Allodynia: mikä se on, syyt, hoito, ennuste, komplikaatiot

Mikä on allodynia?

Virallinen määritelmä allodynia tämän kirjoituksen aikaan "kipua ärsykkeistä, jotka eivät yleensä aiheuta sitä". Esimerkki olisi höyhenen kevyt kosketus, joka aiheuttaa kipua, kun sen pitäisi aiheuttaa vain tunteita. Allodynia eroaa hyperalgesiasta, joka on liioiteltu vastaus tavallisesti tuskalliseen ärsykkeeseen, vaikka molemmat voivat ja usein esiintyvät rinnakkain. Molemmat tilat ovat tyyppejä neuropaattinen kipu.

Esimerkki allodynian ja hyperalgesian välisestä erosta fyysisessä tutkimuksessa on vanupuikon hierominen varovasti potilaan ihoa vasten. Tamponin kevyt kosketus ihoon aiheuttaa lievää ärsytystä, mutta ei kipuvastetta. Potilaalla, joka kärsii ärsyttävästä aineesta, jonka pitäisi aiheuttaa vain tunne, voi olla allodynia. Jos lääkäri lisää painetta merkittävästi, osa kipu on osa normaalia vastetta. Potilaalla, joka tuntee voimakasta kipua, on hyperalgesia. Siten fyysisessä tutkimuksessa allodynia ilmenee kipukynnyksen alenemisena ja hyperalgesia reaktion lisääntymisenä. Vaikka tämä tarkoittaa usein sitä, että allodynia ja hyperalgesia näyttävät rinnakkain saman kanssa fyysisten tutkimusten ärsykkeiden jatkuvuudessa on edelleen selvä ero yksityiskohtaiset säännöt. Allodyniassa vaste ärsykkeelle eroaa niistä, joilla on normaaleja tuntemuksia hyperalgesia, reaktio ärsykkeeseen on sama kuin niillä, joilla on normaaleja tuntemuksia, mutta se liioiteltu.

Allodynia voi johtua taustalla olevasta sairaudesta, kuten aiheuttamasta neuropaattisesta taktiilisesta allodyniasta diabetestai se voi olla itse taudin ensisijainen prosessi, esimerkiksi postherpeettisessä neuralgiassa. Se luokitellaan usein edelleen nosiseption aiheuttavan ärsykkeen tyypin mukaan, kuten tunto-, lämpö-, dynaaminen tai staattinen allodynia tai nosiseption pääkohdassa, kuten ihossa allodynia.

Syyt

Allodynian tarkka etiologia on tuntematon. Allodynia on ilmiö kivuttomasta ärsykkeestä, joka aiheuttaa terävän tuskallisen reaktion, mikä tarkoittaa virusta hermosolujen johtamisessa. Tämän virheen mekanismi on epäselvä. Vakuuttavimmat saatavilla olevat todisteet viittaavat siihen, että aistinvaraiset hermosäikeet voivat stimuloida kipureittejä, mahdollisesti johtuen pitkäaikaisen tehostamisen virheestä. On kuitenkin olemassa tutkimuksia, jotka viittaavat siihen, että pinnan aistikomponenteilla voi olla myös osallistumista, sekä todisteita siitä, että erilaiset mielenterveysolosuhteet voivat vaikuttaa allodynian käsitykseen. Jos käytämme ristikkäisten kuitujen analogiaa, ristikkäisten kuitujen todellinen järjestely on voi vaihdella ja se voi sijaita melkein missä tahansa keskushermoston reuna -alueella järjestelmät. Allodynia voi vaikuttaa sekä ääreishermostoon että keskushermostoon kautta herkistyminen ja epäasianmukaisen kivun tunteen taustalla oleva mekanismi voi ajan myötä kehittää.

