Atrésie biliaire: qu'est-ce que c'est, causes, symptômes, traitement, pronostic

Qu'est-ce que l'atrésie biliaire ?

Atrésie biliaire (atrésie des voies biliaires) Est une cholangiopathie obstructive d'étiologie inconnue, affectant à la fois les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques. Elle se manifeste en période néonatale par un ictère persistant, des selles argileuses et une hépatomégalie. La maladie est mortelle si elle n'est pas traitée et le taux de survie à 3 ans est inférieur à 10 %.

La première mention de cette condition remonte à 1817 par le Dr John Burns, qui l'a décrite comme une condition incurable de l'appareil biliaire. Plus tard, le premier succès chirurgical fut obtenu par le Dr William Ladd en 1920, mais l'atrésie biliaire continua d'être déplorable. résultat jusqu'aux années 1950, lorsque le Dr Morio Kasai a décrit pour la première fois la porto-entérostomie en coupant l'obstruction biliaire proximale et en créant une boucle Roux-en-Y. Elle est désormais considérée comme une procédure standard et est proposée à tous les enfants subissant une correction chirurgicale. Avec le développement de la chirurgie de transplantation, la transplantation hépatique est devenue une option disponible pour les enfants qui ont échoué rétablir l'écoulement de la bile lors de la porto-entérostomie initiale de Kasaï, ou qui a développé une cirrhose du foie plus tard étapes.

Signes et symptômes

Chez les enfants en période néonatale, persistance jaunisse, des selles couleur argile et hépatomégalie. La jaunisse chez tout enfant de plus de 14 jours ne doit plus être considérée comme physiologique et l'enfant doit être évalué. Plus de la moitié des enfants atteints d'atrésie des voies biliaires ont initialement des selles pigmentées, qui deviennent plus tard acholiques, et à mesure que la maladie progresse, des signes apparaissent cirrhose du foie et insuffisance hépatiquese manifeste par une hépatomégalie palpable, une splénomégalie, ascite, signes d'hypertension portale et troubles du développement.

Causes et facteurs de risque

L'étiologie de l'atrésie des voies biliaires est inconnue. Les théories suggèrent de nombreux facteurs étiologiques et causaux, à la fois génétiques et acquis. Étant donné qu'environ 3 à 20 % des enfants atteints d'atrésie des voies biliaires présentent un syndrome ou une autre anomalie congénitale, et l'atrésie biliaire est plus fréquente dans certaines régions géographiques Régions. Il est probable qu'une composante génétique soit présente dans la pathogenèse de la maladie, bien qu'une étiologie unique n'ait pas encore été découverte. Seuls quelques cas familiaux ont été décrits et aucune augmentation de la morbidité n'a été notée chez les jumeaux.

Les voies biliaires extrahépatiques deviennent visibles pour la première fois sous la forme d'un renflement du côlon antérieur au jour 20 grossesse, et les voies biliaires intrahépatiques deviennent visibles au 45e jour, qui sont formées de primitifs hépatocytes. Le hile hépatique est la jonction entre les voies biliaires accessoires et intrahépatiques, et une jonction réussie est essentielle au développement d'un système biliaire ouvert. Un type isolé d'atrésie biliaire non syndromique peut résulter d'un remodelage inapproprié de la vie fœtale au niveau du hile hépatique. Ceci est corroboré par le fait qu'il existe une similitude dans la coloration des cytokératines des voies biliaires chez les patients atteints d'atrésie des voies biliaires et des voies biliaires du fœtus dans le premier trimestre, ce qui augmente la possibilité d'atrésie des voies biliaires en raison d'une altération du remodelage des voies biliaires dans le hile hépatique avec préservation des voies biliaires fœtales conduits.

D'autres théories privilégient les causes acquises, inflammatoires et infectieuses possibles de la pathogenèse de la maladie. Les rotavirus, réovirus de type 3 sont spécifiquement désignés comme leurs modèles animaux périnatals provoquant une atrésie biliaire; cependant, ces résultats n'ont pas toujours été observés chez l'homme.

Il y a également eu des études montrant des dommages immunitaires aux canaux chez les patients atteints d'atrésie biliaire en raison d'une expression accrue de la molécule d'adhésion intercellulaire ICAM-1 dans les canaux biliaires.

D'autres études soutiennent une étiologie acquise avec un regroupement saisonnier des cas, en particulier pendant les mois d'hiver, et car 50% des enfants atteints de cette maladie avaient des selles pigmentées à un âge plus précoce, qui sont ensuite devenues argileuses couleurs.

Classements.

L'atrésie biliaire n'est pas une maladie unique causée par une étiologie spécifique, mais plutôt un phénotype résultant d'une étiologie différente. Il est largement classé en variétés isolées syndromiques et non syndromiques. Davenport et al. ont regroupé certaines formes d'atrésie des voies biliaires sur la base de similitudes.

