Gliom: što je to, uzroci, simptomi, liječenje, prognoza

Što je gliom?

Glioma Je li tumor središnjeg živčanog sustava koji proizlazi iz glija matičnih stanica ili stanica progenitora. Glijalne stanice su vrsta stanica koje obiluju u živčanom sustavu. Gliomi se nalaze prvenstveno u mozgu, a rijetko u leđnoj moždini. Tumori se razvijaju u oko 6,6 slučajeva na 100 000 ljudi godišnje. Javljaju se u različitim godinama, ovisno o podtipu.

Gliomi u razvoju mogu stisnuti područja mozga na kojima se pojavljuju i uzrokovati različite simptome, uključujući glavobolju, mučninu, povraćanje, kognitivno oštećenje, napadaji, neravnoteža u hodu, poremećaj jezika (afazija), utrnulost ili slabost s jedne strane tijela (hemipareza), promjene vida i osobnost.

Liječenje glioma često zahtijeva kombinaciju neurokirurgije, radioterapije i kemoterapije.

Klasifikacija

Klasifikacija glioma složena je i temelji se djelomično na mikroskopskom izgledu tumora (histološka klasifikacija), a dijelom na promjenama gena (mutacije) koje su povezane s razvojem tumora. Diferencijacija je važan pojam u histološkoj klasifikaciji glioma i odnosi se na "specijalizaciju" stanice. Na primjer, neke moždane stanice mogu pokazati neuronsku ili glijalnu diferencijaciju, dok se embrionalne matične stanice ne razlikuju. Histološka klasifikacija glioma ovisi o mikroskopskoj sličnosti tumorskih stanica s različitim podvrstama glijalnih stanica (kao što su astrociti i ependimalne stanice), rast i ponašanje tumora te stupanj stanične diferencijacije u tumoru (stupanj).

Gliomi mogu imati četiri različita stupnja diferencijacije. Gliomi 1. stupnja pokazuju najveću razinu diferencijacije i najmanje su maligni, dok su tumori 4. stupnja najmanje diferencirani i najmaligniji. Gubitak diferencijacije poznat je kao anaplazija, pa otuda i naziv za nekoliko glioma 3. stupnja. Gliomi 1. i 2. stupnja često se nazivaju gliomi niskog stupnja, a gliomi 3. i 4. stupnja često se nazivaju zloćudni gliomi. Daljnja je klasifikacija moguća ovisno o genetskim promjenama koje su se dogodile u zahvaćenim stanicama. U nastavku se govori o 5 vrsta glioma.

- Difuzni gliomi.

Difuzni gliomi daleko su najčešći glijalni tumori u odraslih. Raste difuzno i ​​prodire u funkcionalna tkiva središnjeg živčanog sustava (CNS parenhim). Mogu se dalje podijeliti prema vrsti glijalne stanice iz koje proizlaze: astrocitni tumori nastaju iz astrocita, vrste glijalnih stanica koje su uključene u održavanje neurona, u procesu popravljanja tkiva u mozgu i leđnoj moždini te u stvaranju krvno-moždane barijere. Difuzni astrocitni tumori dodatno karakterizira imaju li mutacije u IDH1 ili IDH2, koji su geni uključeni u stanični metabolizam. Mogu imati i mutacije u genima, poput tumorskog proteina 53 (TP53, glavni gen za suzbijanje tumora) i gen ATRXuključeni u remodeliranje kromatina, kompleksa DNA-RNA-proteina. Glioblastom je najčešći i maligni podtip difuznog glioma. Difuzni gliom srednje linije Je li druga vrsta malignog astrocitnog glioma (stupanj IV) povezana s mutacijom H3-K27M. Ova mutacija utječe na histone, koji su dio proteinskog kompleksa koji sudjeluje u presavijanju DNA unutar stanice.

Olidendrogliomi nastaju iz oligodendrocita, koji su odgovorni za stvaranje mijelinske ovojnice neurona u središnjem živčanom sustavu. Mijelinska ovojnica izolira akson, "kabel" kroz koji putuje električna struja koju stvara neuron. IHD1 mutacije i IDH2 također karakteristično za difuzne oligodendroglijske tumore. Uklanjanje kratkog kraka kromosoma 1 (1p) i dugog kraka kromosoma 19 (19q), poznatog kao zajedničko uklanjanje 1p / 19q, također je značajka ovih glijalnih tumora. Telomerazna reverzna transkriptaza (TERT) gen kodira važnu podjedinicu telomeraze. Telomere se nalaze na kraju kromosoma i skraćuju se sa svakom staničnom diobom. Telomeraza je protein koji može produljiti telomere. Mutacije u regiji promotora TERT mogu biti prisutni u difuznim oligodendrogliomima i dovesti do prekomjerne ekspresije telomeraze, što može dovesti do nekontroliranog produljenja telomera i beskonačnog potencijala replikacije u tumoru Stanice.

