Kronična bubrežna bolest (CKD): uzroci, simptomi, liječenje

Opis bolesti

Kronična bolest bubrega (CKD) je dugotrajno stanje u kojem bubrezi ne rade uobičajeno. Njihova funkcija opada 3 ili više mjeseci.

KBB obično ne uzrokuje nikakve simptome dok ne dosegne naprednu fazu. U ranijim fazama bolest se otkriva pretragama krvi i urina. Glavni simptomi progresivne bubrežne bolesti su:

• umor;
• natečeni gležnjevi, stopala ili ruke (zbog zadržavanja vode);
• otežano disanje;
• mučnina;
• krv u urinu.

Bubreg

Bubrezi su dva organa u obliku graha koji se nalaze sa strana tijela, neposredno ispod rebra. Glavna uloga bubrega je filtriranje otpadnih tvari iz krvi prije nego što se pretvore u urin. Bubrezi također:

• pomoći u održavanju krvnog tlaka;
• Održavajte ispravnu razinu kemikalija u tijelu, što zauzvrat pomaže srcu i mišićima da pravilno funkcioniraju.
• proizvodi vitamin D, koji podržava zdravlje kostiju;
• proizvode tvar zvanu eritropoetin, koja pomaže u poticanju proizvodnje crvenih krvnih stanica.

Koliko je česta kronična bubrežna bolest?

CKD je vrlo česta pojava i uglavnom je povezana sa starenjem. Što je osoba starija, veća je vjerojatnost bolesti bubrega. Procjenjuje se da oko jedan od pet muškaraca i jedna od četiri žene u dobi od 65 do 74 godine imaju neki stupanj kronične bubrežne bolesti.

Najčešći uzrok kronične bubrežne bolesti je oštećenje uzrokovano drugim kroničnim stanjima, poput visokog krvnog tlaka (arterijska hipertenzija) i dijabetes.

CKD je češći kod ljudi južnoazijskog podrijetla (iz Indije, Bangladeša, Šri Lanke i Pakistana) i crnaca nego u općoj populaciji. Razlozi za to uključuju veće stope dijabetesa u Južnih Azijata i više razine visokog krvnog tlaka u Afrikanaca ili Kariba.

Simptomi kronične bubrežne bolesti

Većina ljudi s kroničnom bubrežnom bolešću nema nikakvih simptoma jer tijelo čak može podnijeti značajno smanjenje bubrežne funkcije. Drugim riječima, ljudi se rađaju s mnogo većom funkcijom bubrega nego što je potrebno za preživljavanje. Funkcija bubrega često je dovoljna čak i ako radi samo jedan bubreg.

Promjena bubrežne funkcije obično se otkriva rutinskim pretragama krvi ili urina. Ako je osobi dijagnosticirana bubrežna bolest, rad bubrega pratit će se redovitim krvnim pretragama, a liječenje je usmjereno kako bi se svi simptomi sveli na minimum.

Ako bubrezi nastave gubiti funkciju i zatajenje bubrega napreduje, to se obično prati krvnim pretragama i praćenjem. Ako dođe do zatajenja bubrega, simptomi mogu uključivati:

• umor;
• natečeni gležnjevi, stopala ili ruke (zbog zadržavanja vode);
• otežano disanje;
• krv ili bjelančevine u mokraći (bjelančevine u urinu nisu nešto što se može vidjeti okom, jer se može otkriti samo tijekom analize urina);
• povećana potreba za mokrenjem, osobito noću;
• svrbež kože;
• mučnina;
• erektilna disfunkcija kod muškaraca (nemogućnost postizanja ili zadržavanja erekcije).

To su uobičajeni simptomi i mogu biti uzrokovani mnogim manje ozbiljnim medicinskim stanjima. Mnogi od gore navedenih simptoma mogu se izbjeći ranim započinjanjem liječenja, prije nego što se pojave bilo kakvi znakovi.

Uzroci kronične bubrežne bolesti

Povišeni krvni tlak (hipertenzija) i dijabetes najčešći su uzroci bolest bubrega. Dostupni dokazi ukazuju da je visoki krvni tlak odgovoran za nešto više od četvrtine svih slučajeva zatajenja bubrega. Dijabetes je identificiran kao uzrok otprilike jedne trećine svih slučajeva.

