Ostéonécrose: qu'est-ce que c'est, causes, symptômes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que l'ostéonécrose?

Ostéonécrose, aussi connu sous le nom nécrose vasculaire (AVN), nécrose aseptique ou alors nécrose osseuse ischémique, est une maladie qui entraîne la mort des cellules osseuses. Si le processus implique des os près de l'articulation, il conduit souvent à la destruction de la surface articulaire et à l'arthrite subséquente en raison de la surface articulaire inégale. La raison exacte est inconnue.

Bien que la maladie puisse survenir dans n'importe quel os, l'ostéonécrose affecte le plus souvent les extrémités (glande pinéale) des os longs, comme le fémur. Habituellement, le fémur supérieur (la partie en forme de boule de l'articulation de la hanche), le fémur inférieur (partie genou), l'humérus supérieur (os de l'épaule impliquant l'articulation de l'épaule) et les os de la cheville. La maladie peut affecter un seul os, plusieurs os en même temps ou plusieurs os à des moments différents. Les chirurgiens orthopédistes diagnostiquent le plus souvent la maladie à l'aide de rayons X ou d'imagerie par résonance magnétique (IRM).

Le degré d'invalidité résultant de l'ostéonécrose dépend de la partie de l'os touchée, de la quantité la taille de la zone touchée, l'étendue de la maladie et l'efficacité de l'os est restauré. Le processus de réparation osseuse se produit à la fois après une blessure et pendant la croissance normale. Habituellement, l'os est continuellement détruit et reconstruit - l'ancien os est réabsorbé et remplacé par un nouveau. Ce processus maintient le squelette solide et l'aide à maintenir l'équilibre minéral. Dans l'ostéonécrose, le processus de guérison est généralement inefficace et le tissu osseux se décompose plus rapidement que le corps ne peut le réparer. Si elle n'est pas traitée, la maladie progresse et une fissure peut se former dans l'os, provoquant l'effondrement de l'os. Si cela se produit à l'extrémité de l'os, cela entraîne une surface articulaire inégale, des douleurs arthritiques et une perte de fonction des zones touchées.

Signes et symptômes

Aux premiers stades de l'ostéonécrose, les patients peuvent être asymptomatiques. Cependant, à mesure que la maladie progresse, la plupart des patients ressentent des douleurs articulaires - d'abord uniquement en cas de stress sur l'articulation touchée, puis même au repos. La douleur se développe généralement progressivement et peut être légère ou sévère. Si l'ostéonécrose progresse et que l'os et la surface environnante de l'articulation sont détruits, la douleur peut se développer ou s'aggraver considérablement. La douleur peut être suffisamment intense pour provoquer une raideur articulaire en raison d'une amplitude de mouvement limitée dans l'articulation touchée. Une arthrose invalidante peut se développer dans l'articulation touchée. Le délai entre l'apparition des premiers symptômes et la perte de la fonction articulaire est individuel pour chaque patient et varie de plusieurs mois à plus d'un an.

Causes et facteurs de risque

L'ostéonécrose a de nombreuses causes différentes. La perturbation de l'apport sanguin à l'os peut entraîner la mort des cellules osseuses et peut être causée par un traumatisme (fracture osseuse ou luxation articulaire; c'est ce qu'on appelle l'ostéonécrose traumatique). Parfois, un antécédent traumatique peut être absent (ostéonécrose non traumatique); cependant, d'autres facteurs de risque sont associés à la maladie, comme la prise de certains médicaments (stéroïdes, également appelés corticoïdes), la consommation d'alcool ou des troubles de la coagulation sanguine.

L'augmentation de la pression osseuse est également associée à l'ostéonécrose. Une théorie est que la pression à l'intérieur de l'os provoque la constriction des vaisseaux sanguins, ce qui rend difficile la circulation du sang à travers l'os. L'ostéonécrose peut également être associée à d'autres conditions médicales. La cause exacte de l'ostéonécrose n'est pas bien comprise en raison de plusieurs facteurs de risque. Occasionnellement, l'ostéonécrose survient chez des personnes sans facteurs de risque (idiopathiques). Certaines personnes présentent plusieurs facteurs de risque. L'ostéonécrose est très probablement due à une combinaison de facteurs, y compris éventuellement des facteurs génétiques, métaboliques, volontaires (alcool, tabac) et autres maladies qui peuvent être, et de traitement.

