Lyellov sindrom: uzroci, simptomi. liječenje, dijagnoza, prognoza

Što Lyellov sindrom?

Lyellov sindrom (toksična epidermalna nekroliza (TEN), epidermonekroliza) akutna je teška bulozna bolest kožna bolestkarakterizira opsežna područja nekroze (nekroze) kože, popraćena sustavnim toksičnim stanjem.

Sindrom se može pojaviti u svim dobnim skupinama. Najviše U djece se TEN razvija u obliku mjehurića s eritematoznim mrljama i plakovima koji se u roku od nekoliko sati pretvaraju u opsežna područja nekroze kože s izraženom epidermolizom. Nekoliko u djece lezije započinju izlaganjem oralne sluznice, nakon čega slijede velika područja nekroze kože, ali s srednjim područjima normalne kože (detaljnije se ti znakovi mogu vidjeti na fotografiji ispod).

Bolest je također popraćena teškim osipom, osjetljivošću kože, eritemom, malaksalošću i groznicom. Osip se brzo cijedi po velikim površinama kože i stvara velike, mlitave mjehuriće. Moguće je široko rasprostranjeno zahvaćanje sluznice. Zbog ogromnog područja erodirane kože, velika količina tjelesne tekućine se gubi s naknadnim poremećajima u metabolizmu vode-elektrolita.

Brojni lijekovi su označeni kao uzročnici, uključujući pirazolone, derivate hidantoina, sulfonamide i barbiturate. Ostali čimbenici koji se navode kao etiološki čimbenici u Lyellovom sindromu su mikroorganizmi, hrana i drugi elementi koji imaju antigeno djelovanje.

Godišnja incidencija TEN -a je 1 na 1.000.000.

Uzroci Lyellov sindrom

Vodeća uloga u razvoju sindroma pripisuje se lijekovima, među kojima je prvo mjesto zauzimaju sulfa lijekovi, zatim antibiotici (40%) - penicilini, tetraciklini, eritromicin i tako dalje.; antikonvulzivi (11%) - fentoin, karbamazepin, fenobarbital itd.; protuupalni lijekovi (5-10%)-butadion, amidopirin, salicilati, analgetici; lijekovi protiv tuberkuloze - izoniazid. Međutim, pojava Lyell -ovog sindroma također je moguća kao posljedica drugih skupina lijekova - vitamina, pirogenala, kontrastnih sredstava za rentgenske zrake, toksoida tetanusa itd.

Vrijeme razvoja TEN-a od trenutka početka uzimanja lijeka koji ga je uzrokovao, u pravilu se kreće od nekoliko sati (čak 1 sat) do 6-7 dana, a ponekad čak i kasnije. Od velike je važnosti nasljedna sklonost alergijama zbog genetskog defekta u sustavu detoksikacije ljekovitih tvari metaboliti, zbog čega metaboliti lijeka mogu vezati epidermalni protein i potaknuti imunološki odgovor koji dovodi do imunoalergijskog reakcije. U tom se slučaju pretpostavlja razvoj reakcije presadka protiv domaćina. Utvrđena je i česta povezanost Lyellovog sindroma s antigenima HLA-A2, A29, B12, Dr7. Pacijenti su u povijesti imali različite alergijske reakcije na lijekove.

Pretpostavlja se da je temelj patogeneze TEN -a postoji hiperergična reakcija poput Schwarzman-Sanarellijevog fenomena koja dovodi do nasilnih proteolitičkih procesa u koži i sluznici, praćenih sindromom endogene opijenosti. Potonje se očituje kršenjem metabolizma proteina, diskoordinacijom proteolize i nakupljanjem u tekućim medijima. tijelo srednje molekularnih uremičkih i drugih proteina u pozadini smanjenja funkcije prirodnih sustava za detoksikaciju organizam. Tome se pridodaju i kršenja ravnoteže vode i soli. Povećanje ovog statusa je smrtonosno i stoga zahtijeva hitnu terapiju. Smrt se javlja u 25-75% slučajeva Lyellovog sindroma.

Simptomi Lyellovog sindroma

Uglavnom su bolesna djeca i odrasli mladih i srednjih godina. Bolest se obično razvija akutno, brzo dovodeći pacijenta (u roku od nekoliko sati ili 1-3 dana) u ozbiljno i izuzetno ozbiljno stanje.

Tjelesna temperatura iznenada poraste na 39-40 ° C, na koži trup, ekstremiteti, lice postoji obilan diseminirani osip u obliku tamnocrvene boje edematoznih mrlja koje, "šireći se", tvore spojne lezije.

Nakon nekoliko sati (do 48 sati) na upaljenoj koži nastaju više mjehurića različitih veličina (do veličine dlana) s tankim, mlohavim, lako puknutim pokrovom, izlažući opsežne bolne, lako krvareće erozije.

