Néphrite lupique: qu'est-ce que c'est, symptômes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que la néphrite lupique?

Le lupus érythémateux disséminé (SLE) est maladie auto-immunece qui conduit à une inflammation chronique et à des dommages à plus d'un organe. Elle est diagnostiquée cliniquement et sérologiquement par la présence d'auto-anticorps. "Lupus" - du latin "lupus", signifie "loup", car l'une des caractéristiques du LED est similaire à la morsure d'un loup. En 400 avant JC AVANT JC. Le "père de la médecine" Hippocrate a été le premier à documenter un cas de lupus. Dans les années 1700 et 1800, on s'est demandé si le lupus était lié à tuberculose ou alors syphilis. Le lupus est passé d'une manifestation purement dermatologique à une maladie multisystémique en développement. L'une des manifestations courantes à contrôler dans le LED est la maladie rénale connue sous le nom de Néphrite lupique.

La néphrite lupique survient généralement au moins trois ans après le début du LED. La néphrite lupique est surveillée par des analyses en série de la créatinine, du rapport albumine urinaire/créatine et des analyses d'urine. Cela vous permet d'évaluer s'il y a une augmentation des niveaux de créatinine par rapport aux niveaux de créatinine de base et la présence de protéinurie observée dans la néphrite lupique. Étant donné que la néphrite lupique comporte un risque élevé de morbidité accrue, le traitement joue un rôle important dans la prévention de la progression de l'insuffisance rénale terminale (IRT).

Causes

Néphrite lupique (LV) est une manifestation fréquente du LED. Elle est principalement causée par une réaction d'hypersensibilité de type III, qui conduit à la formation de complexes immuns. L'ADN anti-double brin (anti-ADNdb) se lie à l'ADN, qui forme un complexe immun contre l'ADNdb. Ces complexes immuns se déposent dans le mésangium, l'espace sous-endothélial et/ou sous-épithélial à proximité de la membrane basale des glomérules rénaux. Cela conduit à une réponse inflammatoire avec l'apparition d'une néphrite lupique, dans laquelle la voie du complément est activée, entraînant un afflux de neutrophiles et d'autres cellules inflammatoires. Bien qu'un phénomène auto-immun provoque une néphrite lupique, il existe également des éléments génétiques qui peuvent prédisposer un patient atteint de LED à développer une néphrite lupique. Par exemple, le polymorphisme de l'allèle codant pour les récepteurs d'immunoglobulines sur les macrophages et les variations génétiques APOL1trouvés exclusivement dans les populations afro-américaines atteintes de LED sont associés à une prédisposition à la néphrite lupique.

Épidémiologie

On le trouve généralement chez plus de 30 % des patients diagnostiqués avec un LED. Environ 10 à 20 % des patients peuvent développer une insuffisance rénale terminale (IRT). L'incidence de la néphrite lupique aux États-Unis est plus élevée qu'en Europe. Le sexe masculin est un facteur de risque de développer une LV en plus du jeune âge adulte. Les enfants ont généralement une néphrite lupique plus grave que les personnes âgées. La VN est plus courante dans les nationalités raciales suivantes: Hispaniques, Noirs et Asiatiques. Moins commun chez les blancs. Le statut socio-économique influe sur l'évolution de la maladie. Un mauvais statut socio-économique est associé à un plus mauvais pronostic de la maladie.

Physiopathologie

La néphrite lupique est le résultat d'une réaction d'hypersensibilité de type III. Cela se produit lors de la formation de complexes immuns. L'ADN anti-double brin (anti-ADNdb), un auto-anticorps, se lie à l'ADN, qui forme un complexe immun contre l'ADNdb. Ces complexes immuns se déposent dans le mésangium, l'espace sous-endothélial et/ou sous-épithélial à proximité de la membrane basale des glomérules rénaux. Cela conduit à une réponse inflammatoire avec l'apparition d'une néphrite lupique, dans laquelle la voie du complément est activée, entraînant un afflux de neutrophiles et la libération de cytokines pro-inflammatoires. L'activation de la voie du complément entraîne de faibles niveaux de C3 et C4, ce qui indique une LV active.

Histopathologie

La néphrite lupique peut affecter diverses parties du rein, notamment les glomérules, l'interstitium, les tubules et les anses capillaires. En plus des dépôts de complexes immuns contre l'ADNdb, l'immunoglobuline G (IgG), l'immunoglobuline A (IgA), l'immunoglobuline M (IgM) et le complément (C1, C3 et properdine) se trouvent généralement sous forme mésangiale, sous-endothéliale et sous-épithéliale dépôts. Des leucocytes peuvent également être présents.

