Uvéite: qu'est-ce que c'est, causes, symptômes et traitement, pronostic

informations générales

Uvéite Est une affection qui implique une inflammation du tractus uvéal (iris, corps ciliaire, choroïde) ou des structures adjacentes de l'œil (rétine, nerf optique, vitré, sclérotique). Dans la plupart des cas, l'étiologie (cause) de la maladie reste incertaine, étant souvent de nature auto-immune. Lorsque l'étiologie est connue, les agents infectieux ou traumatiques sont les causes les plus importantes.

• Patient avec uvéite antérieure a des douleurs oculaires, un érythème, photophobie, larmoiement excessif et vision floue. La douleur se développe généralement après quelques heures ou quelques jours, sauf en cas de blessure. Uvéite chronique antérieure
  se manifeste par une vision floue, un chémosis minime, une douleur modérée ou une photophobie, sauf dans un épisode aigu.
• Uvéite postérieure provoque une vision floue. Douleur, chémosis et photophobie, les symptômes d'uvéite antérieure sont absents. Les symptômes d'uvéite postérieure et de douleur suggèrent une lésion de la chambre antérieure, une endophtalmie bactérienne ou une sclérite postérieure.
• Lorsque uvéite intermédiaire les symptômes sont similaires à ceux de l'uvéite postérieure: absence de douleur et vision floue.

Avec des antécédents suffisants, un examen physique détaillé, l'utilisation de procédures de diagnostic et de tests de laboratoire, un ophtalmologiste peut diagnostiquer la maladie dans 80% des cas. L'objectif du traitement de l'uvéite est de prévenir la perte de vision, l'inconfort et les maladies oculaires. Le traitement initial est non spécifique et consiste en des agents mydriatiques - cycloplégiques, corticostéroïdes, immunomodulateurs et anti-inflammatoires non stéroïdiens. L'implant intravitréen dexaméthasone (Ozurdex) est approuvé et indiqué pour le traitement de l'uvéite non infectieuse affectant le segment postérieur de l'œil.

Plus tard, en fonction des résultats des tests de laboratoire et des tests spéciaux, un traitement spécifique peut être prescrit. Cependant, dans la plupart des cas, seul un traitement non spécifique est requis.

Prévision, généralement bon pour les patients recevant un traitement rapide. Complications graves - cataracte, glaucome, une kératopathie, un œdème maculaire et une perte permanente de la vision peuvent survenir si la maladie n'est pas traitée. Le type d'uvéite, ainsi que la gravité, la durée et la réponse au traitement ou à d'autres conditions comorbides, restent des facteurs prédictifs.

Classification de l'uvéite

La classification la plus largement utilisée de l'uvéite est selon la localisation anatomique de l'inflammation. Ce classement comprend :

• uvéite antérieure (iritis, iridocyclite, cyclite antérieure);
• uvéite intermédiaire (pour planite, cyclite postérieure, hyalite);
• uvéite postérieure (choroïdite focale, multifocale ou diffuse, choriortinite, rétinite et neurorétinite).

Une autre classification clinique de l'uvéite prend en compte critères étiologiques. Il comporte trois catégories principales :

• uvéite infectieuse (bactérienne, fongique, virale, parasitaire);
• uvéite non infectieuse (associations systémiques connues, aucune association systémique connue);
• syndrome de mascarade (néoplasique, non tumoral).

Après classification anatomique l'uvéite est décrite comme suit :

• début (soudain ou lent);
• durée (limitée - jusqu'à 3 mois ou à long terme - plus de 3 mois);
• développement (aigu, récurrent ou chronique);
• latéralité (unilatérale, bilatérale).

Localisation du processus inflammatoire

La localisation anatomique du processus inflammatoire est l'une des indications les plus importantes pour la pathogenèse et le traitement.

De face.

L'uvéite antérieure implique une inflammation du segment antérieur de l'œil. C'est la forme la plus courante d'inflammation intraoculaire. La plupart des patients n'ont pas de maladie systémique. Chez 50 % des patients présentant une inflammation, la maladie oculaire antérieure est également prédominante, causée soit par un traumatisme, soit, le plus souvent, par un syndrome post-viral idiopathique.