Kivuttoman ärsykkeen, kuten kevyen ihon koskettamisen, pitäisi aktivoida vain matalan kynnyksen A-beeta-kuidut. Ihon allodyniassa nämä A-beeta-kuidut sitovat ja aktivoivat myös kiputietä muiden tyyppien kautta natriumkanavat kuin Nav1.7 natriumkanavat, jotka yleensä liittyvät kipuun, sekä selkäosan muuttamisen kautta ganglioita. Kuitenkin allodynic kipu on monitahoinen, ja ihmiset kärsivät talamuksen kipua jälkeen aivohalvaus, neuronien leikkauspiste voi esiintyä yhtä korkealla kuin pikkuaivoissa.

Siten monenlaiset perifeeriset hermokuidut kommunikoivat ja kulkevat keskushermoston eri reittejä pitkin. Tyypin A hermokuidut ovat myelinoituja. Ne on edelleen jaettu alfa -kuituihin, jotka vastaavat pääasiassa proprioceptioista, beeta -kuidut, jotka läpäisevät kevyttä kosketusta, ja delta -kuidut, jotka kantavat sekä kipua että lämpötilat. On myös myelinoimattomia tyypin C hermokuituja, jotka kantavat kipua, kuumetta ja kutinaa.

Epidemiologia

Neuropaattinen kipu vaikuttaa 0,9–17,9 prosenttiin väestöstä tutkimuksesta ja neuropaattisen kivun sisällyttämisen tarkista kriteereistä riippuen, ja paras arvio on 6,9–10 prosenttia väestöstä. Allodynia vaikuttaa 15–50 prosenttiin ihmisistä, joilla on neuropaattinen kipu. Allodynian tarkkaa esiintyvyyttä ja epidemiologiaa on vaikea määrittää, koska se on oire, joka liittyy moniin sairauksiin. Seuraavassa on esitetty yleisimpien allodyniaan liittyvien sairauksien epidemiologia:

- Fibromyalgia.

Fibromyalgia vaikuttaa yleensä 0,5–5 prosenttiin ihmisistä ja vaihtelee eri maissa. Fibromyalgian tunnettuja riskitekijöitä ovat ikä, lupus erythematosus ja nivelreuma. Tutkimukset osoittavat, että naisilla diagnosoidaan fibromyalgia 2–9 kertaa todennäköisemmin kuin miehillä; tällä voi kuitenkin olla enemmän tekemistä kliinisen puolueellisuuden kanssa kuin yksinkertaisesti fibromyalgian kriteerien täyttäminen. Äskettäinen tutkimus nivelreumapotilaista niveltulehdus, joka käytti tiukkaa kriteeripohjaista pisteytysjärjestelmää fibromyalgian diagnosoimiseksi, havaitsi, että 58% potilaista oli naisia. Jotkut tutkimukset tukevat myös stressiä, lihavuus ja sukututkimus ovat riskitekijöitä.

- Kolmoishermosärky.

Kolmoishermosärky vaikuttaa 0,01–0,02 prosenttiin väestöstä. Naisilla trigeminaalinen neuralgia diagnosoidaan 1,5-3 kertaa useammin kuin miehillä. Ikä on tärkeä tekijä, ja useimmat kolmoishermosärky esiintyy 40 -vuotiaana.

- Diabeettinen neuropaattinen kipu.

Diabetes vaikuttaa noin 10 prosenttiin ihmisistä, ja tämä luku kasvaa noin 5 prosenttia vuosittain. Vähintään 10% (ja joidenkin lähteiden mukaan 100%) diabeetikoista kehittää neuropaattista kipua. Neuropaattiseen kipuun voi kuulua allodynia, hyperalgesia tai muunlainen kipu, kuten sähköisku tai polttava tunne. Neuropaattisen kivun vakavuus ei useinkaan korreloi aistivajeen asteen kanssa, joten se on ensisijainen sairaus eikä toissijainen oire hermovaurion vuoksi. Diabeettisen neuropaattisen kivun kehittymisessä ei ole sukupuolieroja.

- Migreeniin liittyvä allodynia.

Ihon allodynian esiintyvyys sairastuneiden keskuudessa migreeni on noin 65%, vaikka joidenkin arvioiden mukaan se on korkeampi. Vaikeaa ihon allodyniaa voi esiintyä noin 20%: lla migreenipotilaista.