- Syndrome d'atrésie des voies biliaires et malformations de la rate.

L'atrésie biliaire est associée à une polysplénie, des anomalies vasculaires, y compris la porte pré-odénale veine cave interrompue, continuation azygotique, malformation du cœur, malrotation et transposition des organes. Dans ce type, la malformation survient à un stade précoce de l'embryogenèse et est à l'origine d'autres anomalies. Maternel Diabètesemble jouer un rôle, et les femmes prédominent ici.

- Atrésie biliaire kystique.

Dans ce type, on observe une oblitération du système biliaire avec dilatation kystique. L'incidence serait d'environ 10 % et il a un meilleur pronostic.

- Cytomégalovirus IgM + ve atrésie biliaire associée.

Ce type représente environ 10 % des cas. Ces enfants ont des taux plus élevés de bilirubine et d'AST, ainsi que plus d'infiltrats inflammatoires dans l'appareil biliaire extrahépatique à l'histologie. Ce groupe de patients a un plus mauvais pronostic.

- Atrésie biliaire isolée.

C'est le groupe le plus important, mais l'étiologie est inconnue.

Classification morphologique.

La classification morphologique est basée sur le niveau d'oblitération de la lumière biliaire. L'Association japonaise des chirurgiens pédiatriques l'a classé comme :

• Type I : oblitération du canal cholédoque.
• Type IIa : oblitération du canal hépatique commun.
• Type II b: oblitération du canal cholédoque, du canal hépatique, du canal cystique sans anomalies de la vésicule biliaire et dilatation kystique du hile hépatique.
• Type III : oblitération du canal cholédoque, du canal hépatique et du canal cystique sans canaux anastomosés dans le hile hépatique; c'est la variété la plus courante.

Épidémiologie

Des variations régionales notables de l'atrésie des voies biliaires ont été signalées, avec une incidence plus élevée par Taïwan et Japon 1 à 5 pour 1000 naissances vivantes à des taux inférieurs en Angleterre et au Pays de Galles de 1 à 5 sur 20 000. Certaines petites séries ont également montré une variabilité saisonnière. D'autres montraient une légère prédominance féminine.

Il existe des différences géographiques entre les différents types d'atrésie des voies biliaires, avec la fréquence du syndrome l'atrésie des voies biliaires et les malformations de la rate enregistrées dans les études européennes est de 10%, et en Asie - beaucoup moins. De nombreux cas de cytomégalovirus IgM+ve associés à une atrésie des voies biliaires ont été rapportés en Chine.

Histopathologie

L'examen histologique d'échantillons d'atrésie des voies biliaires montre une variable fibrose hépatique, prolifération des voies biliaires, blocage des voies biliaires, cholestase, infiltration de cellules inflammatoires. Parmi toutes les caractéristiques, la prolifération des voies biliaires est un marqueur hautement sensible et spécifique de l'atrésie des voies biliaires.

Diagnostique

Il n'existe pas de méthode unique qui puisse déterminer avec précision l'atrésie biliaire à partir d'autres causes d'hyperbilirubinémie conjuguée avec une spécificité élevée. Les enfants subissent à la fois des tests sérologiques et radiologiques, ainsi qu'une histopathologie, pour établir un diagnostic.

Recherche en laboratoire.

Avec l'atrésie des voies biliaires, les niveaux de bilirubine directe et indirecte sont augmentés et la partie conjuguée est augmentée davantage. Étant donné que les taux de phosphatase alcaline sont élevés chez les enfants en raison du remodelage osseux, la fraction phosphatase alcaline 5' nucléotidase spécifique du foie doit être mesurée. La gamma-glutamyl transpeptidase (GGTP) est présente dans la membrane biliaire des tubules et augmente en cas d'obstruction des voies biliaires. Le GGTP offre une précision diagnostique de 50 % à 60 % pour l'atrésie des voies biliaires. Les taux de transaminases sériques sont légèrement élevés.

Recherche visuelle.

— Ultrason.

L'échographie est un test non invasif facilement disponible qui peut fournir des informations précieuses sur la structure du foie, la perméabilité vasculaire, l'ascite; et peut également exclure d'autres causes d'ictère obstructif, comme un kyste du canal cholédoque. L'échographie montre une hypoplasie de la vésicule biliaire ou son absence. Cela peut être fait avant et après les repas; ce qui montrera un non-remplissage de la vésicule biliaire. Il peut identifier le symptôme d'une cicatrice triangulaire; décrit comme la présence d'un vestige solide de la voie biliaire proximale avant la bifurcation portale. Cependant, certains auteurs sont en désaccord sur l'exactitude et la spécificité de ce trait. Pendant la période prénatale, les nourrissons atteints d'atrésie congénitale des voies biliaires peuvent être détectés par une échographie maternelle anormale à environ 20 semaines de gestation, ce qui peut faciliter une échographie post-partum précoce et une orientation rapide vers spécialistes. Malgré la simplicité et la disponibilité de l'échographie, la précision diagnostique de cette méthode de diagnostic de l'atrésie n'est que de 78%.