- Ostali astrocitni tumori.

Kao i kod većine drugih nedifuznih glioma, i drugi astrocitni tumori sporo rastu i smatraju se inkapsuliranijima. Najčešće se pojavljuju u djece i mladih odraslih osoba. Poznati tumori u ovoj kategoriji uključuju pilocitni astrocitom (stupanj I) i subependimalni astrocitom džinovskih stanica. Pilocitni astrocitomi najčešći su gliomi u djetinjstvu i povezani su s brojnim genetskim abnormalnostima, od kojih je najčešća fuzija gena KIAA1549 i BRAF. To dovodi do prekomjerne ekspresije gena BRAFšto pak dovodi do nereguliranog rasta stanica. Subependimalni astrocitomi divovskih stanica usko su povezani sa sindromom poznatim kao tuberkulozna skleroza, te su stoga povezane s mutacijama u genima kompleksa tuberkulozne skleroze tipa 1 i 2 (TSC1 i TSC2).

— Ependimskitumori.

Ependimalni tumori nastaju iz ependimalnih stanica koje se nalaze u području mozga poznatom kao ventrikularni sustav, gdje se stvara i cirkulira cerebrospinalna tekućina (CSF). CSF ima mnoge funkcije, uključujući prijenos hranjivih tvari u i iz mozga i zaštitu od ozljeda šoka. Najčešći podtipovi ependimalnih tumora su ependimom niskog stupnja (stupanj II) i anaplastični ependimom (stupanj III). Prisutne genetske abnormalnosti ovise o podtipu i mjestu tumora. Na primjer, ependimalni tumori II i III stupnja koji se nalaze iznad malog mozga (supratentorijalni tumori) povezani su s fuzijom gena RELA i C11orf95. Ta fuzija gena dovodi do aktivacije mnogih drugih gena i pridonosi stvaranju ependimalnih tumora.

- Ostali gliomi.

Glijalni tumori u ovoj kategoriji mogu pokazivati ​​znakove drugih vrsta glioma, ali sa svojim jedinstvenim karakteristikama koje se razlikuju ovisno o podtipu. U većine pacijenata rastu sporo i dobro izražene.

- Mješoviti tumori neurona-glija.

Kao što im ime govori, mješoviti neuronsko-glijalni tumori sadrže stanice glijalne i neuronske diferencijacije. Dijagnoza ovih tumora može biti teška jer se mogu zamijeniti s difuznim gliomima koji okružuju neurone. U pravilu su mješoviti neuronsko-glijalni tumori dobro definirani i sporo rastu. Također pokazuju jasne molekularne profile. Na primjer, difuzni leptomeningealni glioneuronski tumori nemaju mutacije IDH1ali obično imaju mutacije BRAF i delecije kratkog kraka kromosoma 1 (1p) sa ili bez pridruženih delecija dugog kraka kromosoma 19 (19q).

znaci i simptomi

Simptomi povezani s gliomom isti su za sve vrste, ali se mogu razlikovati ovisno o pacijentu i mjestu tumora. Epileptički napadaji (žarišni ili generalizirani), poremećaj jezika (afazija), slabost dijela tijela (hemipareza), senzorne promjene u dijelu tijela i glavobolje uobičajeni su znakovi bolesti. Drugi mogući simptomi uključuju:

• smetnje u hodu;
• umor;
• vrtoglavica;
• vizualne promjene;
• povraćanje;
• promjene u mokrenju.

Mogu se pojaviti i psihološki simptomi, kao što su:

• Kognitivni hendikep;
• promjene osobnosti;
• depresija;
• anksioznost;
• oštećenje memorije.

Većina simptoma posljedica je kompresivnog djelovanja tumora i okolne tekućine (peritumoralni edem) na mozak. Maligni gliomi (stupnjevi 3 i 4) također su povezani s razvojem krvnih ugrušaka u dubokim venama, osobito u nogama (duboka venska tromboza donjih ekstremiteta), koje se mogu pomicati i migrirati, blokirajući arterije pluća (plućna tromboembolija).

