Primarni sklerozirajući kolangitis: što je to, simptomi, liječenje, prognoza

Što je primarni sklerozirajući kolangitis?

Primarni sklerozirajući kolangitis(PSC) je rijetka progresivna bolest koju karakterizira upala, zadebljanje i abnormalno stvaranje vlaknastog tkiva u prolazima koji prenose žuč iz jetre (žučni kanali). Zahvaćeni su i žučni kanali unutar jetre (intrahepatični) i izvan jetre (ekstrahepatični). To često dovodi do opstrukcije ili prekida protoka žuči iz jetre (kolestaza).

Simptomi povezani s PSC -om uključuju umor i svrbež, nakon čega slijedi žutilo kože, sluznice i bjeloočnica (žutica). Ljudi također mogu imati tamni urin, svijetlu stolicu, bolove u trbuhu i / ili mučninu. U nekim slučajevima jetra se može povećati (hepatomegalija). S vremenom se razvijaju ožiljci na jetri (ciroza), a mnogi će ljudi na kraju trebati transplantaciju organa (transplantaciju). Prema medicinskoj literaturi, oko 60 do 80 posto ljudi s PSC također ima 

upalne bolesti crijeva (IBD), najčešće ulcerozni kolitis. Odnos između ovih poremećaja i točnog uzroka PSC nije u potpunosti jasan.

PSC je složena bolest, a uzrok (etiologija) i temeljni način razvoja bolesti (patogeneza) nisu u potpunosti razjašnjeni. PSC je prvi put opisan u medicinskoj literaturi 1867. godine. Neki istraživači vjeruju da je PSC skupina bolesti ili poremećaja s nekoliko različitih podtipova (na primjer, PSC sa ili bez IBD -a). Vjerojatno se uzroci primarnog sklerozirajućeg kolangitisa razlikuju od osobe do osobe. PSC je bolest koja se brzo razvija, a informacije o PSC -u stalno se razvijaju i pojavljuju se dok istraživači rade na boljem razumijevanju bolesti.

znaci i simptomi

Primarni sklerozirajući kolangitis prvenstveno zahvaća žučne kanale. Proizvodnja žuči jedna je od funkcija jetre. Žuč je tekućina koja sadrži vodu, određene električno nabijene minerale (elektrolite) i druge materijale, uključujući žučne soli, fosfolipidi, kolesterol i narančastožuti pigment (bilirubin), koji je nusprodukt prirodnog razgradnje hemoglobina u crvenim krvnim stanicama (eritrociti). Odljev žuči u tijelu obavlja dvije važne zadaće: pomaže probavu i apsorpciju prehrambenih masti, vitamina i druge hranjive tvari, a također pomaže u uklanjanju viška kolesterola, bilirubina, toksina i toksina. Dakle, poremećaj normalnog odljeva žuči često dovodi do oslabljene apsorpcije vitalnih hranjivih tvari i nakupljanja otrovnih tvari u tijelu.

PSC karakteriziraju epizode prekinutog ili otežanog odljeva žuči iz jetre (kolestaza) u kao posljedica upale, zadebljanja i / ili abnormalnog stvaranja vlaknastog tkiva (fibroza) u žuči kanali. Specifični simptomi, napredovanje i težina PSC -a mogu se jako razlikovati od osobe do osobe. U početku mnogi pacijenti možda nemaju vidljive simptome ili samo blage simptome. Neki ljudi imaju samo blage simptome dugi niz godina.

Uobičajeni početni simptomi PSC -a - Ovo je umor, nelagoda u trbuhu i svrbež. Svrab može potencijalno biti ozbiljan, pa čak i onesposobiti. Kada je protok žuči iz jetre blokiran, žuč se može apsorbirati u krvotok, što rezultira žutnjom kože, sluznice i bjeloočnica (mehanički žutica). Dodatni simptomi uključuju:

• opće loše zdravlje (malaksalost);
• bolovi u trbuhu, osobito u desnom gornjem dijelu trbuha;
• mučnina;
• tamni urin;
• stolica svijetle boje;
• nenamjeran gubitak težine
• povećanje jetre (hepatomegalija)
• povećanje slezene (splenomegalija).

