Anémie aplasique: qu'est-ce que c'est, symptômes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que l'anémie aplasique?

L'anémie aplasique désigne le syndrome d'insuffisance hématopoïétique primaire chronique à la suite d'un traumatisme, entraînant une diminution ou une absence de précurseurs hématopoïétiques dans la moelle osseuse et concomitante pancytopénie (carence de tous les types de cellules sanguines: érythrocytes, leucocytes et plaquettes).

Causes

Les lésions de la moelle osseuse surviennent dans une grande variété de conditions (certains produits chimiques, médicaments, radiations, infections, maladies immunitaires; dans environ la moitié des cas, la cause ultime est inconnue [idiopathique]). L'étiologie la plus fréquente - idiopathique - est de 65%. Anémie de Fanconi Est la cause héréditaire la plus fréquente. A la fin de la première décennie, il se manifeste pancytopénie, une hypoplasie d'organes et des défauts osseux, y compris des pouces manquants et une petite taille. L'hépatite séronégative représente 5 à 10 % de tous les cas. Des défauts de la télomérase sont retrouvés dans 5 à 10 % des cas d'anémie aplasique chez l'adulte. Certaines de ces associations sont très rares, comme la fasciite à éosinophiles.

Signes et symptômes

L'anémie peut causer de la fatigue, une peau pâle et tachycardie (cardiopalme).

Une faible numération plaquettaire est associée à un risque accru de saignement, d'ecchymoses et de pétéchies. Un faible nombre de globules blancs augmente le risque d'infections.

Épidémiologie

Des informations précises sur l'incidence épidémiologique de l'anémie aplasique ne sont généralement pas disponibles. Des études montrent que les taux d'incidence varient de 0,6 à 6,1 cas par million d'habitants; cet indicateur repose en grande partie sur des données d'enquêtes rétrospectives sur les registres de décès.

Le ratio hommes/femmes est d'environ 1: 1. Bien que l'anémie aplasique se produise dans tous les groupes d'âge, un petit pic d'incidence se produit pendant l'enfance. Le deuxième pic se situe dans la tranche d'âge des 20-25 ans.

Physiopathologie

Il existe deux explications interdépendantes de l'anémie aplasique: la suppression à médiation immunitaire externe des cellules souches hématopoïétiques et l'anomalie interne des progéniteurs de la moelle osseuse.

Les cellules souches hématopoïétiques endommagées mûrissent en cellules T auxiliaires auto-réactives (T1), qui sécrètent les cytokines interféron-? (IFN?) Et le facteur de nécrose tumorale (TNF) pour la propagation de la cascade cytotoxique pour tuer et supprimer d'autres cellules souches hématopoïétiques. Les antigènes cibles exacts des cellules T1 ne sont pas clairs, mais l'un d'eux semble être associé à une protéine liée au glycosylphosphatidylinositol (GPI) sur les membranes cellulaires (le mécanisme sous-jacent à la pancytopénie chez les hémoglobinurie paroxystique nocturne). De plus, les gènes des voies sont activés apoptose et la mort. De plus, le traitement immunosuppresseur ciblant les cellules T entraîne une réponse chez les deux tiers des patients atteints d'anémie aplasique idiopathique et chez les patients atteints d'anémie aplasique idiopathique. réaction du greffon contre l'hôte l'aplasie se développe dans le contexte de précurseurs sains de la moelle osseuse.

Selon la deuxième théorie, les cellules souches présentant des malformations congénitales perdent leur capacité à se différencier et à proliférer. Leur incapacité à se dédifférencier peut conduire à une évolution clonale vers des néoplasmes hématologiques, par exemple, syndrome myélodysplasique. Elle est fréquente chez les patients atteints d'anémie de Fanconi. Des défauts partiels des télomères, un composant de l'ADN associé à la division cellulaire, conduisent à un épuisement prématuré des cellules souches hématopoïétiques ainsi qu'à une aplasie de la moelle osseuse. Chez la moitié des patients atteints d'anémie aplasique, des télomères raccourcis sont présents dans les cellules.

Histopathologie

Les biopsies de moelle osseuse de patients atteints d'anémie aplasique seront nettement hypocellulaires. Les cellules graisseuses et le stroma fibreux remplacent le tissu normal de la moelle osseuse. Il reste parfois des lymphocytes et des plasmocytes, le reste est dépourvu de précurseurs de la moelle osseuse.

Diagnostique

L'anémie aplasique survient à tout âge avec une distribution égale de sexe et de race. Symptômes associés à une lignée cellulaire manquante (anémie, faiblesse progressive, pâleur et essoufflement; neutropénie, infections mineures fréquentes et persistantes ou maladie fébrile soudaine; thrombocytopénie, ecchymoses, saignements muqueux et pétéchies). La splénomégalie n'est pas observée et suggère un diagnostic alternatif. Les laboratoires montreront une anémie normochrome macrocytaire avec réticulopodes, neutropénie et thrombocytopénie. Il ne devrait y avoir aucune anomalie cytologique car cela indique un processus hématologique sous-jacent.