Diagnostiikka

Allodynia on oire, ei sairaus. Tämä voi olla potilaan pääasiallinen valitus, mutta lisätutkimukset ovat tärkeitä allodynian aiheuttavan tuskallisen prosessin määrittämiseksi.

Ensin pitäisi kysyä, milloin ja miten allodynia alkoi. Usein on laukaiseva tapahtuma, kuten kemoterapia, herpes tai vamma. Lähteet viittaavat siihen, että allodynia voi kehittyä äkillisemmin, kuten trigeminaalisessa neuralgiassa, tai voi kehittyä hienovaraisemmin, kuten diabetekseen liittyvässä allodyniassa. Tarvitaan myös huolellista lääketieteellistä, kirurgista ja sukututkimusta erityisesti syövän, diabetes, verenpainetauti, aivohalvaukset, migreeni, reumatologinen historia, trauma, äärimmäinen stressi ja opioidit anamneesi.

- Fyysinen tentti.

Fyysisessä tutkimuksessa allodyniaan liittyy usein vähemmän ärsykkeitä kuin hyperalgesia. On tärkeää suorittaa täydellinen neurologinen tutkimus; se sisältää kevyen kosketuksen, lämpötilan ja proprioceptiivisen aistin testit sekä moottori- ja lujuustestit. Vertailun vuoksi on erittäin tärkeää tarkistaa "ei -vaikuttaa" -puoli, vaikka väitetty allodynia esiintyy vain toisella puolella. On myös tärkeää tarkistaa kaikki neljä raajaa, varsinkin jos allodynia näyttää etenevän distaalisilta alueilta proksimaalisille alueille.

- Analyysit.

Verikokeet:

CBC ja perusmetabolinen paneeli auttavat usein täydentämisessä ESR ja CRP, jos epäillään samanaikaista reumatologista sairautta. Glykoidusta hemoglobiinista voi olla apua diabeteksen diagnosoinnissa. B12, tiamiini ja TSH voivat myös auttaa diagnosoimaan muita neuropatian syitä.

Visualisointi:

Kuvantamista ei yleensä tarvita tähän diagnoosiin. Pään CT -skannaus voi olla hyödyllinen iäkkäille potilaille, joilla on suuri epäilys aivohalvaus. Samoin aivojen magneettikuvaus voi auttaa diagnosoimaan multippeliskleroosijos kliininen kuva herättää vakavia epäilyjä.

- Neuronitoiminnan testit.

Muodollisia hermoston toiminnan testejä ei tarvita allodynian tai häiriöön liittyvien häiriöiden diagnosoimiseksi. Ne ovat hyödyllisimpiä hoitojen tehokkuuden kvantifioimiseksi ja tutkimuksen tekemiseksi. Aistien hermoston johtumisen testaamiseen on useita menetelmiä. Nämä testit vaativat yleensä lähetteen erikoisklinikoille, mutta niistä on esitetty yhteenveto alla:

Aistien kvantitatiivinen testaus:

Kvantitatiivista aistitestausta eli QST: tä käytetään yleisesti delta- ja tyypin C kuitujen testaamiseen. Menetelmä altistaa ihon vaiheittain lämpöä ärsyttäville aineille. Muovisia monofilamentteja, neuloja ja vibrometrejä voidaan käyttää kevyen kosketuksen, kivun ja tärinän tutkimiseen, mutta Menetelmät ovat usein toissijaisia ​​sen kyvyn eristää C -tyypin kuitujen reaktio lämpöön ärsyttävät aineet.

Tämä testi luo kaavion, jossa on yksilöllinen käsitys ja kipukynnys. Sen tavoitteena on myös testata pieniä, myelinoimattomia C -kuituja, joita on vaikeampi eristää rutiininomaisen fyysisen tarkastuksen aikana. Se kuitenkin riippuu edelleen potilaan osallistumisesta kivun ja tunteen arviointiin.

