Choc septique: qu'est-ce que c'est, causes, symptômes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que le choc septique ?

Choc septique, la complication la plus grave état septiqueconduisant à une mortalité élevée. En réponse à l'agent stimulant, les liens pro-inflammatoires et anti-inflammatoires du système immunitaire sont activés, ainsi que l'activation des monocytes, des macrophages et neutrophiles, qui interagissent avec l'endothélium par l'intermédiaire de récepteurs de reconnaissance d'agents pathogènes, produisant des cytokines, des protéases, des kinines, des espèces réactives de l'oxygène et oxyde de nitrogène.

En tant que site principal de cette réaction, l'endothélium souffre non seulement de lésions microvasculaires, mais aussi active la coagulation et complète les cascades qui aggravent davantage les dommages vasculaires, entraînant des fuites capillaires. Cette cascade d'événements est responsable des signes et symptômes cliniques du sepsis et de la progression du sepsis au choc septique.

La capacité d'équilibrer les réponses pro-inflammatoires pour tuer les micro-organismes envahisseurs avec des signaux anti-inflammatoires, établi pour contrôler la cascade inflammatoire générale, détermine in fine le degré de morbidité et/ou de mortalité à partir duquel le patient souffre. Introduction raisonnable et précoce de médicaments antimicrobiens, utilisation de méthodes de traitement complexes pour la septicémie et une thérapie ciblée précoce affectait significativement et positivement la mortalité liée au sepsis.

Signe et symptômes

- Signes et symptômes précoces.

Le sepsis est défini comme un syndrome de réponse inflammatoire systémique associé à une source infectieuse. Ainsi, auparavant, avec la manifestation de la septicémie chez les patients, les changements suivants des signes vitaux ont été observés:

• Fièvre, température supérieure à 38°C ou hypothermie, température inférieure à 36°C.
• Tachycardie avec une fréquence cardiaque de plus de 90 battements par minute chez les patients adultes ou moins de deux écarts types pour l'âge des enfants.
• Tachypnée avec une fréquence respiratoire de plus de 20 respirations par minute chez les patients adultes ou de plus de deux écarts types pour l'âge chez les enfants.

- Signes et symptômes d'un sepsis sévère.

Le sepsis sévère est défini comme un sepsis et un dysfonctionnement des organes cibles. À ce stade, les signes et symptômes peuvent inclure :

• changements dans l'état mental;
• oligurie ou anurie;
• hypoxie;
• cyanose;
• iléus.

Les patients qui évoluent vers un choc septique présenteront des signes et des symptômes de sepsis sévère avec hypotension. Il est à noter qu'au stade précoce "compensé" choc la pression artérielle peut persister et d'autres signes de choc distributif peuvent également être présents, tels que extrémités chaudes, remplissage capillaire instantané (moins d'une seconde) et impulsions limitantes, également appelées chaudes choc. Ce stade de choc, s'il est traité de manière agressive avec une réanimation liquidienne et un soutien vasoactif, peut être inversé. Avec le passage du choc septique à un stade non compensé, hypotension, et les patients peuvent ressentir des extrémités froides, un remplissage capillaire retardé (plus de trois secondes) et des impulsions filiformes, également connues sous le nom de choc froid. Après cela, avec une hypoperfusion tissulaire continue, le choc peut être irréversible, évoluant rapidement vers le syndrome de défaillance multiviscérale et de décès.

Causes et facteurs de risque

Les infections bactériennes à Gram négatif sont de loin supérieures aux autres étiologies en tant que cause la plus fréquente de sepsis avec une incidence de 62 %, suivies des infections à Gram positif avec une incidence de 47 %. L'augmentation de la prévalence de ces dernières peut être associée à des procédures plus invasives et à une augmentation de l'incidence des infections nosocomiales. Les micro-organismes prédominants excrétés par les patients comprennent Staphylococcus aureus (20%), Pseudomonas (20 %) et Escherichia coli (16%). Les foyers d'infection prédominants comprennent les voies respiratoires (42 %), la circulation sanguine (21 %) et le système génito-urinaire (10 %).

L'effet de la souche bactérienne et du site d'infection sur la mortalité a été illustré dans une grande méta-analyse. Dans cette étude, les infections à Gram négatif étaient associées à une mortalité plus élevée. Cependant, une bactériémie à Gram positif avec Acinetobacter ou une pneumonie avec Staphylocoque 40 % de mortalité et une pneumonie causée par Pseudomonas - le taux de mortalité le plus élevé - 70%.