Neki ljudi mogu razviti nedostatak određenih vitamina, uključujući vitamine A, D, E i K. To su vitamini topljivi u mastima. Žuč obično potiče razgradnju masti i apsorpciju ovih vitamina u tijelu.

Neki ljudi s kroničnom bolesti jetre razvijaju metaboličku bolest kostiju koja se naziva osteodistrofija jetre. Pacijenti se mogu razviti tijekom vremena osteoporoza - stanje u kojem kosti postaju krhke. Ljudi s osteoporozom skloni su prijelomima kostiju. U teškim slučajevima čak i blagi napori poput kašlja mogu uzrokovati prijelome. Često su zahvaćene kosti zgloba, kukova i kralježnice.

U nekim slučajevima ljudi mogu imati epizode groznice, zimice i noćno znojenje kao posljedicu infekcije žučnih kanala (bakterijski kolangitis). Osim toga, PSC može napredovati uzrokujući ožiljke i oštećenje jetre (ciroza) i visoki krvni tlak u venama koje vraćaju krv iz gastrointestinalnog (GI) trakta u srce kroz jetru (portalna hipertenzija). Portalna hipertenzija može dovesti do ozbiljnih komplikacija, uključujući nakupljanje tekućine u želucu (trbušni ascites), krvarenje iz krvnih žila u jednjaku, želucu i rektumu, i hepatična encefalopatija, poremećaj mozga koji se kreće od manjeg stanja bez vanjskih znakova, ili simptomi ozbiljnog stanja koje može uzrokovati ozbiljne komplikacije poput zbunjenosti i kome.

U starijih bolesnika PSC često završavaju s komplikacijama opasnim po život, kao što su zatajenje jetre. Pojedinci s PSC -om su u većoj opasnosti od opće populacije za oblik raka koji zahvaća žučne kanale (kolangiokarcinom). Oko 8-15% ljudi koji se razbole na kraju razviju kolangiokarcinom. Pacijenti su također u opasnosti od razvoja rak žučnog mjehura.

U oko 60-80% slučajeva pate i osobe s PSC ulcerozni kolitis — upalne bolesti crijeva (IBD) nepoznatog uzroka, koji je karakteriziran kroničnom upalom i ulceracijom sluznice većine debelog crijeva. PSH je također povezan s Crohnova bolest, drugi oblik IBD -a. Ova stanja mogu biti blaga ili čak "tiha" bez izazivanja otvorenih simptoma. Ljudi s PSC i IBD -om (a osobito oni s ulceroznim kolitisom) ili Crohnovom bolešću imaju veći rizik od razvoja rak crijeva u usporedbi s ljudima s jednim od ovih stanja ili s općom populacijom.

Osim IBD -a, prijavljeno je da PSC ima brojne autoimune bolesti ili imunološki posredovani poremećaji. Takvi poremećaji uključuju sarkoidozu, bolest štitnjače, Peyronijeva bolest, retroperitonealna fibroza (Ormonova bolest), psorijaza, reumatoidni artritis, celijakija, Sjogrenov sindrom, kronični pankreatitis, eritematozni lupus, dijabetes, Wegenerova granulomatoza, pioderma gangrenosum, Gušavost, Histiocitoza Langerhansovih stanica i neki poremećaji imunodeficijencije. Točna veza između ovih poremećaja i PSC nije poznata. Moguće je da se PSC razvije kao sekundarno stanje u odnosu na neke od ovih poremećaja.

Uzroci i čimbenici rizika

Primarni sklerozirajući kolangitis je multifaktorska bolest, što znači da se za razvoj poremećaja potrebno je nekoliko različitih čimbenika, poput genetskih, okolišnih i imunoloških, koji nastaju u kombinacija. Specifični čimbenici uključeni u razvoj PSC -a nisu definitivno identificirani.