Neuraalisen johtumisen tutkimukset:

Neuraalisen johtumisen tutkimukset - eräänlainen neurofysiologinen menetelmä, joka mittaa aikaa ja laatua sähköinen impulssi, kun se kulkee neuronin stimulaatiopaikasta sen rekisteröintipaikkaan neuroni. Ne suoritetaan usein motorisille neuroneille yhdessä elektromyografian (EMG) kanssa motoristen neuronien toiminnan arvioimiseksi. Sama koskee aistinvaraisia ​​neuroneja. Huomaa, että tavalliset hermoston johtumistutkimukset stimuloivat yleensä hermoa suoraan. Lisäksi tavanomaiset hermojohtavuustutkimukset testaavat vain beetakuituja, koska niillä on alemmat kynnysarvot kuin deltakuiduilla; se testaa kuitua suoraan, mutta vain lyhyellä neuronivaiheella.

Somatosensoriset herätetyt mahdollisuudet:

Somatosensoriset herätetyt potentiaalit (ERP) mittaavat aivojen sähköistä aktiivisuutta beetakuitujen somatosensorisen ärsykkeen jälkeen. SSEP arvioi neuronin tilan kokonaisuutena ja on usein hyödyllinen, jos epäilet mahdollisia ongelmia keskushermoston johtamisessa, esimerkiksi potilailla, joilla on multippeliskleroosi tai selkäydinvamma, ja neurokirurgisessa leikkaussalissa estää vammoja.

Laserin lämpöpulssit ja kontaktilämpöpotentiaalit:

Nämä potentiaalit toimivat samalla tavalla kuin somatosensoriset herätetyt potentiaalit. Aistien ärsykkeiden sijaan laserin tuottamat lämpöpulssit ja kosketuslämmön aiheuttamat potentiaalit käytä lasereita ja lämmityslaitteita lämpökipun havaitsemisen testaamiseen ja mittaa siten delta -kuidut.

Ihon biopsia:

Rei'itetty ihon biopsia mahdollistaa pienten neuronien kvantitatiivisen mittaamisen. Biopsian jälkeen näytteet värjätään intraepidermaalisten hermokuitujen tiheyden määrittämiseksi vertaamalla mitattua tiheyttä standardiin.

Elektromyografia:

Elektromyografia sisältää elektrodien asettamisen iholle tai lihaskudoksiin lihasten aktivoitumisen mittaamiseksi. EMG on hyödyllinen erottamaan lihasten ja hermosolujen heikkous efferenttisten motoristen neuronien välillä, mutta ei mittaamaan aistinvaraisten neuronivajeita. EMG on vaihtoehto, jos olet huolissasi motoristen hermosolujen rappeutumisesta. Vaikka EMG ei suoraan arvioi nosiseptiivisiä reittejä, se auttaa usein erottamaan neuropatian paikat ja arvioimaan, onko neuropatialla motorinen neuronikomponentti.

Hoito

- Huumeterapia.

Suun kautta annettava lääkitys:

Natriumkanavasalpaajat, kalsiumkanavan antagonistit ja kouristuksia estävät aineet lisäävät kiihottuskynnystä ja ovat yleensä tehokkaita allodynian ja neuropaattisen kivun hoidossa. Masennuslääkkeet, kuten serotoniini-noradrenaliinin takaisinoton estäjät (SNRI) ja trisykliset masennuslääkkeet (TCA) näyttää myös auttavan tietyntyyppisten neuropaattisten kipujen hoitoon, vaikka todisteet ovat vahvempia hyperalgesialle kuin allodynia. Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät (SSRI: t) ovat kuitenkin tuottaneet ristiriitaisia ​​ja pettymyksellisiä tuloksia, eikä niitä suositella allodynian hoitoon. Viimeaikaisessa Cochrane -katsauksessa ei löytynyt vakuuttavia todisteita sen käytöstä ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID) neuropaattinen kipu.