Le système de classification normalisé actuel de la néphrite lupique est basé sur des lignes directrices Organisation mondiale de la santé (OMS) et Société internationale de néphrologie / Société des pathologistes reins. Le système de classification est basé sur les changements morphologiques des glomérules observés par microscopie, les dépôts immuns trouvés par immunofluorescence et la microscopie électronique.

• La classe I est la néphrite lupique mésangiale minime dans laquelle les glomérules semblent normaux en microscopie optique. L'immunofluorescence montre des dépôts de complexes immuns dans l'espace mésangial.
• La classe II est une LV mésangiale proliférative, car la prolifération mésangiale est visible en microscopie optique, contrairement à la classe I. Semblable à la classe I, l'immunofluorescence montre également des dépôts de complexes immuns dans l'espace mésangial.
• Classe III - néphrite lupique focale. Des dépôts de complexes immuns peuvent être visualisés dans l'espace mésangial, sous-endothélial et/ou sous-épithélial par imagerie par immunofluorescence.
• La classe IV est une LV diffuse, dans laquelle des dépôts de complexes immuns peuvent se produire dans l'espace mésangial, sous-endothélial et/ou sous-épithélial. Les lésions peuvent être segmentaires, affectant moins de 50 % des glomérules, ou globales, plus de 50 % des glomérules étant affectés.
• La classe V est la LV membraneuse, dans laquelle des dépôts de complexes immuns se trouvent dans les espaces mésangiaux et sous-épithéliaux. Les boucles capillaires sont épaissies en raison des dépôts du complexe immun sous-épithélial. Dans cette classe, une protéinurie de la gamme néphrotique se produit. La classe V peut également inclure les pathologies des classes III et IV.
• La classe VI est une VL sclérosante développée, dans laquelle la plupart des glomérules sont durcis. Cependant, les dépôts de complexes immuns ne sont pas visualisés par immunofluorescence, puisque plus de 90 % des glomérules présentent des cicatrices.

Diagnostique

Signes et symptômes

Les patients atteints de néphrite lupique présentent déjà diverses manifestations cliniques du LED. Ces symptômes cliniques comprennent une éruption cutanée douloureuse ou discoïde, une photosensibilité, une sérite, des ulcères buccaux, une arthrite non érosive, des convulsions, une psychose ou des anomalies hématologiques. La néphrite lupique est diagnostiquée sur la base de résultats de laboratoire tels que la protéinurie ou les moulages cellulaires. Les patients atteints de LV sont généralement asymptomatiques. Certaines personnes atteintes de néphrite lupique peuvent développer polyurie, nycturie, urine mousseuse, hypertension et gonflement. Une urine mousseuse ou une nycturie sont des signes précoces de protéinurie indiquant un dysfonctionnement tubule ou glomérulaire. Si le degré de protéinurie répond aux critères le syndrome néphrotique plus de 3,5 g par jour d'excrétion de protéines, puis un œdème périphérique se développe en raison de l'hypoalbuminémie.

Analyses et visualisation

Dans le LED actif, les taux de complément (C3 et C4) sont généralement faibles en présence d'auto-anticorps anti-ADNdb. La créatinine peut être élevée ou normale en cas de protéinurie. Une analyse d'urine montre la présence de protéinurie, d'hématurie microscopique, de globules rouges ou de moulages de globules rouges. La présence de protéines dans l'urine indique des dommages aux glomérules. La protéinurie dépassant plus de 3,5 g par jour est dans la gamme néphrotique. S'il existe une protéinurie significative, un panel métabolique complet montrera de faibles niveaux d'albumine.

Le dépistage de la protéinurie et de l'hématurie est recommandé tous les trois mois pour le LED actif.

Il est nécessaire d'effectuer une échographie bilatérale des reins pour exclure hydronéphrose ou une cause obstructive.

Une biopsie rénale est indiquée pour le développement d'une protéinurie néphrotique.

Traitement

Le traitement repose en grande partie sur les classes de types de néphrite lupique discutées dans la section histopathologie. Les classes I et II sont généralement surveillées et ne nécessitent pas de traitement. Un traitement immunosuppresseur et un traitement stéroïdien sont nécessaires dans les grades III et IV. La thérapie de remplacement rénal appartient à la classe VI, lorsque la plupart des glomérules sont durcis. Une maladie active dans la LV prédit généralement une meilleure réponse au traitement, par opposition à une maladie chronique.

Il est également important de traiter les facteurs de risque pouvant entraîner une progression. maladie rénale chronique (CKD) ou étage terminal insuffisance rénale (TPN). Les statines doivent être initiées pour abaisser les lipides car l'IRC augmente la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Le traitement antihypertenseur est indiqué avec soit des inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), soit des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) chez les patients atteints de protéinurie et/ou hypertension artérielle.