- Blessure.

Si une articulation est blessée, comme une fracture ou une luxation, les vaisseaux sanguins peuvent être endommagés. Cela peut perturber la circulation sanguine vers l'os et entraîner une ostéonécrose liée au traumatisme. La recherche montre que ce type d'ostéonécrose peut se développer chez plus de 20 % des personnes souffrant de luxations de la hanche.

- Médicaments corticostéroïdes.

Les corticostéroïdes, tels que la prednisone, sont couramment utilisés pour traiter les affections qui provoquent une inflammation, telles que le lupus érythémateux disséminé, la polyarthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire de l'intestin et vascularite. Des études montrent que l'utilisation à long terme de fortes doses de corticostéroïdes systémiques (oraux ou intraveineux) est un facteur de risque majeur d'ostéonécrose non traumatique, signalé par jusqu'à 35 % de toutes les personnes atteintes d'ostéonécrose non traumatique ostéonécrose. Cependant, le risque d'ostéonécrose associé à l'utilisation peu fréquente de corticostéroïdes, de corticostéroïdes inhalés ou de la plupart des injections articulaires de stéroïdes est faible. Les patients doivent discuter de leurs préoccupations concernant l'utilisation de corticostéroïdes avec leur médecin.

Les médecins ne comprennent pas tout à fait pourquoi l'utilisation de corticostéroïdes est parfois associée à l'ostéonécrose. Ils peuvent avoir un effet négatif sur divers organes et tissus du corps. Par exemple, ils peuvent interférer avec la capacité du corps à construire de nouveaux os et à décomposer les matières grasses. Ces substances s'accumulent alors et obstruent les vaisseaux sanguins, provoquant leur constriction. Cela réduira alors la capacité du sang à circuler à l'intérieur de l'os.

- Consommation d'alcool.

La consommation excessive d'alcool est un autre facteur de risque important d'ostéonécrose non traumatique. Des études ont montré que l'alcool est à l'origine d'environ 30 % de toutes les ostéonécroses. Bien que l'alcool puisse ralentir le remodelage osseux (l'équilibre entre la formation d'un nouvel os et son élimination), on ne sait pas pourquoi ni comment l'alcool peut provoquer l'ostéonécrose.

- Autres facteurs de risque.

D'autres facteurs de risque ou conditions associés à l'ostéonécrose non traumatique comprennent maladie de Gaucher, pancréatite, maladie auto-immune, cancer, infection par le VIH, maladie de décompression (maladie de Caisson) et troubles sanguins tels que la drépanocytose anémie. Certains traitements, dont la radiothérapie et la chimiothérapie, peuvent provoquer une ostéonécrose. Les personnes qui ont subi une greffe de rein ou d'un autre organe peuvent également être exposées à un risque accru.

Populations affectées

L'ostéonécrose affecte généralement les personnes âgées de 30 à 50 ans; Entre 10 000 et 20 000 personnes développent une ostéonécrose chaque année. L'ostéonécrose touche aussi bien les hommes que les femmes et les personnes de tous âges. Il est plus fréquent chez les personnes entre 30 et 40 ans. Selon les facteurs de risque de la personne et si la cause sous-jacente est un traumatisme, il peut également affecter des personnes jeunes ou plus âgées.

Troubles symptomatiques

Les symptômes des affections suivantes peuvent être similaires à ceux de l'ostéonécrose. Les comparaisons peuvent être utiles pour le diagnostic différentiel :