Opioidit ovat varsin tehokkaita hoidettaessa kipua yleensä; ne eivät kuitenkaan ole yhtä tehokkaita neuropaattisen kivun hoidossa, ja on vain erittäin heikkolaatuista näyttöä siitä, että oksikodoni on hyödyllinen neuropatioiden hoidossa. Lisäksi opioideilla itsellään on monia mahdollisia sivuvaikutuksia ja ne voivat jopa aiheuttaa pitkäaikaista neuropaattista kipua. Kannabislääkkeiden kannattajia on useita. Äskettäisessä Cochrane -katsauksessa löydettiin vain vähän näyttöä eduista ja päädyttiin siihen nykyisten tutkimusten perusteella kannabiksen mahdolliset sivuvaikutukset voivat olla suurempia kuin ne Edut. Hän kuitenkin myönsi myös, että tutkimusta ei ole paljon saatavilla.

Lääkkeiden paikallinen käyttö:

Ajankohtaiset lääkkeet näyttävät auttavan tietyntyyppisissä allodyniassa, kuten postherpeettisessä neuralgiassa. Tyypillisiä käsikauppalääkkeitä ovat lidokaiini, mentoli ja kapsaisiini. Lidokaiini on paikallinen anestesia -aine. Paikalliset valmisteet ovat erittäin pitoisia, koska ne eivät kulje ihon läpi. Ajankohtainen mentoli toimii ensin aktivoimalla ja sitten herkistämällä nosiseptorit ja voi aiheuttaa kylmää allodyniaa. Viimeaikaiset Cochrane -tutkimuspaperit eivät ole löytäneet laadukkaita satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia tukemaan paikallisen lidokaiinin ja paikallisen mentolin käyttö neuropaattiseen kipuun, vaikka monet pienet tutkimukset raportoivat jonkin verran tehokkuudesta varoja. Vahvin kapsaisiinivoide, joka on saatavilla hyllyillä, on 0,1%. Saatavilla on myös reseptilääke, jossa on 8% kapsaisiinia, mutta sen käyttö vaatii huolellista seurantaa sairaalassa mahdollisten haittavaikutusten vuoksi. Hiljattain julkaistussa Cochrane -artikkelissa havaittiin, että suuri kapsaisiinipitoisuus (8%) aiheutti enemmän kipua helpompaa kuin vertailu- tai pieni kapsaisiiniannos.

Muita ajankohtaisia ​​lääkkeitä ovat salisylaatit, fentanyylilaastarit, amitriptyliini, gabapentiini ja ketamiini. Botuliinitoksiinia A (Botox -injektioita) on käytetty myös perifeeriseen kipuun. Salisylaatit voivat auttaa tulehdukseen, mutta niitä ei käytetä yleisesti neuropaattiseen kipuun. Fentanyylilaastareilla ei ole riittävästi tietoa niiden tehokkuudesta neuropaattisessa kivussa, ja niiden rajallinen paikallinen hyötyosuus vaatii suuria pitoisuuksia; tämä on terveydelle vaarallista, koska potilaiden tiedetään nielevän laastareitaan usein sen sijaan, että ne käytettäisiin vain paikallisesti. Ajankohtainen amitriptyliini ja gabapentiini edustavat uutta tapaa antaa paikallisesti hyödyllisiä systeemisiä lääkkeitä. Jälleen on vain vähän tietoja niiden paikallisen käytön tueksi, mutta ne voivat olla hyödyllisiä, jos potilailla ilmenee suun kautta otettavien lääkkeiden systeemisiä sivuvaikutuksia. Paikallisen ketamiinin käyttö on suhteellisen äskettäin. Ketamiini imeytyy hyvin ihoon, ja tämä antotapa näyttää lieventävän suurinta osaa suonensisäisen annon aiheuttamista vaikutuksista keskushermostoon. Sillä on alhainen suun kautta otettava hyötyosuus, mikä myös vähentää yliannostuksen todennäköisyyttä. Botuliinitoksiini A estää lihasten supistumista, jonka uskotaan vähentävän biofeedbackia ja lihaskipua.

- Ei-huumehoito.