Syndromes septiques causés par des souches de bactéries multirésistantes (aureus résistant à la méthicilline staphylocoques [SARM], résistants aux entérocoques résistants à la vancomycine [FEV]), sont en croissance et leur fréquence atteint désormais 25%; les virus et les parasites causent beaucoup moins de cas et sont détectés dans 2 à 4 % des cas.

Les facteurs de risque prédisposant au sepsis comprennent :

• Diabète;
• oncologie;
• maladie rénale chronique et foie;
• usage corticoïdes;
• état immunosuppresseur;
• brûlures;
• intervention chirurgicale étendue;
• traumatisme;
• la présence de cathéters à demeure;
• hospitalisation prolongée;
• hémodialyse;
• âge âgé.

Épidémiologie

Il n'y a pas de données fiables pour la Russie. Aucune étude épidémiologique complète n'a été menée.

Sur la base d'études épidémiologiques achevées en 2003. en Europe (EPISEPSIS) et en Australie (ANZICS), les experts ont conclu que l'incidence de la septicémie, au moins dans les pays industrialisés, est de 50 à 100 cas pour 100 000 habitants.

Le sepsis et le choc septique surviennent à tout âge. Cependant, il existe une forte corrélation entre la vieillesse et l'incidence du choc septique, le nombre de cas augmentant considérablement chez les patients de plus de 50 ans. Actuellement, la plupart des épisodes de sepsis surviennent chez des patients de plus de 60 ans. La vieillesse est un facteur de risque d'infection nosocomiale de la circulation sanguine avec le développement de formes sévères de sepsis.

En général, par rapport aux patients plus jeunes, les patients plus âgés sont plus sensibles au sepsis, ont moins de réserves physiologiques à tolérer caressercausés par une infection et sont plus susceptibles d'avoir une condition médicale sous-jacente; tous ces facteurs affectent négativement la survie. De plus, les patients âgés sont plus susceptibles de présenter des manifestations atypiques ou non spécifiques de sepsis.

Les données épidémiologiques ont montré que la morbidité et la mortalité ajustées sur l'âge sont systématiquement plus élevées chez les hommes; le pourcentage d'hommes malades varie de 52 % à 66 %. Cependant, il n'est pas clair si cette différence pourrait être liée à une prévalence plus élevée de comorbidités ou plus incidence élevée d'infections pulmonaires chez les hommes, ou les femmes sont intrinsèquement protégées contre les lésions inflammatoires qui surviennent lorsque état septique.

En termes d'ethnicité, une grande étude épidémiologique a révélé que le risque de sepsis chez les la population non blanche est presque le double de celle de la population blanche, le risque le plus élevé étant chez les Noirs Hommes. Les raisons possibles de cette différence incluent des problèmes liés à un accès limité aux soins de santé et à une augmentation de la prévalence des maladies sous-jacentes.

Une autre grande étude épidémiologique a lié une augmentation de l'incidence chez les Noirs population présentant un niveau accru d'infection, nécessitant une hospitalisation et un développement accru des organes dysfonctionnement. Dans cette étude, les patients noirs en choc septique avaient une incidence plus élevée de Diabète et insuffisance rénalece qui peut expliquer les taux d'infection plus élevés. Cependant, le développement d'un dysfonctionnement organique aigu ne dépendait pas de maladies concomitantes.

Diagnostique

Selon les lignes directrices actuelles, le diagnostic de sepsis nécessite « la présence d'une infection (probable ou documentée) ainsi que des manifestations systémiques de l'infection ». Ces manifestations peuvent inclure :

• Tachypnée (respiration rapide), qui est définie comme plus de 20 respirations par minute, ou dans l'analyse des gaz du sang - PaCO2 inférieure à 32 mm Hg. Art., qui indique une hyperventilation.
• Le nombre de globules blancs (leucocytes) est soit significativement bas (<4000 cellules/mm3) soit élevé (>12000 cellules/mm3).
• Tachycardie (battements cardiaques rapides), qui dans la septicémie est définie comme une fréquence de plus de 90 battements par minute.
• Modification de la température corporelle: fièvre > 38,0 °C (100,4 °F) ou hypothermie <36,0 °C (96,8 °F).

Les preuves documentées d'infection peuvent inclure une hémoculture positive, des signes pneumonie sur une radiographie pulmonaire ou d'autres signes radiologiques ou de laboratoire d'infection. En cas de choc septique, il existe des signes de dysfonctionnement des organes cibles, notamment insuffisance rénale, dysfonctionnement hépatique, modifications de l'état mental ou taux sériques élevés de lactate.