- Scintigraphie hépatobiliaire.

Il utilise un composé d'acide diisopropylinodiacétique marqué au technétium (DYSIDA). La présence de l'isotope dans l'intestin exclut l'atrésie des voies biliaires. La fiabilité de ce test est altérée lorsque les taux de bilirubine conjuguée sont élevés. Il a également 10 % de faux positifs ou de faux négatifs.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique.

Pas largement utilisé en raison de la disponibilité limitée des oscilloscopes néonatals à vue latérale. À mesure que l'expérience et la disponibilité augmentent, cette méthode est susceptible d'être utilisée dans des situations où d'autres tests n'ont pas réussi à confirmer le diagnostic.

Intubation duodénale.

Aspiration de liquide taché de bile de duodénum exclut l'atrésie des voies biliaires. Ce test n'est pas largement utilisé car il est invasif et peu fiable.

Imagerie par résonance magnétique (IRM) et cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP)).

Ces tests offrent une grande précision, mais ne sont pas faciles à réaliser en raison du coût et du besoin de sédation, et de l'autorisation limitée à ce jeune âge.

Biopsie du foie.

Une biopsie du foie peut différencier l'atrésie avec un degré élevé de précision des autres causes d'ictère cholestatique. Les signes évocateurs d'atrésie biliaire comprennent la prolifération des voies biliaires, le blocage de la bile, cellules géantes multinucléées, nécrose focale du parenchyme hépatique, hématopoïèse extramédullaire et infiltrat cellules inflammatoires. Parmi ces caractéristiques, la prolifération des voies biliaires est considérée comme le signe le plus sensible et le plus spécifique.

Traitement

L'examen chirurgical est la seule méthode de diagnostic et de traitement précis et fiable de l'atrésie des voies biliaires.

- Postopératoire cholangiographie.

La cholangiographie postopératoire permettra de diagnostiquer définitivement l'atrésie par altération du passage du colorant dans le système biliaire intra-hépatique et extra-hépatique.

- Portoenterostomie selon Kasaï.

La technique chirurgicale standard est la réalisation d'une porto-entérostomie hépatique de Roux-en-Y (procédure de Kasaï), dans laquelle l'excision du résidu fibreux des voies biliaires est réalisée, l'opération de la plaque porte fibreuse avec dissection jusqu'à la bifurcation la veine porte. La boucle de Roux-en-Y restaure la continuité biliaire-intestinale et permet à la bile de s'écouler.

En de rares occasions où vésicule biliaire et que la voie biliaire principale n'est pas perméable, la possibilité d'une portocholécystostomie peut être envisagée. Cependant, l'anastomose n'est pas aussi flexible que l'anse de Roux standard, et des révisions pour réobstruction des voies biliaires ont été décrites avec de moins bons résultats à long terme. Il a une fréquence plus faible d'angiocholite. Dans certains cas, une hépaticojéjunostomie avec atrésie de type I des voies biliaires a été décrite, mais les résultats sont inférieurs à la procédure standard de Kasaï.

Plusieurs médicaments sont utilisés comme adjuvants après chirurgie pour améliorer le drainage biliaire, parmi lesquels les stéroïdes et l'acide ursodésoxycholique sont largement décrits. Les stéroïdes réduisent la réponse inflammatoire et favorisent l'excrétion de la bile. Une étude prospective, randomisée et contrôlée par placebo a utilisé une faible dose de prednisolone (2 mg/kg/jour) et il a montré un taux de récupération significativement accru de la jaunisse dans le groupe stéroïde, mais n'a apporté aucun bénéfice dans taux de survie. Une autre étude START (Steroids in Biliary Atresia Randomized Trial) n'a pas montré d'effet positif de fortes doses de stéroïdes sur lumière biliaire six mois après la chirurgie et a eu un début plus précoce d'effets secondaires associés à stéroïdes. L'acide ursodésoxycholique est un acide biliaire hydrophile et est typiquement présent en une quantité d'environ 1 % à 4 % du pool total d'acides biliaires. Il est connu pour favoriser l'élimination de la bile et est souvent prescrit en période postopératoire.

- Greffe du foie.

La transplantation hépatique est une option suggérée si la cirrhose du foie est avancée ou si la porto-entérostomie de Kasaï a échoué.

Prévision

Les principaux facteurs déterminant un résultat satisfaisant après porto-entérostomie.