Visoki krvni tlak

Krvni tlak je mjera pritiska koji srce stvara u arterijama pri svakom pulsu. Previsok tlak može oštetiti organe u tijelu, što dovodi do srčanih bolesti, moždanog udara i oštećenja bubrega.

Uzrok oko 90% slučajeva visokog krvnog tlaka nije poznat, iako se čini da postoji veza između bolesti i općeg zdravlja osobe, prehrane i načina života.

Poznati čimbenici rizika za visoki krvni tlak uključuju:

• starost (rizik od razvoja visokog krvnog tlaka raste s godinama);
• obiteljska povijest visokog krvnog tlaka (čini se da se stanje javlja u obiteljima);
• osoba afričkog Kariba ili južnoazijskog podrijetla;
• pretilosti;
• nedostatak tjelesne aktivnosti;
• pušenje;
• prekomjerna konzumacija alkohola;
• velika količina soli u prehrani;
• masna prehrana;
• stres.

Hipertenzija uzrokuje oštećenja utječući na male krvne žile u bubrezima. To sprječava ispravan rad procesa filtriranja.

Dijabetes

Dijabetes je stanje u kojem tijelo ne proizvodi dovoljno inzulina (dijabetes tipa 1) ili ne koristi učinkovito inzulin (dijabetes tipa 2). Inzulin potrebno regulirati razine glukoze (šećera) u krvi, sprječavajući previsoke razine nakon jela i preniske između obroka.

Ako se dijabetes slabo kontrolira, u krvi se može nakupiti previše glukoze. Glukoza može oštetiti sitne filtere u bubrezima, što utječe na sposobnost bubrega da filtrira otpad i tekućinu.

Procjenjuje se da 20-40% ljudi s dijabetesom tipa 1 razvije bubrežnu bolest prije navršene 50. godine života. Oko 30% osoba s dijabetesom tipa 2 također pokazuje znakove razvoja oštećenja bubrega.

Prvi znak dijabetičke bolesti bubrega je pojava niske razine proteina u urinu. Dakle, osoba mora svake godine obaviti pretrage urina kako bi što ranije otkrila bilo koju bubrežnu bolest.

Drugi razlozi

Drugi uzroci kronične bubrežne bolesti uključuju:

• glomerulonefritis (upala bubrega);
• pijelonefritis (upala bubrega);
• policistična bolest bubrega (nasljedni poremećaj u kojem su oba bubrega veća nego inače zbog postupnog rasta mase cista);
• kršenje normalnog razvoja bubrega u nerođenog djeteta tijekom razvoja u maternici;
• sistemski eritematozni lupus (stanje imunološkog sustava u kojem tijelo napada bubrežno tkivo kao da je strano tkivo);
• dugotrajna upotreba lijekova kao što su nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), uključujući aspirin i ibuprofen;
• začepljenja, poput bubrežnih kamenaca ili bolesti prostate.

Dijagnostika

Ako je pacijent pod visokim rizikom od razvoja kronične bubrežne bolesti (KKB), važno je redovito pregledavati stanje. Ljudi koji nisu pod visokim rizikom obično se ne pregledavaju na KBB.

Godišnji pregled preporučuje se za sljedeće grupe:

• osobe s visokim krvnim tlakom (hipertenzija);
• osobe s dijabetesom;
• ljudi koji redovito uzimaju lijekove koji mogu oštetiti bubrege (nefrotoksični lijekovi), kao npr litij, inhibitori kalcineurina i dugotrajna redovita uporaba lijekova protiv boli, uključujući ibuprofen (Nesteroidni protuupalni lijekovi);
• osobe s kardiovaskularnim bolestima (stanja koja utječu na srce, arterije i vene, kao što su koronarna bolest srca ili moždani udar);
• osobe sa strukturnom bubrežnom bolešću, bubrežni kamenci ili povećana prostata;
• osobe s obiteljskom anamnezom KB 5 stupnja (vidi u nastavku za više informacija o stadijima) ili nasljednoj bolesti bubrega;
• osobe s bolestima koje zahvaćaju nekoliko dijelova tijela i autoimune bolestioni koji utječu na bubrege, poput sistemskog eritematoznog lupusa;
• Osobe s krvlju u mokraći (hematurija) ili bjelančevinama u mokraći (proteinurija) bez poznatog uzroka.