• Ostéopétrose Est une combinaison de plusieurs symptômes rares génétiquement déterminés regroupés en une seule maladie. Elle peut être héréditaire et se manifeste par une augmentation de la densité osseuse, des os fragiles et, chez certaines personnes, des anomalies squelettiques. Bien que les symptômes puissent ne pas être apparents au départ pour les personnes atteintes de formes bénignes de la maladie, des blessures insignifiantes peuvent provoquer des fractures osseuses dues à des anomalies osseuses. La forme à transmission dominante est plus bénigne que récessive et peut ne pas être diagnostiquée avant l'adolescence ou l'âge adulte, lorsque les symptômes apparaissent pour la première fois. Des complications plus graves surviennent dans la forme récessive, qui peut être diagnostiquée par un examen radiographique du squelette dans la petite enfance ou l'enfance.
• Syndrome de dystrophie sympathique réflexe (SDS), également connu sous le nom de syndrome douloureux régional complexe, est une maladie rare du système nerveux sympathique qui se caractérise par une douleur chronique et sévère. Le système nerveux sympathique est la partie du système nerveux autonome qui régule involontairement fonctions corporelles telles que l'augmentation du rythme cardiaque, le rétrécissement des vaisseaux sanguins et l'augmentation des artères pression. On pense qu'une réaction excessive ou une réponse anormale de certaines parties du système nerveux sympathique est responsable de la douleur associée au syndrome de dystrophie sympathique réflexe. Les symptômes du SDS commencent généralement par une sensation de brûlure, en particulier dans le bras, le(s) doigt(s), la (les) paume(s) et/ou l'épaule(s). Chez certaines personnes, le SDS peut survenir sur une ou les deux jambes, ou être localisé sur un genou ou une hanche. Souvent, le SDS peut être confondu avec des lésions nerveuses douloureuses. La peau de la zone touchée peut gonfler (œdème) et s'enflammer. La peau affectée peut être extrêmement sensible au toucher et aux températures chaudes ou froides (hypersensibilité cutanée). Les membres affectés peuvent transpirer excessivement et être chauds au toucher (instabilité vasomotrice). La cause exacte du SDS n'est pas entièrement comprise, bien qu'elle puisse être liée à des lésions nerveuses, à un traumatisme, à une intervention chirurgicale, à une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, à une infection ou à une radiothérapie.
• Maladie de Legg-Calve-Perthes (LCPD) fait partie d'un groupe de maladies connues sous le nom d'ostéochondrose. L'ostéochondrose est généralement caractérisée par une dégénérescence et une régénération ultérieure de l'extrémité en croissance de l'os (glande pinéale). La LCPD affecte l'extrémité en croissance du fémur supérieur (cuisse). Le sommet du fémur s'appelle la tête et se connecte au fémur dans une « douille ». C'est l'articulation de la hanche, qui est une articulation à rotule. La maladie survient à la suite d'une interruption inexpliquée de l'apport sanguin (ischémie) à la tête fémorale, ce qui provoque une dégénérescence et une déformation de la tête fémorale. Les symptômes peuvent inclure une boiterie accompagnée de douleurs à la hanche, au genou, à l'aine; spasmes musculaires; et/ou mouvement limité de la hanche affectée. Le processus de la maladie semble s'auto-limiter, car un nouvel apport sanguin est créé dans la zone touchée (revascularisation) et un nouvel os sain se forme (ré-ossification). La raison exacte de l'arrêt temporaire du flux sanguin vers l'épiphyse fémorale n'est pas entièrement comprise. Dans la plupart des cas, la maladie survient accidentellement sans raison apparente (sporadiquement).

Diagnostique

Après un examen physique complet et les antécédents médicaux du patient (par exemple, quels problèmes avec l'état de santé du patient était et pendant combien de temps), le médecin peut utiliser une ou plusieurs méthodes d'imagerie pour diagnostiquer ostéonécrose. Comme pour de nombreuses autres conditions médicales, un diagnostic précoce augmente les chances de succès du traitement.

Il est probable que votre médecin vous recommandera d'abord une radiographie. Les rayons X peuvent aider à identifier de nombreuses causes de douleurs articulaires, comme une fracture ou l'arthrite. Si la radiographie est normale, le patient peut avoir besoin de tests supplémentaires.

La recherche a montré que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) est actuellement la méthode la plus sensible pour diagnostiquer l'ostéonécrose à un stade précoce. Les tests décrits ci-dessous peuvent être utilisés pour déterminer le nombre d'os touchés et le degré de progression de la maladie.