Les critères diagnostiques de l'anémie aplasique sont les suivants: présence d'une hypocellularité de la moelle osseuse et 2 ou plus cytopénie (réticulopodes inférieurs à 1 % ou inférieurs à 40 000/microlitre, neutropénie inférieure à 500/microlitre, ou thrombocytopénie inférieure à 20 000 / microlitre). Avec une maladie modérée, la cellularité de la moelle osseuse est inférieure à 30 %; la maladie grave a une cellularité inférieure à 25 % ou inférieure à 50 % contenant moins de 30 % cellules hématopoïétiques, et une maladie très grave répond à des critères sévères plus neutropénie inférieure à 200/μl. L'aspirat de moelle osseuse a une petite sortie (« sortie sèche »). La biopsie médullaire est très importante: elle sera nettement hypocellulaire et ne contiendra pas de précurseurs médullaires. Tests génétiques avec cytométrie en flux et hybridation par fluorescence in situ (FISH) est utile pour exclure les hémopathies malignes responsables de pancytopénie. Des tests supplémentaires dépendent de l'affection sous-jacente responsable de l'insuffisance médullaire, telle que l'analyse de la mutation de la télomérase dans la dyskératose congénitale.

Diagnostic différentiel

Pancytopénie peut survenir en raison du syndrome myélophteux - un processus pathologique qui remplace la moelle osseuse normale. Étiologie: métastases de tumeurs solides (p. ex., tumeurs malignes des poumons, du sein et de la prostate), les néoplasmes lymphoïdes ou myéloïdes (par exemple, la leucémie myéloïde aiguë), myélofibrose, lymphohistiocytose hémophagocytaire, ostéopétrose ou alors maladie de Gaucher. La biopsie de la moelle osseuse ne sera pas hypocellulaire et reflétera le trouble sous-jacent.

Un déficit isolé d'une lignée hématopoïétique est fréquent (p. ex., agranulocytose, aplasie érythrocytaire pure). Ils partagent les mêmes causes d'anémie aplasique (p. ex., propylthiouracile et agranulocytose, thymome et véritable aplasie érythrocytaire). Les patients présenteront des symptômes associés à la lignée cellulaire impliquée, plutôt qu'aux trois.

Traitement

Le traitement de l'anémie aplasique s'attaque à la cause sous-jacente. Si possible, les agents coupables sont écartés. L'anémie aplasique associée à la grossesse est spontanément résolutive et se termine par l'accouchement. Les patients atteints de thymome ont généralement une récupération complète de la moelle osseuse après thymectomie.

Pour les patients qui n'ont pas de cause réversible, le traitement dépend de l'âge, de la gravité de la maladie, de la disponibilité des donneurs et de l'état de santé. Les jeunes patients (< 50 ans) en bonne santé et atteints d'une maladie grave doivent subir une allogreffe de cellules hématopoïétiques (THC) avant le traitement immunosuppresseur initial. Les patients âgés (50 ans et plus) en bonne santé et les jeunes patients sans donneur de THC reçoivent la dose complète traitement immunosuppresseur utilisant l'eltrombopag, la globuline antithymocyte (ATG) de cheval/lapin, la cyclosporine A et prednisolone. Cette association peut être adaptée en monothérapie par eltrombopag, ATG ou ciclosporine A pour les personnes moins saines. Eltrombopag est un agoniste non peptidique de la thrombopoïétine qui augmente la numération plaquettaire et active voies de signalisation intracellulaire pour augmenter la prolifération et la différenciation des cellules progénitrices osseuses cerveau. L'ATG élimine les lymphocytes T réactifs aux antigènes et induit des réactions hématologiques dans l'anémie aplasique. La cyclosporine A inhibe la production et la libération d'interleukine-II (IL-2) et inhibe l'activation induite par l'IL-2 des lymphocytes T au repos. La prednisone provoque la mort des lymphocytes immatures. Des essais cliniques sont en cours pour des thérapies alternatives utilisées comme médicaments de deuxième intention.

Les soins de soutien comprennent la prévention/le traitement des infections et les transfusions sanguines (leucocytes avec hémoglobine inférieure à 7 mg / dL ou plaquettes inférieures à 10 000 / microlitres ou inférieures à 50 000 / microlitres lorsqu'elles sont actives perte de sang). Surveiller l'hémochromatose secondaire et administrer des chélateurs du fer comme indiqué. Utilisation de facteurs de croissance tels que l'érythropoïétine ou la stimulation des colonies de granulocytes facteurs ne sont pas recommandés car il n'y a pas assez de cellules progénitrices pour générer suffisamment réponses.

Prévision

La survie dans l'anémie aplasique dépend fortement de l'âge, de la gravité de la maladie et de la réponse au traitement initial. Ceux qui se rétablissent après avoir arrêté les médicaments ou traité une maladie sous-jacente ont une évolution clinique stable. Le taux de survie à cinq ans est > 75 % pour les patients subissant une greffe de moelle osseuse provenant d'un donneur approprié. La plupart des patients non traités meurent dans l'année de complications liées à la maladie (p. ex., saignement, infection ou transformation en troubles lymphoprolifératifs).

Complications

Les complications les plus courantes de l'anémie aplasique comprennent les saignements, les infections ou la transformation en troubles lymphoprolifératifs. Ils sont traités par observation et thérapie symptomatique, comprenant des antibiotiques, une chimiothérapie et/ou des transfusions sanguines.