Obično će vaš liječnik znati trebate li se pregledati na KBB.

Najčešća dijagnoza bubrežne bolesti je zato što rutinski testovi krvi ili urina ukazuju na to da bubrezi možda ne rade ispravno. Ako se to dogodi, pregledi se obično ponavljaju sova radi potvrde dijagnoze.

Brzina glomerularne filtracije (GFR)

Učinkovit način da se procijeni koliko bubrezi rade je izračun brzine glomerularne filtracije (GFR). GFR je mjera broja mililitara (ml) otpadne tekućine koju bubrezi mogu filtrirati iz krvi u minuti (mjereno u ml / min). Zdravi par bubrega trebao bi moći filtrirati više od 90 ml / min.

GFR je teško izravno mjeriti, pa se izračunava prema formuli. Rezultat se naziva procijenjena GFR. Da biste izračunali GFR, morate uzeti uzorak krvi i izmjeriti razinu otpadnog proizvoda zvanog kreatinin na temelju dobi, spola i etničke pripadnosti pacijenta. Rezultat je sličan postotku normalne funkcije bubrega. Na primjer, GFR od 50 ml / min odgovara 50% bubrežne funkcije.

Stadiji kronične bubrežne bolesti

Sustav u pet koraka koji se temelji na razinama eGFR-a koristi se za opis napredovanja CKD-a. Što je stadij viši, kronična bubrežna bolest je teža.

• Prva faza: GFR je normalan (preko 90), ali druge studije pokazuju oštećenje bubrega.
• Druga faza: GFR se blago smanjuje (60-89), a postoje i drugi znakovi oštećenja bubrega.

Ako je KBB u prvoj ili drugoj fazi, preporučuju se godišnji GFR testovi kako bi se bolest mogla pomno pratiti.

• Treća faza (podijeljeno u koracima 3a i 3b). U fazi 3a GFR se blago smanjuje (45-59), a u fazi 3b umjereno (30-44). Daljnje testiranje treba provoditi svakih 6 mjeseci.
• Četvrta faza: GFR se naglo smanjuje (15-29). Do tog trenutka osoba je možda razvila simptome KBB -a. Daljnje testiranje treba obaviti svaka 3 mjeseca.
• Peta faza: Bubrezi će izgubiti gotovo svu svoju funkciju (GFR ispod 15), stanje poznato kao zatajenje bubrega. Daljnje testiranje treba obaviti svakih 6 tjedana.

Međutim, GFR može s vremenom varirati, pa jedan abnormalni rezultat testa ne znači automatski da osoba ima kroničnu bolest bubrega. Dijagnoza CKD -a obično se potvrđuje samo ako ponovljeni GFR testovi pokažu da je GFR konstantno ispod norme tijekom 3 mjeseca.

Ostali pregledi

Za procjenu stupnja oštećenja bubrega također se koriste brojni sljedeći testovi:

1. Urinski testovi: koriste se za otkrivanje krvi ili proteina u urinu. Neki rezultati pretraga urina mogu se dati odmah, ali drugi se moraju poslati u laboratorije.
2. Skeniranje bubregatestovi kao što su ultrazvuk, MRI ili CT mogu se koristiti za otkrivanje bilo kakvih neobičnih blokada u organu. U slučajevima uznapredovale bubrežne bolesti bubrezi se smanjuju i postaju nepravilni.
3. Biopsija bubrega - postupak u kojem se uzima mali uzorak bubrežnog tkiva kako bi se njegove stanice mogle pregledati pod mikroskopom radi utvrđivanja oštećenja.

Liječenje kronične bubrežne bolesti

Liječenje će ovisiti o stadiju vaše kronične bubrežne bolesti (KBB). 1, 2 i 3 kronične bubrežne bolesti obično može liječiti liječnik opće prakse.

Liječenje uključuje promjene načina života, a u nekim slučajevima i lijekove za kontrolu krvnog tlaka i snižavanje razine kolesterola u krvi. To bi trebalo spriječiti daljnje oštećenje bubrega i cirkulaciju krvi.

Ako osoba ima stadij 4 ili 5 KB, obično će se uputiti specijalistu. Uz gore opisane tretmane, može se ponuditi i niz različitih lijekova za kontrolu ili sprječavanje simptoma kronične bubrežne bolesti.