• radiographie Est un outil commun qu'un médecin peut utiliser pour diagnostiquer la cause des douleurs articulaires. C'est un moyen facile de créer des images d'os. Une radiographie d'une personne atteinte d'ostéonécrose précoce est susceptible d'être normale car Les rayons X ne sont pas assez sensibles pour détecter les changements osseux précoces maladies. Les radiographies peuvent montrer des lésions osseuses à des stades ultérieurs et, une fois le diagnostic posé, elles sont souvent utilisées pour surveiller l'évolution de la maladie.
• Imagerie par résonance magnétique (IRM) est une méthode courante pour diagnostiquer l'ostéonécrose. Contrairement aux rayons X, la tomodensitométrie, l'IRM détecte les changements chimiques dans l'os cerveau et peut détecter l'ostéonécrose aux stades les plus précoces, avant qu'elle ne soit visible sur une radiographie. Une IRM donne au médecin une image de la zone touchée et du processus de réparation osseuse. De plus, une IRM peut montrer des lésions qui ne provoquent pas encore de symptômes. L'IRM utilise un champ magnétique et des ondes radio pour produire des images en coupe transversale des organes et des tissus du corps.
• tomodensitométrie (CT) est une technique d'imagerie qui permet à un médecin de prendre une image tridimensionnelle d'un os. Les tomodensitogrammes montrent également des « tranches » d'os, ce qui rend les images plus claires que les rayons X. Les tomodensitogrammes ne montrent généralement pas d'ostéonécrose précoce comme l'IRM, mais c'est le meilleur moyen de rechercher une fracture de l'os. Parfois, la tomodensitométrie peut être utile pour déterminer l'étendue des dommages aux os ou aux articulations.
• Biopsie Est une intervention chirurgicale dans laquelle le tissu de l'os affecté est retiré et examiné. La biopsie est rarement utilisée pour le diagnostic car d'autres tests d'imagerie sont généralement suffisants pour établir un diagnostic avec un degré élevé de certitude.

Traitements standards

Pour éviter la destruction articulaire, un traitement approprié de l'ostéonécrose est nécessaire. S'ils ne sont pas traités, la plupart des patients ressentiront une douleur intense et une limitation des mouvements jusqu'à deux ans. Il n'existe pas de traitement optimal convenu pour les personnes atteintes d'ostéonécrose. Une intervention précoce est nécessaire pour préserver les articulations, mais la plupart des gens sont diagnostiqués dans les derniers stades de la maladie.

Il existe plusieurs traitements disponibles qui peuvent aider à prévenir d'autres dommages aux os et aux articulations et à réduire la douleur. Pour déterminer le traitement le plus approprié, le médecin considère les aspects suivants de la maladie du patient: l'âge du patient; stade de la maladie - précoce ou tardif; emplacement et quantité d'os affecté - petit ou grand.

L'objectif du traitement de l'ostéonécrose est d'améliorer l'utilisation par le patient de l'articulation touchée, d'arrêter d'autres lésions osseuses et d'assurer la survie des os et des articulations. Si l'ostéonécrose est diagnostiquée suffisamment tôt, l'effondrement et le remplacement de l'articulation peuvent être évités. Pour atteindre ces objectifs, un médecin peut utiliser un ou plusieurs des traitements suivants.

- Traitement non chirurgical.

Il n'y a pas de remède connu pour l'ostéonécrose. Plusieurs traitements non chirurgicaux ont été étudiés, dont l'oxygénothérapie hyperbare, la thérapie par ondes de choc, la stimulation électrique, produits pharmaceutiques (anticoagulants, bisphosphonates, vasodilatateurs, hypolipidémiants), physiothérapie et exercices de renforcement musculaire, et leurs combinaisons. Certains de ces traitements ont eu des résultats contradictoires, donc pour déterminer l'efficacité de ces les options de traitement sont encore nécessaires des essais contrôlés randomisés rigoureux avec un grand nombre de les patients. Le traitement non chirurgical peut faire partie d'une approche expectative basée sur la taille de la zone osseuse morte. Les méthodes de traitement non chirurgicales ne peuvent pas être qualifiées de conservatrices, car beaucoup d'entre elles ne ralentissent pas progression de la maladie et ne permettent pas d'éviter une arthroplastie totale de la hanche découper.

La perte de poids n'affecte pas l'évolution de la maladie et n'est pas un remède. Il peut être utilisé simplement pour permettre au patient de mieux gérer la douleur jusqu'à ce qu'un traitement approprié soit prescrit.

- Opération.

Décompression du noyau - Cette intervention chirurgicale enlève ou perce un tunnel dans la zone de l'os affecté, ce qui réduit la pression à l'intérieur de l'os. La décompression fonctionne mieux chez les personnes aux premiers stades de l'ostéonécrose, avant la destruction de l'os mort. Cette procédure peut parfois réduire la douleur et ralentir la progression de la destruction osseuse et articulaire chez ces patients.