Gliomi se mogu razviti u bilo kojoj dobi. Prosječna dob u kojoj se javljaju uvelike varira ovisno o podtipu glioma. Na primjer, polovica pilocitnih astrocitoma javlja se u djece mlađe od 12 godina, a polovica glioblastoma u ljudi starijih od 65 godina. Isti način, opstanak jako ovisi o podtipu glioma. Pilocitni astrocitom ima stopu preživljavanja 96,9% nakon 5 godina u djece mlađe od 14 godina, dok je u odraslih starijih od 40 godina s glioblastomom ta brojka 4,3%.

Prognoza

Osim što se koriste za dijagnozu i klasifikaciju, genske mutacije prisutne u zahvaćenim stanicama također se koriste za predviđanje tijek i preživljavanje bolesti (prognoza). Na primjer, mutacije u genu IDH1 povezano s većom petogodišnjom stopom preživljavanja glioblastoma i drugih difuznih glioma. Promjene koje ne utječu izravno na genetski kod, već na način na koji se čita i izražava (epigenetske modifikacije), također igraju ulogu u prognozi. Primjer epigenetske promjene je gen za popravak DNK tzv MGMT. Kad je ovaj gen aktivan, može popraviti oštećenu DNA tumorskih stanica, čime potiče njihovo preživljavanje i čini ih otpornijima na određene tretmane. Međutim, ako se ovaj gen utiša specifičnim kemijskim modifikacijama (naziva se metilacija otočića) CpG), ne može popraviti oštećenje DNK, što ga čini podložnijim određenim liječenje. Epigenetska tišina MGMT (putem promocije metilacije) opaža se u oko 40% pacijenata s glioblastomom i povezano je s boljim preživljavanjem i povećanim odgovorom na liječenje.

S vremenom se gliomi mogu povećavati u stupnju pa stoga postaju maligniji (maligna progresija). Brzina maligne progresije ovisi o podtipu glioma i o genetskim karakteristikama zahvaćenih stanica. Više razine tumora obično su povezane s nižim stopama preživljavanja.

Uzroci i čimbenici rizika

Gliomi su uzrokovani nakupljanjem genetskih mutacija u glijalnim matičnim ili progenitornim stanicama, zbog čega rastu izvan kontrole. Mutirani geni obično su uključeni u funkcije kao što su supresija tumora, popravak DNA i regulacija rasta stanica. Primjeri mutiranih gena u određenim vrstama glioma uključuju TP53, PTEN (geni za suzbijanje tumora), ATRX (uključeni u remodeliranje kromatina, kompleksa DNA-RNA-protein), TERT (kodira podjedinicu telomeraze, enzima koji može dovesti do beskonačnog fisionog potencijala u stanicama) BRAF (uključen u rast stanica) i IDH1 (uključeni u stanični metabolizam).

Točan temeljni uzrok razvoja glioma kod velike većine ljudi nije poznat. Jedini identificirani faktor rizika za okoliš povezana s gliomima je izloženost ionizirajućem zračenju. Maligni gliomi mogu se pojaviti sami (mutacija de novo), ili mogu biti posljedica daljnjeg nakupljanja genetskih mutacija u gliomima niskog stupnja (maligna progresija). Maligne stanice glioma obično gube svoju specijaliziranu strukturu i funkciju (dediferencijacija ili anaplazija). U početku sve stanice glioma sadrže isti genetski kod i identične su. S vremenom se različite mutacije nakupljaju u različitim tumorskim stanicama, što rezultira različitim subklonovima i genetski heterogenim tumorom. Promjene koje ne utječu izravno na genetski kod, već na način na koji se čita i izražava (epigenetske modifikacije), također su uključene u rast i razvoj glioma.

Stanice u gliomima imaju promijenjen metabolizam glukoze (pretežna upotreba aerobne glikolize, poznate kao Warburgov učinak) i sposobne su razviti vlastitu mrežu krvnih žila (angiogeneza), koja im omogućuje održavanje visokih energetskih potreba za podjelu i rast Stanice. Upala i nakupljanje tekućine oko tumora (peritumoralni edem) također su znakovi glioma. S vremenom određene vrste glioma mogu rasti i zahvatiti zdravo tkivo mozga.

Pogođene populacije

Isključujući metastaze iz drugih vrsta raka koje utječu na središnji živčani sustav, gliomi čine 26% svih tumori mozga (primarni tumori mozga) i 81% svih malignih tumora mozga. Razvijaju se u oko 6,6 na 100 000 ljudi godišnje i 2,94 na 100 000 ljudi mlađih od 14 godina. Prosječna dob (tj. Polovica oboljelih pojedinaca mlađa je od ove dobi, a druga polovica je starija) za razvoj glioma je 12 do 65 godina, ovisno o podtipu. Pilocitni astrocitom najčešći je gliom u osoba mlađih od 14 godina (34,4% od svih glioma), dok je glioblastom najčešći gliom odraslih (56,6% svih gliomi).