Le choc septique est diagnostiqué lorsque l'hypotension artérielle (TA) ne répond pas au traitement. Cela signifie que le liquide intraveineux seul n'est pas suffisant pour maintenir la pression artérielle du patient. Le choc septique est diagnostiqué lorsque la pression artérielle systolique est inférieure à 90 mm Hg. Art., pression artérielle moyenne (PAM) inférieure à 70 mm Hg. De l'art. ou une diminution de la pression artérielle systolique de 40 mm Hg. Art., ou plus sans autres raisons d'hypotension artérielle.

Traitement

Le traitement du choc septique est commencé immédiatement avec des antibiotiques. Sans attendre les résultats des tests pour confirmer le diagnostic, car un retard dans l'antibiothérapie réduit considérablement les chances de survie. Le traitement est effectué dans un hôpital.

Les patients présentant un choc septique ou un état grave sont immédiatement admis en unité de soins intensifs.

- Antibiotiques.

Le choix des premiers antibiotiques tient compte des bactéries les plus susceptibles d'être présentes dans l'organisme, selon le site de l'infection. Deux ou trois antibiotiques sont souvent administrés en même temps pour augmenter les chances d'éliminer les bactéries, surtout si la source est inconnue. Ensuite, après avoir reçu les résultats du test, vous pouvez remplacer un antibiotique par un autre qui est plus efficace contre les bactéries spécifiques qui ont causé l'infection.

- Administration de fluides intraveineux.

Les patients en choc septique reçoivent de grandes quantités de liquide dans une veine (par voie intraveineuse) pour augmenter le volume de liquide dans la circulation sanguine et ainsi augmenter la pression artérielle. De trop petits volumes de solutions ne sont pas efficaces, mais des volumes excessifs peuvent provoquer une grave congestion des poumons.

- Oxygène.

L'oxygène est délivré par un masque ou des tubes nasaux, ou par un tube respiratoire (endotrachéal) inséré. Si nécessaire, un ventilateur (un appareil qui aide l'air à entrer et à sortir des poumons) est utilisé pour faciliter la respiration.

- Élimination de la source d'infection.

Si des abcès sont présents, ils sont drainés. Les cathéters, sondes ou autres dispositifs médicaux susceptibles d'avoir été à l'origine de l'infection sont retirés ou remplacés. Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour retirer les tissus infectés ou morts.

- Autres types de traitement.

Si les liquides intraveineux n'augmentent pas la tension artérielle, des médicaments tels que la vasopressine ou la norépinéphrine (qui rétrécit les vaisseaux sanguins) pour augmenter la pression artérielle et augmenter le flux sanguin vers le cerveau, le cœur et d'autres corps. Cependant, parce que ces médicaments peuvent resserrer les vaisseaux sanguins dans les organes, ils diminuent parfois le flux sanguin à travers les organes.

Parfois, les patients atteints de choc septique ont des taux élevés de sucre dans le sang (glucose). Étant donné que l'hyperglycémie altère la réponse du système immunitaire à l'infection, les patients reçoivent une injection intraveineuse insuline baisser le niveau glucose sanguin.

Les patients dont la tension artérielle reste basse malgré la réception d'un volume suffisant de solutions, de médicaments pour augmenter la tension artérielle et traiter la source de l'infection, sont prescrits corticoïdes (comme l'hydrocortisone) par voie intraveineuse.

Prévision

Le choc septique est une maladie grave, et malgré tous les progrès de la médecine, la mortalité qui en découle est encore élevée et peut dépasser les 40 %. La mortalité dépend de nombreux facteurs, dont le type d'organisme, la sensibilité aux antibiotiques, le nombre d'organes touchés et l'âge du patient. Plus il y a de facteurs correspondant au syndrome de réponse inflammatoire systémique, plus le taux de mortalité est élevé. Les preuves suggèrent que tachypnée et les changements dans l'état mental sont d'excellents prédicteurs de mauvais résultats. Enfin, l'utilisation à long terme d'inotropes pour maintenir la pression artérielle est également associée à de mauvais résultats. Même ceux qui survivent se retrouvent avec des handicaps fonctionnels et cognitifs importants.

Complications

La défaillance d'un organe cible est un facteur de mortalité majeur dans le sepsis et le choc septique. Les complications ayant le plus grand impact négatif sur la survie sont le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), Syndrome CIVD et les lésions rénales aiguës (IRA; anciennement appelé insuffisance rénale aiguë [parafoudre]).