Le traitement de la néphrite lupique comprend une phase d'induction et une phase d'entretien utilisant un traitement immunosuppresseur et non immunosuppresseur. La phase d'induction est principalement utilisée pour induire une réponse rénale avec des immunosuppresseurs et des anti-inflammatoires. Après l'obtention d'une réaction rénale, un traitement d'entretien est utilisé pendant une longue période avec l'utilisation d'immunosuppresseurs et de non-immunosuppresseurs. Cela évite les rechutes, mais nécessite une surveillance régulière pendant le traitement. Pendant le traitement d'induction, la prophylaxie est effectuée pneumonie à pneumocystis. L'un des problèmes liés à l'utilisation chronique de glucocorticoïdes est la perte de densité osseuse. Pour éviter la perte de densité osseuse, il est important de prendre des mesures appropriées avec des suppléments appropriés et un scan DEXA de base.

- Thérapie d'induction classe III et IV.

Mycophénolate mofétil pendant 6 mois avec 3 jours de glucocorticoïdes intraveineux suivis d'une réduction de dose de prednisone à la dose la plus faible. En cas d'amélioration après 6 mois, continuer avec la dose plus faible de mycophénolate mofétil ou d'azathioprine. S'il n'y a pas d'amélioration ou de réponse rénale suffisante après 6 mois, passer au cyclophosphamide avec glucocorticoïde pulsé puis à un glucocorticoïde quotidien. S'il y a une bonne réponse rénale à cela, le patient peut être maintenu sous de faibles doses de mycophénolate mofétil ou d'azathioprine. S'il n'y a pas de réponse au traitement par cyclophosphamide-glucocorticoïdes, le patient peut être testé sous rituximab ou inhibiteurs de la calcineurine additionnés de glucocorticoïdes. Cette thérapie d'induction est davantage utilisée par les Hispaniques et les Afro-Américains.

Une alternative au mycophénolate mofétil est l'instauration d'un traitement d'induction par cyclophosphamide et glucocorticoïdes pulsés pendant 3 jours, suivi d'une diminution progressive de la dose de prednisone. Si le patient est d'origine européenne, le traitement sera remplacé par de faibles doses de cyclophosphamide suivies d'une administration orale de mycophénolate mofétil ou d'azathioprine. Si le patient n'est pas d'origine européenne ou caucasienne, le traitement après la réduction de la prednisone sera remplacé par des doses élevées de cyclophosphamide pendant 6 mois. La réponse rénale est évaluée après 6 mois de thérapie à faible ou forte dose de cyclophosphamide. En cas de bonne réponse rénale, le patient peut passer à un traitement d'entretien par mycophénolate mofétil ou azathioprine. Si la réponse rénale est faible ou absente, le patient doit continuer à prendre du mycophénolate mofétil en doses élevées de glucocorticoïdes pulsés suivis de prednisone par voie orale pendant 6 autres mois. Par la suite, si aucune amélioration n'est observée, le patient doit être essayé par le rituximab ou un inhibiteur de la calcineurine avec une corticothérapie. En cas de bonne réponse rénale, le patient peut passer à un traitement d'entretien avec de faibles doses de mycophénolate mofétil ou d'azathioprine.

- Thérapie d'induction classe V.

Des doses élevées de mycophénolate mofétil avec prednisone sont commencées dans les 6 mois. En cas de bonne réponse clinique, le traitement d'entretien est repris avec une dose plus faible de mycophénolate mofétil ou d'azathioprine. S'il n'y a pas d'amélioration, le cyclophosphamide avec des glucocorticoïdes pulsés est poursuivi pendant 6 mois supplémentaires.

Le traitement de classe III, IV et V pendant la grossesse diffère des traitements typiques décrits précédemment. Les glucocorticoïdes sont utilisés pour la néphrite lupique active: prednisone, dexaméthasone ou bétaméthasone. L'azathioprine peut être incluse si les doses de glucocorticoïdes peuvent être réduites. Si une patiente enceinte a une néphrite lupique légère, l'hydroxychloroquine est utilisée comme traitement principal. Si, au contraire, la femme enceinte a une néphrite lupique cliniquement active, alors la prednisone est prescrite.

Prévision

Bien que la néphrite lupique soit effectivement associée à la morbidité et à la mortalité, le pronostic de la LV dépend de la classe histopathologique de l'OMS à laquelle elle correspond. La classe I (minimale) et la classe II (proliférative mésangiale) ont un bon pronostic à long terme. Au fur et à mesure que la néphrite lupique progresse et passe à différentes classes, le pronostic s'aggrave. La classe III est de mauvais pronostic. La classe IV a le pire pronostic. Le pronostic dépend également de la façon dont le traitement précoce est commencé. Plus le traitement est commencé tôt au cours de la maladie, meilleur est le pronostic de la maladie avec néphrite lupique.