Također, pacijenti često doživljavaju zatajenje bubrega, kada se izgube gotovo sve bubrežne funkcije i stanje postane opasno po život. Razvija se oko 1% ljudi s KBK -om u trećoj fazi zatajenje bubrega.

Ako imate zatajenje bubrega, morate odlučiti o sljedećoj fazi liječenja. Izbor će biti hoće li se proći dijalizno liječenje (sredstvo za umjetno nadomještanje nekih bubrežnih funkcija), transplantacija bubrega ili druge manje invazivne mogućnosti liječenja, poznate i kao održavanje terapija.

Promjene načina života

Poznato je da sljedeće promjene načina života pomažu u snižavanju krvnog tlaka i kontroliranju kronične bubrežne bolesti:

• prestati pušiti;
• promatrati zdravu, uravnoteženu prehranu s malo masti;
• ograničite unos soli na manje od 6 g (0,2 unci) dnevno;
• Nemojte koristiti nesteroidne protuupalne lijekove bez recepta (NSAID), poput ibuprofena, osim ako to ne preporuči zdravstveni radnik.
• umjereno konzumirajte alkohol tako da bude unutar preporučenih granica;
• smršavite ako imate prekomjernu težinu ili pretilost;
• redovito vježbajte najmanje 30 minuta dnevno, pet puta tjedno.

Lijekovi za visoki krvni tlak

Jedan od najvažnijih načina za smanjenje progresije oštećenja bubrega je kontrola visokog krvnog tlaka. Dobra kontrola krvnog tlaka ključna je za zaštitu bubrega. Ako gubitak težine, smanjeni unos soli i druge promjene načina života ne kontroliraju krvni tlak, možda će biti potrebni lijekovi.

Postoji mnogo vrsta lijekova za krvni tlak. Lijekovi koji se nazivaju inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE) posebno se koriste za kontrolu visokog krvnog tlaka u osoba s KBB.

Osim što snižavaju krvni tlak i stres na krvne žile, ACE inhibitori pružaju dodatnu zaštitu bubrezima.

ACE inhibitori uključuju:

• ramipril;
• enalapril;
• lizinopril;
• perindopril.

Nuspojave ACE inhibitora uključuju:

• uporni suhi kašalj;
• vrtoglavica;
• umor ili slabost;
• glavobolje.

Većina ovih nuspojava trebala bi nestati u roku od nekoliko dana, iako se suhi kašalj može nastaviti kod nekih ljudi.

Ako su nuspojave ACE inhibitora osobito neugodne, može se propisati alternativni lijek koji se naziva blokator receptora angiotenzina II (ARB). Ova skupina lijekova uključuje:

• kandesartan;
• eprosartan;
• irbesartan;
• losartan.

Nuspojave ARB -a su rijetke, ali mogu uključivati ​​vrtoglavicu.

I ACE inhibitori i ARB mogu uzrokovati smanjenu funkciju bubrega i povećanu razinu kalija u krvi, pa će se nakon početka liječenja i pri svakoj promjeni doze morati učiniti krvne pretrage.

Aspirin ili statini

Istraživanja su pokazala da osobe s kroničnom bubrežnom bolešću imaju veći rizik od kardiovaskularnih bolesti, uključujući srčane i moždane udare. To je zato što su neki od čimbenika rizika za kroničnu bubrežnu bolest isti kao i za srčane bolesti. napadaji i moždani udari, uključuju visoki krvni tlak i visoki kolesterol u krvi (ateroskleroza).

Niske doze aspirina ili statina mogu se propisati kako bi se smanjio rizik od srčanog ili moždanog udara.

Statini su lijekovi koji se koriste za snižavanje razine kolesterola. Kolesterol uzrokuje sužavanje arterija, što može blokirati dotok krvi u srce (uzrokujući srčani udar) ili mozak (uzrokujući moždani udar). Statini djeluju blokirajući djelovanje enzima u jetri (nazvanog HMG-CoA reduktaza) koji se koristi za stvaranje kolesterola.

Statini ponekad imaju blage nuspojave:

• zatvor;
• proljev;
• glavobolje;
• bolovi u trbuhu.

Ponekad statini mogu uzrokovati bolove u mišićima i slabost. Ako osjetite bilo koji od ovih simptoma, posjetite liječnika opće prakse. Možda ćete morati napraviti krvni test ili promijeniti tijek liječenja.