Les syndromes d'uvéite associés à une atteinte prédominante du segment antérieur comprennent les syndromes HLA-B27, l'infection par le virus de l'herpès simplex et zona, Iridocyclite hétérochrome de Fuchs et syndromes arthritiques multiples. Une maladie iatrogène secondaire est observée dans la période postopératoire, en particulier avec des complications chirurgicales, des blessures, implants sétoniques ou sclérosés, greffe de cornée, rupture de capsule ou implantation d'implants intraoculaires fixes lentilles.

Intermédiaire.

Le terme uvéite intermédiaire est utilisé lorsque le site principal de l'inflammation se situe dans la partie médiane du globe oculaire et comprend la cyclite postérieure, la hyalite, la choroïdite et la choriorétinite. Le terme intermédiaire est utilisé s'il existe une infection concomitante (maladie de Lyme) ou une maladie systémique (sarcoïdose). Parfois, une inflammation des cellules vitrées antérieures peut survenir, indiquant une source primaire plus précoce de la maladie. L'uvéite ou la cyclite intermédiaire est généralement associée à des maladies granulomateuses sous-jacentes (tuberculose, sarcoïdose, maladie de Lyme, syphilis).

Arrière.

L'uvéite postérieure est une inflammation de la choroïde, de la rétine et du nerf optique et comprend la rétinochoroïdite, la rétinite et la neurorétinite. La rétinite se manifeste par une infection toxoplasmique ou herpétique. La choroïdite peut survenir avec n'importe quelle uvéite granulomateuse (tuberculose, sarcoïdose, syphilis), l'histoplasmose ou des syndromes plus courants tels que la choriorétinite serpieuse. À toxoplasmose, une rétinite virale, un lymphome ou une sarcoïdose, une papillite optique peut survenir.

Panuveit.

Le terme est utilisé pour les situations où il n'y a pas de localisation préférentielle de l'inflammation, mais l'inflammation est observée dans la chambre antérieure, l'humeur vitrée et la rétine / la choroïde. L'uvéite diffuse, la panuvéite ou l'endophtalmie surviennent généralement avec des infections généralisées telles que l'enfance toxocarose, endophtalmie bactérienne postopératoire ou toxoplasmose sévère.

Mécanisme physiopathologique

L'étiologie de l'uvéite est souvent idiopathique (spontanée). Cependant, il est connu que des mécanismes génétiques, traumatiques ou infectieux contribuent à l'apparition de la maladie. Les maladies qui prédisposent un patient à l'uvéite comprennent :

• maladie inflammatoire de l'intestin;
• la polyarthrite rhumatoïde;
• le lupus érythémateux disséminé;
• sarcoïdose;
• tuberculose;
• syphilis;
• le sida.

Mécanisme traumatique est considérée comme une combinaison de contamination microbienne et d'accumulation de produits nécrotiques sur le site de la lésion, stimulant les processus pro-inflammatoires.

Pour étiologie infectieuse dans l'uvéite, on suppose qu'une réponse immunitaire dirigée contre des molécules ou des antigènes étrangers peut endommager les vaisseaux et les cellules du tractus uvéal.

Lorsque l'uvéite est trouvée avec conditions auto-immunes, le mécanisme peut être une réaction d'hypersensibilité impliquant l'accumulation de complexes immuns dans le tractus uvéal.

Facteurs de risque

Bien que l'uvéite soit généralement associée à maladie systémique, environ 50 % des patients ont une uvéite idiopathique, qui n'est associée à aucun autre syndrome clinique. L'uvéite aiguë non rangulomateuse a été associée à des maladies associées à l'antigène leucocytaire humain B27, notamment :

• spondylarthrite ankylosante;
• inflammatoire une maladie intestinale;
• arthrite réactive;
• rhumatisme psoriasique;
• La maladie de Behçet.

L'herpès simplex, le zona, la maladie de Lyme et les traumatismes sont également associés à l'uvéite aiguë non granulomateuse.

Uvéite chronique non rangulomateuse associée à la polyarthrite rhumatoïde, à l'iridocyclite rénale chronique et à l'iridocyclite hétérochrome de Fuchs. L'uvéite granulomateuse chronique survient dans la sarcoïdose, la syphilis et la tuberculose.