Psykologinen terapia:

Tietyn tason neuvontaa tulisi seurata allodynian hoidossa. Neuvontaan tulisi sisältyä vähintään lääketieteellisen hoidon tavoitteet ja odotukset. Potilaat usein toivovat, mutta virheellisesti, uskovat, että lääkehoito voi täysin lievittää oireita. Harjoittajille on tehtävä selväksi, että lääkehoidon tavoitteena ei ole kokonaan lievittää allodyniaa, vaan vähentää kipua hyväksyttävälle tasolle. Viikoittaiset tai kuukausittaiset istunnot koulutetun terapeutin kanssa voivat usein auttaa; terapeutit voivat auttaa potilaita tutkimaan vaihtoehtoisia kivunhallintastrategioita yleensä ja työskentelemään niiden parissa kognitiivinen käyttäytymisterapia, jolla käsitellään usein mukana olevia psykologisia ongelmia kipu.

Fysioterapia:

Fysioterapiassa käytetään useita psykologisia menetelmiä neurologista kipua sairastavien potilaiden auttamiseksi. Useimmat näistä menetelmistä toimivat parhaiten kipuun ilman merkittävää lääketieteellistä osaa. kuten monimutkainen alueellinen kipu-oireyhtymä (CRPS), amputaation jälkeinen kipu ja kolmoishermosärky hermo. Yksi menetelmistä on herkistyminen, jossa kevyen, vaarattoman ärsykkeen voimakkuus, joka ei aktivoi kipuvastetta, kasvaa vähitellen potilaan kestäessä. Toinen fysioterapeuttinen kivunlievitysmenetelmä, jota usein käytetään CRPS: ään ja amputoinnin jälkeiseen kipuoireyhtymään, on peili hoito, jossa potilas näkee ja on vuorovaikutuksessa "terveen" puolensa peilikuvan kanssa herkän puolen sijasta sivuille. Biofeedback ja altistushoito ovat muita tapoja, joilla fysioterapeutit voivat auttaa allodyniassa.

Täydentävä vaihtoehtoinen lääketiede:

On hyvin vähän todisteita täydentävän vaihtoehtoisen lääketieteen tehokkuudesta neuropaattiseen kipuun. Kuppauksella ja akupunktiolla on eniten tutkimustietoa ja ne voivat olla hyödyllisiä erilaisten neuropaattisten kipujen hoidossa, mutta lisää tutkimusta tarvitaan.

Interventiivinen hoito:

Neuropaattista kipua, mukaan lukien allodynia, on vaikea hoitaa. Interventiivistä hoitoa voidaan harkita, jos potilas ei ole saanut konservatiivisempaa hoitoa. Yksi vaihtoehto on käyttää hermolohkoja. Kroonisen kivun yleisimmät hermolohkon paikat ovat interkostaaliset hermot ja kolmoishermo. Ne voivat olla varsin tehokkaita, mutta niiden kesto on usein suhteellisen rajallinen ja vaihtelee muutamasta tunnista kuukausiin. Selkäytimen stimulantit / ääreishermostimulantit yrittävät stimuloida aistinvaraisia ​​ja vaarattomia neuroneja riittävästi asteen, jotta voimakas signaali ei pääse talamukseen, ja se voi olla pysyvä, pitkäaikainen ratkaisu kipu; ne vaativat kuitenkin pienen leikkauksen ja sähkölaitteen istuttamisen. Lopuksi kirurginen hermon ligaatio on toinen vaihtoehto, joka voi olla pysyvä ratkaisu fokusallodyniaan, kuten vasektomian jälkeiseen allodyniaan.

Ennuste

Allodynia voi johtua monista erilaisista sairauksista. Se voi johtua aiemmista tai nykyisistä häiriöistä, pahentua tai laukaista emotionaalisista tiloista tai olla idiopaattinen. Allodynian kehittymisen ennuste vaihtelee dramaattisesti taustalla olevan sairauden mukaan.

Komplikaatiot

Allodynian kulku ja komplikaatiot riippuvat allodynian syystä. Yleensä tila pahenee usein ajan myötä, kun ristissä olevat hermosolujen synapsit luovat vahvempia yhteyksiä. Allodynialla voi olla merkittävä negatiivinen vaikutus henkiseen ja emotionaaliseen terveyteen jatkuvan kivun aiheuttaman stressin vuoksi. Allodynian lääkehoidolla on myös sivuvaikutuksia, varsinkin jos hoito sisältää opioideja.