Uskoro sva koža izgleda opečena (nalikuje opeklinama drugog stupnja). Ona je difuzno hiperemična, bolna; epiderma se lako pomiče na dodir, javljaju se simptomi "natopljeno rublje» (epiderma ispod prsta se pomiče, klizi i skuplja), simptomi "rukavice», «čarape» (epiderma se ljušti, zadržavajući oblik prstiju, stopala).

Na sluznici usne šupljine, usnama postoje opsežna više erozivna područja, bolna, lako krvare, na usnama su prekrivene hemoragičnim koricama i pukotinama, što otežava uzimanje hrana. Proces može zahvatiti sluznicu ždrijela, grkljana, dušnika, bronha, probavnog trakta, uretre, mjehura. Često je zahvaćena sluznica genitalija, kao i oči s razvojem erozivnog blefarokonjunktivitisa, iridociklitisa.

Histološki, proces na koži i sluznici karakterizira nekroza epidermisa s stvaranjem subepidermalnih i intraepidermalnih mjehurića te potpunim gubitkom strukture svih slojeva epiderme. Sadržaj blistera je sterilan. Dermis je edematozan, infiltracija oko žila i žlijezda je mala i sastoji se od limfocita s primjesom neutrofila i plazma stanica. Epitel kapilara je natečen.

Opće stanje pacijenta brzo se pogoršava do stupnja krajnje ozbiljnosti, što se očituje visokom temperaturom, glavoboljom, sedždom, pospanošću, simptomi dehidracije:

• nesnosna žeđ;
• smanjeno lučenje žlijezda probavnog trakta;
• zgušnjavanje krvi, što dovodi do poremećaja cirkulacije i rada bubrega.

Klinički simptomi opijenosti u obliku opadanja kose, ploče nokta. Moguća je pojava višesustavnih oštećenja (jetra, pluća prema vrsti upale pluća, zabilježena u 30% slučajeva, bubrezi do akutne tubularne nekroze).

Ozbiljno stanje pacijenta, osim teške dehidracije (dehidracije) i poremećaja u ravnoteži vode i elektrolita, očituje se uglavnom sindrom endogene intoksikacije, koji je uzrokovan poremećajem metabolizma proteina i diskoordinacijom proteolize.

S tim u vezi dolazi do nakupljanja oligopeptida srednje molekularne mase (SM) u tjelesnim tekućinama, što je 2-4 puta više od norme. Sastoje se od takozvanih uremičkih frakcija proteina molekulske mase 500-5000 D, kao i s još većom molekulskom težinom - 10 000-30 000 D. U krvi se naglo povećava leukocitni indeks opijenosti (LII). Ovi pokazatelji zajedno odražavaju ozbiljnost endogene intoksikacije i mogu se koristiti za praćenje učinkovitosti terapije.

Dijagnostika

U laboratorijskim studijama zabilježena je leukocitoza sa smanjenjem relativnog broja limfocita (citotoksični učinak na T-limfocite), pomak lijeve formule s pojavom toksičnih oblika neutrofili; ubrzan ESR; odsutnost eozinofila; LII je naglo povećan; dolazi do promjene fibrinolitičke aktivnosti plazme zbog snažne aktivacije proteolitika sustava (visok sadržaj plazmina, aktivatora plazminogena i smanjenje sadržaja inhibitora plazminogen); proteinogram karakterizira smanjenje ukupne količine proteina, uglavnom zbog albumina, dok je sadržaj globulina povećan; nakupljanje SM oštro je izraženo; biokemijskom analizom zabilježeno je nakupljanje bilirubina, uree, dušika, povećanje aktivnosti alanin aminotransferaze.

U pretragama urina zabilježene su mikroalbuminurija, proteinurija i hematurija.

Tijek procesa bez liječenja stalno napreduje, razvija se plućni edem, akutni tubularni bubrežna nekroza, pijelonefritis, upala pluća, septikemija uslijed sekundarne infekcije, septički šok sa smrtnim ishodom ishod. Češće se komplikacije razvijaju u 2-3 tjedna bolesti. U suvremenim uvjetima, pri ispravljanju ravnoteže vode i elektrolita, metabolizmu proteina, kortikosteroidnoj i antibiotskoj terapiji, mortalitet je 20-30%.

Opasnost od smrti naglo se povećava kasnom dijagnozom, neracionalnom terapijom, kao i nekrolizom 70% kože.

Dijagnoza Lyell -ovog sindroma temelji se na povijesti, kliničkoj slici i laboratorijskim nalazima.

Kako bi se ustanovila uloga određenog lijeka u razvoju procesa, mogu se koristiti imunološki testovi, a osobito reakcija blastne transformacije, što ukazuje na povećanje mitotičke aktivnosti senzibiliziranih limfocita pacijenta s stvaranjem blastnih oblika (limfoblasti) u prisutnosti alergena (sumnja se ljekovita tvar).