Edem (zadržavanje tekućine)

Ako imate kroničnu bubrežnu bolest, od vas će se možda tražiti da smanjite dnevni unos tekućine i soli. jer se može razviti nakupljanje tekućine jer se bubrezi neće moći riješiti tekućine na isti način kao prije. Ako se od vas zatraži smanjenje unosa tekućine, trebali biste uzeti u obzir i količinu tekućine u namirnicama poput juhe i jogurta. Liječnik ili dijetetičar mogu o tome savjetovati pacijenta.

Višak tekućine uzrokovan bubrežnom bolešću često se nakuplja u gležnjevima ili oko pluća. Pacijentu se mogu dati i diuretici (diuretici), poput furosemida, kako bi se pomoglo u ispiranju viška tekućine iz tijela.

Ako nema zadržavanja tekućine i nema naznaka za smanjenje unosa tekućine, diuretici nisu potrebni. Zapravo, u nekim okolnostima mogu biti štetni.

Anemija

Razvijaju se mnogi ljudi s fazama 3, 4 i 5 kronične bolesti bubrega anemija. Anemija je stanje u kojem nema dovoljno crvenih krvnih stanica u tijelu. Simptomi anemije uključuju:

• umor;
• letargija;
• dispneja;
• lupanje srca (tahikardija).

Mogu se pojaviti i mnoga druga stanja, pa će vaš liječnik istražiti kako bi isključio sve moguće uzroke.

Većina ljudi s bubrežnom bolešću propisuje dodatke željeza jer je željezo potrebno za stvaranje crvenih krvnih stanica. Za povećanje razine željeza, željezo se može davati u obliku pilula, kao što su dnevne tablete željeznog sulfata, ili kao povremene intravenozne injekcije.

Ako to nije dovoljno za liječenje anemije, može se dati injekcija eritropoetina, hormona koji pomaže tijelu da proizvede više crvenih krvnih stanica. Ove se injekcije često daju intravenozno (u venu) ili potkožno. Primjeri ovih injekcija uključuju: epoetin alfa, beta i zeta, darbepoetin i metoksipolietilen glikol-epoetin beta.

Korekcija ravnoteže fosfata

U 4-5 stupnjevima kronične bubrežne bolesti fosfat se može nakupiti u tijelu jer ga bubrezi ne mogu riješiti. Fosfat je mineral koji zajedno s kalcijem čini većinu kostiju. Fosfat se dobiva iz hrane, uglavnom mliječnih proizvoda. Bubrezi obično filtriraju višak fosfata. Ako se razina fosfata previše poveća, to može poremetiti normalnu tjelesnu ravnotežu kalcija, što može dovesti do stanjivanja kostiju i nakupljanja plaka na arterijama.

Od pacijenta se može tražiti da ograniči količinu fosfata u prehrani. Namirnice bogate fosfatima uključuju: crveno meso, mliječni proizvodi, jaja i riba. Liječnik ili nutricionist trebali bi savjetovati pacijenta koliko i koju hranu treba jesti. Međutim, nema koristi u smanjenju unosa ovih namirnica ako nema povećanja razine fosfata. Prije promjene prehrane uvijek se obratite liječniku.

Ako smanjenje količine fosfata u prehrani ne smanji dovoljno razine fosfata, mogu se propisati lijekovi koji se nazivaju fosfatna veziva. Ovi lijekovi vežu fosfat u hrani unutar želuca i sprječavaju njegovu apsorpciju u tijelu.

Za pravilno funkcioniranje, vezivo fosfata mora se uzeti neposredno prije jela. Najčešće korištena fosfatna veziva su kalcijev karbonat i (rjeđe) aluminij hidroksid.

Nuspojave veziva fosfata su rijetke, ali uključuju:

• mučnina;
• bol u trbuhu;
• zatvor;
• proljev;
• nadutost;
• kožni osip;
• svrbež kože.

Dodaci vitamina D

Osobe s bubrežnom bolešću mogu imati niske razine vitamina D, koji je potreban za zdravlje kostiju. To je zato što bubrezi moraju aktivirati vitamin D koji dobivaju iz hrane i sunca prije nego što ga tijelo može iskoristiti.