Gliomi su nešto češći kod muškaraca. Oni obično utječu na starije osobe i češći su u zemljama s višom razinom razvoja, jer te zemlje imaju veći udio starijih ljudi. Postoji i nekoliko sindroma povezanih s većim rizikom od razvoja glioma.

Dijagnostika

Dijagnosticiranje glioma zahtijeva opsežnu anamnezu pacijenta, kao i potpuni fizički i neurološki pregled. Znakovi da bi moglo biti potrebno daljnje istraživanje uključuju nove napadaje, ozbiljan kognitivni pad i druge neurološke simptome. Glavobolje koje se iznenada pojave ili pogoršaju, a koje se počinju javljati nakon 50 godina, probudivši pacijenta iz sna čak i unutra blagi, a koji su povezani s oštećenim kognitivnim funkcijama, znakovi su upozorenja koji ukazuju na prisutnost tumora u mozak.

Pomoću medicinskog snimanja može se posumnjati na prisutnost tumora na mozgu. Snimanje magnetskom rezonancijom (MRI) je poželjna tehnika snimanja za početnu procjenu glioma. Konačna dijagnoza i, prema tome, plan liječenja mogu se odrediti tek nakon mikroskopske analize dijela tumorskog tkiva. Daljnja se evaluacija može provesti testiranjem DNK zahvaćenih stanica kako bi se utvrdila prisutnost mutacija u genima povezanim s određenim podvrstama glioma.

Dob pacijenta, klinički simptomi, nalazi snimanja i analiza patologije pomažu odrediti najbolje mogućnosti liječenja i prognozu za pacijenta.

Standardni tretmani

Terapijsko zbrinjavanje pacijenata s gliomom zahtijeva veliki multidisciplinarni tim liječnika i zdravstvenih djelatnika. Pacijenti obično odlaze u hitnu pomoć ili ih liječnik upućuje na snimanje magnetskom rezonancijom. MRI pacijentovog mozga zatim će tumačiti radiolog ili neuroradiolog. Nakon početne dijagnoze, pacijent će se razmotriti radi neurokirurgije radi sigurnog uklanjanja što je više moguće tumora (kirurška resekcija). 5-aminolevulinska kiselina (5-ALA) je lijek koji se može propisati tijekom operacije, u uslijed čega tumorske stanice, osobito maligne, fluoresciraju i poboljšavaju stupanj resekcija. Nakon operacije, neurolog će pregledati i okarakterizirati tumor pod mikroskopom.

Terapijsko liječenje ovisi o vrsti glioma, njegovoj veličini i položaju te specifičnim karakteristikama pacijenta. Osobito u pacijenata kod kojih se tumor ne može potpuno ukloniti jer zahvaća mozak u kritičnim područjima ili mu je nedostupan, operacija će biti praćena kemoterapijom i terapijom zračenjem. Stoga će biti potrebna suradnja onkologa zračenja i medicinskih onkologa ili neuro-onkologa. Primjeri kemoterapije za gliom uključuju temozolomid i lomustin. Ova dva lijeka dio su klase lijekova poznatih kao alkilirajući agensi. Njihov terapeutski učinak je oštećenje DNA tumorskih stanica, što dovodi do smrti tumorskih stanica. Dobro ograničeni gliomi mogu se liječiti samo kirurškom resekcijom.

Osim kemoterapije, lijekovi koji se daju osobama s gliomom mogu uključivati ​​i antiepileptičke lijekove (ako pacijent ima epilepsija), antikoagulanse (ako se razviju krvni ugrušci) i kortikosteroide za ublažavanje neuroloških simptoma uzrokovanih nakupljanjem tekućine oko tumora (peritumoralni edem). Neurolozi i eventualno drugi medicinski stručnjaci mogu biti potrebni za pisanje recepata i praćenje oboljelih osoba.

Pacijenti će možda morati proći rehabilitaciju nakon operacije kako bi povratili funkcije zahvaćene tumorom i operaciju. Rehabilitacijski timovi uključuju mnoge zdravstvene radnike, uključujući fizioterapeute, radne terapeute i medicinske sestre. Nažalost, budući da su neke podvrste glioma vrlo agresivne, pacijenti koji pate od njih mogu biti prisiljeni proći palijativnu terapiju, gdje primit će optimalno liječenje za smanjenje simptoma i boli, uključujući lijekove protiv bolova, antiepileptičke lijekove i antiemetike fondovi.