Diferencijalna dijagnoza provedeno s buloznim oblikom multiforme eksudativnog eritema, pemfigusom i drugim vrstama toksidermije.

Liječenje Lyell -ovog sindroma

Za borbu protiv sindroma endogene opijenosti potrebna je rana hospitalizacija pacijenata na odjelu intenzivne njege poremećaji homeostaze, održavanje ravnoteže vode, elektrolita, proteina i vitalne aktivnosti organa. Kompleks liječenja uključuje:

• Izvantelesna hemosorpcija: učinkovito i patogenetski utemeljeno sredstvo za ranu složenu terapiju, što je najbolje provesti u prva 2 dana bolesti (provođenje 2-3 sesije hemosorpcije zatim prekida razvoj postupak). Do 3-5. Dana endotoksikoza je mnogo izraženija i bit će potrebno 5-6 sesija hemosorpcije s kratkim intersorpcijskim intervalom.
• Plazmafereza, u čijem mehanizmu djelovanja, uz detoksikaciju (uklanjanje endogenih toksina, alergena, imunološki kompleksi, senzibilizirani limfociti) normalizacija imunološkog statusa bolestan. Provedite 2-3 sesije, što omogućuje (u kombinaciji s drugim sredstvima) zaustavljanje procesa.
• Održavanje ravnoteže vode, elektrolita i proteina zbog uvođenja intravenozne kapalice do 2 litre (ponekad 3-3,5 litara), u prosjeku 60-80 ml / kg dnevno, tekućine: na bazi dekstrana (poliglucin, reopoliglucin, reogluman, rondex, reomakrodeks, polifer); polivinilpirolidon (hemodeza, neohemodeza, glukoneodeza, enterodeza); slane otopine (izotonična otopina NaCl, Ringer-Lockeova otopina s 5% glukoze itd.); plazma (nativna ili svježe smrznuta), albumin itd.
• Inhibitori proteolize (kontrikal, itd.) - 10.000 jedinica (do 200.000 jedinica) dnevno.
• Kortikosteroidi parenteralno brzinom od 2-3 mg / kg tjelesne težine, u prosjeku 120-150 mg u smislu prednizolona, ​​ali u u slučajevima nedovoljne opskrbe terapijskim kompleksom, doza hormona može se povećati na 300 mg i više. Visoka se doza održava sve dok se proces ne stabilizira i dok se sindrom endogene intoksikacije ne ukloni (7-10 dana), zatim se doza intenzivno smanjuje, prenoseći pacijenta na tabletne oblike.
• Hepato- i nefroprotektori (kokarboksilaza, esencijalna, riboksin, adenozin trifosforna kiselina (ATP), vitamini C, B vitamini, E).
• Antibiotici, po mogućnosti cefalosporini, bolji od treće generacije: osobito klaforan (sin. cefotaksim), kefzol (sin cefazolin), seporin (sinonim - cefaloridin) ili aminoglikozidi (gentamicin, kanamicin, amikacin itd.) - u roku od 7-14 dana. Isključite uporabu penicilina, ampicilina.
• Elementi u tragovima: CaCl2, panangin za hipokalemiju, kalijev klorid, lasiks (za hiperkalemiju).
• Heparin (100.000 IU po 1 kg / dan), lijekovi za srce, anabolički hormoni.
• Kardiovaskularni nadzor. Njega je iznimno važna: topla soba s baktericidnim svjetiljkama, okvir za zagrijavanje je poželjan, kao za pacijenta s opeklinama; pijenje dosta tekućine (šipka), tekuće hrane, sterilne posteljine i obloga.
• Hiperbarična oksigenacija (5-7 postupaka) ubrzava zacjeljivanje erozije.
• Izvana: aerosoli s kortikosteroidima i epitelizatorom, baktericidni agensi (oksikort, oksiciklosol itd.), vodene otopine anilinskih boja metilen plavo, encijan ljubičica; masti 5-10% dermatol, kseroform, solkoseril, diprogent, elokom, celestoderm V za erozivna i ulcerativna područja itd.
• Na sluznici usne šupljine propisati ispiranje infuzijama ljekovitog bilja (kamilice, kadulje itd.), podmazivanje bjelanjkom za ubrzanje epitelizacije erozije.

Lyell -ov sindrom je ozbiljna bolest s visokom stopom smrtnosti, kod koje je sustavni tretman iznimno važan, kao i pažljiva terapija kože.

Prognoza za Lyellov sindrom

Prognoza uvelike ovisi o stupnju oštećenja, prisutnosti zaraznih komplikacija, pravodobnosti i opsegu pružene medicinske skrbi. Prosječna stopa smrtnosti je 25-30%, u teškim slučajevima ti brojevi mogu doseći 65-70%.