Uvéite postérieure se trouve avec la toxoplasmose, l'histoplasmose oculaire, la syphilis, la sarcoïdose et chez les personnes atteintes d'une infection herpétique, d'une candidose ou d'un cytomégalovirus. La rétinite embolique peut également provoquer une uvéite postérieure.

Signes et symptômes

Les symptômes et les signes peuvent être subtils et peuvent varier en fonction de l'emplacement et de la gravité de l'inflammation.

• Uvéite antérieure généralement le plus symptomatique, généralement avec douleur, rougeur, photophobie et diminution de l'acuité visuelle. Les signes incluent le rinçage de la conjonctive adjacente à la cornée.
• Uvéite intermédiaire en règle générale, indolore et accompagné d'une myodésiose et d'une diminution de l'acuité visuelle. L'acuité visuelle peut être réduite en raison d'un myodésopsis ou d'un œdème maculaire cystoïde, qui survient à la suite d'une extravasation de sang des vaisseaux sanguins dans la macula.
• Uvéite postérieure peut provoquer divers symptômes, mais le plus souvent il provoque une myodésopsis et une diminution de l'acuité visuelle, comme dans le cas d'une uvéite intermédiaire. Les signes présents incluent des cellules dans l'humeur vitrée, des lésions blanches ou jaunâtres dans la rétine (rétinite) et/ou dans la choroïde (choroïdite), décollements de rétine exsudatifs, vascularite rétinienne et œdème visuel papille.
• Uvéite diffuse peut provoquer un ou tous les symptômes et signes ci-dessus.

Les conséquences de l'uvéite comprennent une perte de vision profonde et irréversible, surtout lorsqu'elle n'est pas reconnue et/ou mal manipulée. Les complications les plus courantes comprennent

• cataractes;
• glaucome;
• décollement de la rétine;
• néovascularisation de la rétine, du nerf optique ou de l'iris ;
• œdème maculaire kystique, qui est la cause la plus fréquente de diminution de l'acuité visuelle dans l'uvéite.

Diagnostique

Recherche en laboratoire

Les tests de laboratoire suivants peuvent être requis :

• sérologie spécifique au tréponème, telle que le test d'absorption par fluorescence des anticorps tréponémiques (FTA-ABS), pour le diagnostic de la syphilis
• vitesse de sédimentation des érythrocytes, le lysozyme sérique et l'enzyme de conversion de l'angiotensine peuvent aider à évaluer les patients atteints de sarcoïdose; cependant, ils ne sont pas spécifiques ou sensibles ;
• typage génétique HLA-B27;
• analyse des anticorps contre les antigènes nucléaires (ANA) et facteur rhumatoïde (RF) peut être nommé en cas de suspicion arthrite idiopathique juvénile;
• Une sérologie de Lyme doit être réalisée si la maladie de Lyme est suspectée ;
• créatinine sérique, Analyse d'uriney compris les niveaux de bêta-2 microglobuline ;
• Test ELISA pour la toxoplasmose avec uvéite postérieure.

Études de visualisation

• Une radiographie pulmonaire peut aider à éliminer la sarcoïdose et la tuberculose. Cependant, il n'est pas très spécifique ou sensible.
• La tomodensitométrie à haute résolution est plus sensible que les rayons X conventionnels pour détecter la sarcoïdose, et son doit être fait si la radiographie est négative et que la sarcoïdose est suspectée comme étiologie inflammation des yeux.
• Des radiographies du rachis sacro-iliaque, lombaire et thoraco-lombaire peuvent être nécessaires en cas de suspicion de spondylarthrite ankylosante.
• L'IRM du cerveau peut être utile en cas de suspicion de lymphome intraoculaire ou sclérose en plaque, et ces deux conditions sont associées à une uvéite intermédiaire et vitréenne ou à des lésions sous-rétiniennes.

Procédures supplémentaires

• Une biopsie de tout ganglion sous-conjonctival ou glande lacrymale peut aider à diagnostiquer la sarcoïdose.
• La biopsie du vitré peut être indiquée en cas de dilemme diagnostique ou en cas de suspicion d'infection ou de syndrome de mascarade.
• Une ponction lombaire peut être nécessaire pour écarter un lymphome intraoculaire.

Traitement de l'uvéite

Thérapie pharmacologique

Agents cycloplégiques.