Ostéotomie - Cette intervention chirurgicale remodèle l'os pour réduire le stress sur la zone touchée. La période de récupération est longue et l'activité du patient est très limitée pendant 3 à 12 mois après l'ostéotomie. Cette procédure est plus efficace chez les patients atteints d'ostéonécrose avancée et chez les patients présentant une petite quantité d'os affecté.

Greffe osseuse - une greffe osseuse peut être utilisée dans le cadre du traitement chirurgical de l'ostéonécrose. Pour la transplantation, l'os du même patient ou donneur peut être utilisé. Une greffe osseuse ou une greffe osseuse synthétique peut être insérée dans le trou créé par la procédure de décompression nucléaire. Une procédure spécialisée appelée greffe osseuse vascularisée consiste à déplacer un morceau d'os d'un autre endroits (souvent du péroné, un des os de la jambe ou de la crête iliaque, une partie de l'os pelvien) avec attachement. Cela fournit un soutien pour la zone touchée ainsi qu'une nouvelle source d'approvisionnement en sang. Il s'agit d'une procédure complexe réalisée par des chirurgiens spécialement formés. Un autre type de greffe osseuse consiste à gratter tout l'os mort et à le remplacer par une greffe osseuse plus saine, souvent provenant d'autres parties du squelette du patient.

Un type unique de greffe osseuse implique l'utilisation des propres cellules du patient, qui sont capables de créer un nouvel os. Souvent, ces cellules sont un type de cellule souche de la moelle osseuse ou d'autres tissus corporels. Le potentiel de la thérapie par cellules souches suscite un intérêt croissant. Il est également à l'étude pour le traitement de l'ostéonécrose. Les cellules souches mésenchymateuses, qui sont un type de cellules souches « adultes », peuvent croître et se développer en de nombreux types de cellules différentes dans le corps. Les médecins prélèvent les propres cellules souches mésenchymateuses du patient (greffe autologue) et les placent dans l'os affecté pour stimuler la réparation et la régénération osseuses.

​Arthroplastie / Remplacement articulaire total. L'arthroplastie totale est le traitement de choix de l'ostéonécrose avancée lorsque l'articulation est détruite. Pendant l'opération, l'articulation malade est remplacée par des pièces artificielles. Il peut être recommandé aux personnes qui ne conviennent pas à d'autres traitements, comme les patients qui échouent dans les tentatives répétées de préservation de l'articulation.

Pour la plupart des personnes atteintes d'ostéonécrose, le traitement est un processus continu. Les médecins peuvent d'abord recommander la procédure la moins complexe et la moins invasive, telle que la protection de l'articulation en limitant le stress élevé, et observer l'effet sur l'état du patient.

D'autres traitements peuvent alors être utilisés pour empêcher une nouvelle destruction osseuse et soulagement de la douleur tel que la décompression du noyau avec greffe osseuse / thérapie par cellules souches cellules. Finalement, les patients peuvent avoir besoin d'un remplacement articulaire si la maladie a évolué vers une destruction osseuse. Il est important que les patients suivent attentivement les instructions relatives aux restrictions d'activité et travaillent en étroite collaboration avec leur fournisseur de soins de santé pour s'assurer que les traitements appropriés sont utilisés.

Prévision

Le pronostic de l'ostéonécrose dépend du stade de la maladie au moment du diagnostic et de la présence d'affections sous-jacentes. Plus de 50 % des patients atteints de la maladie nécessitent un traitement chirurgical dans les 3 ans suivant le diagnostic.

Certaines personnes développent de l'arthrose (également appelée arthrite dégénérative ou « usure » des articulations) à la suite d'une ostéonécrose. Travailler avec un physiothérapeute sur un programme d'exercice peut être utile pour traiter la douleur et la raideur causées par l'arthrose.

La prévention

Les principaux moyens de prévenir l'ostéonécrose sont d'éviter la consommation excessive d'alcool et de tabac, car le tabagisme augmente également le risque d'ostéonécrose. De plus, si vous devez prendre des corticostéroïdes comme la prednisone, consultez votre au médecin de prendre la dose la plus faible pendant la période la plus courte possible pour contrôler symptômes.