Pacijentima se može propisati dodatak vitamina D koji se naziva alfakalcidol ili kalcitriol kako bi se povećala razina vitamina D u tijelu i smanjio rizik od oštećenja kostiju.

Liječenje zatajenja bubrega - dijaliza ili transplantacija

Mnogi ljudi s zatajenjem bubrega mogu nastaviti liječenje lijekovima i imati bubrege koji dobro funkcioniraju do kraja života.

Kod nekih ljudi bubrežna bolest napreduje u fazu u kojoj bubrezi prestaju raditi i postaju opasni po život.

To se rijetko događa iznenada i obično postoji vrijeme za planiranje što ćete učiniti za sljedeću fazu stanja. O odluci o dijalizi, transplantaciji bubrega ili potpornoj skrbi potrebno je razgovarati sa svojim liječnikom.

Suportivna terapija

Ako odlučite ne dijalizirati ili transplantirati zbog zatajenja bubrega ili niste prikladni, bit će vam ponuđena podrška. Također se naziva i palijativna skrb. Cilj je izliječiti i kontrolirati simptomi zatajenja bubrega bez upotrebe dijalize ili transplantacije. Potporna skrb uključuje medicinsku, psihološku i praktičnu njegu za osobu s bubrezima neuspjeh i za njegovu obitelj, uključujući raspravu o tome kako se osjećate i planiranje za kraj život.

Mnogi ljudi odabiru potpornu skrb jer:

• ne žele doživjeti neugodnosti dijalize ili transplantacijskog liječenja;
• dijaliza se ne preporučuje jer postoje druga ozbiljna zdravstvena stanja koja će im skratiti živote, a negativni aspekti liječenja nadmašuju sve moguće koristi;
• bili na dijalizi, ali su odlučili prekinuti liječenje;
• liječe se dijalizom, ali imaju drugu ozbiljnu tjelesnu bolest, osobito tešku srčanu bolest, koja im skraćuje život.

Ako odlučite primati potpornu skrb, o vama će se i dalje brinuti.

Liječnici i medicinske sestre pobrinut će se da dobijete:

• lijekovi za zaštitu preostale bubrežne funkcije što je dulje moguće;
• lijekove za liječenje drugih simptoma zatajenja bubrega, poput osjećaja gušenja, anemije, gubitak apetita ili svrbež kože;
• pomoć u planiranju kućanskih i financijskih poslova;
• potporu svojoj obitelji nakon vaše smrti.

Prevencija kronične bubrežne bolesti

Ako imate kronično (dugotrajno) zdravstveno stanje poput dijabetesa koje potencijalno može uzrokovati kroničnu bubrežnu bolest, važno ga je pažljivo liječiti.

Osobama s dijabetesom preporučuje se svake godine provjeravati funkciju bubrega.

Zdrava prehrana važna je i u sprječavanju kronične bubrežne bolesti. To će smanjiti količinu kolesterola u krvi i održati krvni tlak na zdravoj razini. Jedite uravnoteženu prehranu koja uključuje puno svježeg voća i povrća (5 obroka dnevno) i cjelovitih žitarica.

Redovita tjelovježba trebala bi pomoći u snižavanju krvnog tlaka i smanjiti rizik od razvoja KBB -a.

Preporučuje se najmanje 150 minuta (2 sata i 30 minuta) aerobne aktivnosti umjerenog intenziteta (poput biciklizma ili brzog hodanja) svaki tjedan.

Prognoza

Kronična bubrežna bolest potencijalno je ozbiljno stanje. Poznato je da osobe s kroničnom bubrežnom bolešću imaju povećan rizik od moždanog ili srčanog udara zbog promjena u cirkulaciji krvi.

Kod nekih ljudi CKD može uzrokovati zatajenje bubrega, poznato i kao završna bolest bubrega. U ovoj situaciji normalna funkcija bubrega prestaje raditi. Da bi preživjeli, ljudi s završnim stadijem bubrežne bolesti možda će trebati liječenje koje se naziva dijaliza.

Međutim, ako se stanje rano dijagnosticira, daljnje oštećenje bubrega može se spriječiti kombinacijom promjena načina života i lijekova. Ove promjene također mogu smanjiti rizik od moždanog ili srčanog udara. Stoga je vrlo važno pomoći si što je prije moguće.