Un agent cycloplégique à action prolongée tel que la scopolamine, l'homatropine, le cyclopentolate, ou encore l'atropine, doit être utilisé pour prévenir la formation de synéchies postérieures dans les uvéites antérieures aiguës symptomatiques. L'utilisation à long terme de gouttes cycloplégiques fortes n'est pas recommandée.

Corticoïdes.

Ce groupe de médicaments doit être utilisé activement au stade initial du traitement. Dans la plupart des cas d'uvéite antérieure aiguë (associée à HLA-B27), des corticostéroïdes topiques, tels que l'acétate de prednisolone à 1 %, sont administrés toutes les heures en premier. Le difluprédnate peut être utilisé à des doses moins fréquentes et peut être utile lorsqu'un effet plus fort est souhaité. L'injection sous-conjonctivale de stéroïdes à action tardive peut être utile si le patient ne reçoit pas de traitement topique ou si l'irritation ne répond pas aux corticostéroïdes topiques seuls. Injection sous-ténon d'un corticostéroïde à action prolongée tel que l'acétate de triamcinolone destiné aux épisodes plus graves, surtout s'il est associé à un œdème jaune cystoïde taches.

Dans les cas graves d'uvéite antérieure, l'ajout d'un corticostéroïde oral au régime topique peut être nécessaire. La thérapie à haute pression intraoculaire est effectuée comme indiqué. Pour l'uvéite virale antérieure, un traitement antiviral peut être utile, y compris le valganciclovir pour supprimer le cytomégalovirus. Dans les cas chroniques, tels que l'uvéite antérieure associée à la polyarthrite rhumatoïde juvénile, des agents immunomodulateurs systémiques peuvent être nécessaires.

Immunomodulateurs systémiques.

Les médicaments immunomodulateurs et immunosuppresseurs peuvent être utiles chez les patients qui ne répondent pas à corticostéroïdes qui ont une uvéite chronique ou qui développent des effets secondaires graves après utilisation corticoïdes. Divers agents ont été utilisés, notamment le méthotrexate, l'azathioprine, la cyclosporine A, le mycophénolate mofétil, le cyclophosphamide et le chlorambucil. La myélosuppression et les infections secondaires sont les effets secondaires les plus courants de ces agents.

Les inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha) peuvent être utiles chez les patients atteints de spondylarthropathie séronégative, y compris la spondylarthrite ankylosante. Ces agents comprennent l'infliximab, l'étanercept et l'adalimumab. L'infliximab est efficace pour réduire le nombre d'épisodes antérieurs d'uvéite chez les patients atteints de spondylarthrite ankylosante. Et l'adalimumab peut être efficace.

Thérapie chirurgicale

L'intervention chirurgicale comprend le traitement des complications (cataractes, décollement de rétine, glaucome) ou un traitement ciblé en cas de inflammation intraoculaire par implantation au niveau du corps vitré de certains dispositifs qui libèrent localement de puissants médicaments anti-inflammatoires.

Dans la plupart des cas, après un traitement correct, l'uvéite guérit sans complications, mais cela nécessite la pleine coopération du patient avec un médecin qui doit informer le médecin traitant de toute évolution des symptômes, suivre les recommandations de l'ophtalmologiste et tout faire nécessaire.

Cours et pronostic

Les patients ont besoin surveillance médicalecar la corticothérapie est progressivement réduite jusqu'à ce que l'inflammation soit complètement éliminée. Le patient sera réévalué 2 à 3 semaines après l'arrêt de tous les médicaments pour confirmer qu'il n'y a aucun signe d'inflammation.

À irritation granulomateuse chronique la corticothérapie doit être poursuivie pendant une période plus longue, 2-3 ans. Certaines maladies sont chroniques et nécessitent un traitement à très long terme. Après la fin de l'action des immunomodulateurs, la maladie peut réapparaître en quelques mois.

Des épisodes répétés d'irritation et de traitement secondaire peuvent entraîner la formation de cataracte et un glaucome. L'hypotension prolongée due à un dysfonctionnement du corps ciliaire (atrophie et décollement) est rare.

Dans les cas uvéite granulomateuse la plupart des patients auront une inflammation récurrente. Le pronostic visuel global des patients présentant une irritation récurrente est bon en l'absence de cataracte, de glaucome ou d'uvéite postérieure.