sepsis;
• useiden elinten vajaatoiminta.