- Âge à la chirurgie initiale.

La fibrose hépatique est un facteur dépendant du temps. Cependant, l'âge de la porto-entérostomie et les résultats de l'intervention chirurgicale n'ont pas de relation linéaire. Cela a été démontré dans une analyse de cohorte d'âge qui a montré que jusqu'à environ 90 jours d'âge le résultat d'une porto-entérostomie ne peut être déterminé par l'âge seul pour les cas d'une variété biliaire isolée atrésie.

- Syndrome d'atrésie des voies biliaires et malformations de la rate

Les nourrissons atteints d'atrésie des voies biliaires et de malformations de la rate répondent déjà à la chirurgie de Kasai et ont un pronostic global plus sombre avec un risque de décès plus élevé.

— VMCIgM + ve atrésie biliaire associée.

Présente l'issue la plus défavorable et le risque de décès le plus élevé chez les nourrissons atteints d'atrésie.

— Réalisation réussie de l'écoulement biliaire postopératoire.

Un écoulement biliaire satisfaisant avec une bonne clairance biliaire après porto-entérostomie donne une meilleure survie avec le foie natif. Nio et al. ont rapporté que la plupart des patients qui ont survécu plus de 20 ans après TELAavaient des résultats de test de fonction hépatique normaux ou modérément élevés après une EP. De même, Uchida et al. ont rapporté que les taux sériques d'AST mesurés 1 an après l'EP sont un puissant prédicteur de dysfonctionnement hépatique. Gupta et al. ont rapporté qu'il y avait une diminution statistiquement significative de la GGT après la porto-entérostomie par rapport aux niveaux préopératoires chez les patients dont la jaunisse s'est résolue.

— La taille des canaux microscopiques au niveau du hile.

Plusieurs études ont montré que la taille des voies biliaires microscopiques dans la voie biliaire résiduelle coupée a une valeur pronostique. D'autres ont nié cette affirmation.

Complications

Les complications postopératoires comprennent une angiocholite, une fuite anastomotique, obstruction intestinale, hypertension portale et syndrome hépatopulmonaire.

- Cholangite.

Le mécanisme exact par lequel l'angiocholite se développe n'est pas connu. Cependant, la formation d'une anse de Roux avec restauration du flux sanguin bilio-intestinal entraîne la colonisation de l'anse par des bactéries et prédispose à une angiocholite ascendante. Une cholangite est rapportée dans 50 % des cas.

Dans le passé, les chirurgiens ont essayé plusieurs techniques chirurgicales pour réduire le risque d'angiocholite, mais aucune n'a été utile.

Chez les enfants atteints d'angiocholite, il y a une augmentation de la température corporelle, une exacerbation de la jaunisse et une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques. Le traitement doit être rapide et agressif avec des antibiotiques intraveineux à large spectre avec une bonne couverture contre les bactéries gram-négatives.

- Hypertension portale.

La plupart des enfants atteints d'atrésie des voies biliaires due à une fibrose hépatique ont une pression portale élevée. La fibrose hépatique étant dépendante du temps, elle est corrélée avec l'âge au niveau de la porto-entérostomie et des taux de bilirubine. Il s'agit d'un signe de mauvais pronostic, car la plupart des enfants développent une hypertension portale, des saignements variqueux et une insuffisance hépatique terminale.

- Saignement des varices.

Les varices de l'œsophage se développe en moyenne 2-3 ans après la porto-entérostomie de Kasaï chez 60% des enfants, dont environ 30% auront des saignements. Une surveillance endoscopique est recommandée pour tout enfant présentant une atrésie des voies biliaires. Les patients présentant une hémorragie active nécessitent une sclérothérapie ou un bandage.

- Ascite.

L'ascite peut être causée par une hypertension portale, une hypoalbuminémie et une hyponatrémie. Un traitement par la spironolactone est généralement recommandé.

- Kystes intrahépatiques.

Des kystes biliaires ou "lacs" peuvent se développer dans le foie des patients atteints d'atrésie des voies biliaires et provoquer des crises récurrentes d'angiocholite. L'utilisation à long terme d'antibiotiques à large spectre est recommandée. Les cas qui ne répondent pas nécessitent une transplantation hépatique.

- Syndrome hépatopulmonaire.

Ce syndrome se caractérise par cyanose, dyspnée, hypoxie et les doigts d'Hippocrate. On pense que le shunt intrapulmonaire diffus est dû à des composés vasoactifs d'origine intestinale qui contournent l'inactivation sinusoïdale. Une transplantation hépatique est généralement nécessaire pour inverser le processus.

- La malignité.

Rares cas signalés de modifications malignes de la cirrhose du foie après une porto-entérostomie (carcinome hépatocellulaire ou cholangiocarcinome).