Istraživači vjeruju da je bolest posljedica nespecifičnog okidača koji izaziva nenormalan imunološki odgovor, osobito nenormalnu alergijsku ili upalni odgovor (imunološki posredovani poremećaj) ili zato što imunološki sustav greškom napada zdravo tkivo (autoimunost) kod ljudi koji su genetski predisponirani za to reakcije. Ova abnormalna reakcija na kraju uzrokuje progresivno oštećenje žučnih kanala. Okidački događaj najvjerojatnije je zarazni ili otrovni uzročnik.

Genetika ima važnu ulogu u razvoju PSC-a, a učestalost bolesti među rodbinom prvog stupnja, osobito braćom i sestrama, veća je nego što bi se očekivalo. Istraživači su identificirali 16 različitih genetskih regija povezanih s ovom bolešću. Određeni geni u tim genetskim regijama mogu predisponirati oboljele osobe za razvoj PSC -a. Genetska predispozicija znači da osoba nosi gen (e) bolesti, ali se ne može manifestirati osim ako nešto u okolišu ne uzrokuje bolest. Neke, ali ne sve, ove genske regije uključuju genetski uvjetovane humane leukocitne antigene ili HLA. HLA su proteini koji imaju važnu ulogu u imunološkom sustavu tijela. Nekoliko genetskih regija povezanih s PSC također je povezano s upalnom bolesti crijeva (IBD).

Postoji nekoliko teorija o temeljnom uzroku i patogenezi PSC -a, uključujući sindrom propuštanja crijeva u osoba s PSC -om i IBD -om ili teorija o toksičnoj žuči, koja je uspostavljena na mišjim modelima bolesti, ali nije potvrđena u studijama na bolesnicima sa PSH. Nijedna teorija ne objašnjava sve slučajeve PSC -a, što također sugerira da PSC ima različite podtipove ili je skupina sličnih poremećaja. Potrebno je više istraživanja kako bi se razumio temeljni uzrok i različiti mehanizmi koji u konačnici na kraju dovesti do razvoja PSC -a, kao i stvoriti klasifikacijski sustav koji identificira određene podtipove poremećaja.

Pogođene populacije

Primarni sklerozirajući kolangitis rijetko je stanje koje pogađa muškarce dvostruko češće od žena. Iako bolest može zahvatiti ljude bilo koje dobi, najčešća je kod odraslih srednjih godina. Točna incidencija i prevalencija bolesti nisu poznati. Jedna procjena je da je incidencija oko 1 na svakih 100.000 ljudi u Sjedinjenim Državama ili Europi. Neka istraživanja pokazuju da je učestalost PSC u porastu. PSC je jedan od glavnih razloga zašto je ljudima potrebna transplantacija jetre.

Simptomatski poremećaji

Simptomi sljedećih stanja mogu biti slični onima kod primarnog sklerozirajućeg kolangitisa. Usporedbe mogu biti korisne za diferencijalnu dijagnozu:

• Primarni bilijarni kolangitis (PBH) - rijetko bolest jetrekoji prvenstveno pogađa žene i obično se javlja u srednjim godinama. Karakterizira ga žutica povezana s opstrukcijom i upalom žučnih kanala (kolestaza). Dodatni simptomi uključuju umor, bol u desnom gornjem dijelu trbuha, proljev, svrbež, suhe oči, suha ustaoticanje stopala i gležnjeva te stvaranje malih masnih naslaga (xanthom) na koži oko oka ili nabora kože dlanova, tabana, laktova ili koljena. U nekim slučajevima mogu se razviti ozbiljne komplikacije, uključujući cirozu, portalnu hipertenziju, osteoporozu i nedostatak vitamina. Pacijenti su u opasnosti od razvoja rak jetre. Iako je točan uzrok PBC -a nepoznat, vjeruje se da različiti čimbenici, uključujući imunološke, genetske i okolišne, igraju ulogu u razvoju poremećaja.
• Autoimuni hepatitis- bolest jetre koja se javlja kada imunološki sustav tijela greškom napadne tkivo jetre. Nije poznat razlog zašto tijelo napada zdravo tkivo. Simptomi mogu uključivati ​​one koji su obično povezani s bolestima jetre, uključujući umor, mučninu, povraćanje, svrbež, bol u trbuhu, žuticu, gubitak apetita, tamni urin, osip na koži i povećana jetra. Autoimuni hepatitis može biti blag ili težak, a može se razvijati polako ili brzo. Bez liječenja, bolest može na kraju preći u cirozu i zatajenje jetre. U mnogim slučajevima, uz dovoljno rano liječenje, imunosupresivi mogu pomoći u suočavanju s bolešću. Iako je točan uzrok autoimunog hepatitisa nepoznat, predloženo je da nekoliko čimbenika igra važnu ulogu, uključujući okolišne, imunološke i genetske čimbenike. Kada se znakovi autoimunog hepatitisa pojave i u PSC i u PBC -u, to se definira kao sjecište dvaju poremećaja. Neki istraživači vjeruju da bi, unatoč preklapanju simptoma, početnu dijagnozu jednog od poremećaja trebalo postaviti u gotovo svakom slučaju.
• Primarni sklerozirajući kolangitis malih kanala - varijanta PSC -a, u kojoj pacijenti imaju abnormalnosti u krvnim pretragama i biopsiji jetre, koja otkriva znakove u skladu s dijagnozom PSC -a. Međutim, ti ljudi imaju normalne rezultate na osjetljivijim testovima, poput holangiopankreatografije na magnetskoj rezonanciji. Ovaj oblik PSC povezan je s manje, blažih simptoma od ljudi s klasičnim PSC -om. Ljudi s PSC -om malih kanala također često imaju IBD. PSC malih kanala čini približno 6–16% svih slučajeva PSC. Neki ljudi na kraju razviju klasični PSC i završnu fazu bolesti jetre.
• Sekundarni sklerozirajući kolangitis (HCX) opći je izraz za skupinu bolesti koje karakterizira sklerozirajući kolangitis, ali uzrokovane poznatim patološkim procesom. Kliničke značajke HSC -a vrlo su slične onima PSC -a. Bolesti koje mogu uzrokovati HCL uključuju poremećaje koji dovode do začepljenja žučnih kanala, poput oteklina, žučni kamenci ili razne urođene anomalije. VSH se također može razviti kao posljedica operacije ili traume zbog nedostatka protoka krvi (ishemija) u jetri i žučnim kanalima, što može biti povezano sa sustavnim vaskulitis, ozljede zračenjem ili teško bolesnih pacijenata. Infekcije također mogu uzrokovati HCV, uključujući citomegalovirusa, parazitske infekcije (npr. jetreni metilji) ili bakterijske infekcije poput ponavljajućeg piogenog kolangitisa.
• Sklerozirajući kolangitis povezan s IgG4 - bolest čiji su znakovi i simptomi vrlo slični klasičnoj PSC. Međutim, ti ljudi imaju povišenu razinu imunoglobulina G4 u serumu. Imunoglobulin je specijalizirani protein imunološkog sustava koji djeluje kao antitijelo za zaštitu tijela od stranih tvari poput bakterija. Za razliku od ljudi s klasičnim PSC-om, osobe sa sklerozirajućim kolangitisom povezanim s IgG4 reagiraju na liječenje kortikosteroidima. Osim toga, sklerozirajući kolangitis povezan s IgG4 rijetko je povezan s IBD-om i obično je povezan s upalom gušterače (pankreatitis). Neki ljudi s klasičnim PSC također imaju povišenu razinu imunoglobulina G4. Slijedom toga, neki liječnici smatraju da je ovo stanje vrsta PSC -a, dok drugi smatraju da je to još jedan poremećaj. Iako se sklerozirajući kolangitis povezan s IgG4 može liječiti kortikosteroidi, česti su recidivi.

Dijagnostika

Dijagnoza primarnog sklerozirajućeg kolangitisa temelji se na pomnoj kliničkoj analizi pregled, detaljna anamneza pacijenta, identifikacija karakterističnih rezultata i raznih specijalizirane analize.

Zovu se krvni nalazi testovi funkcije jetre. Određeni jetreni enzimi mogu biti povišeni, uključujući alanin aminotransferazu, aspartat aminotransferazu, alkalnu fosfatazu i gama-glutamil transpeptidazu. Povišene razine ovih enzima ukazuju na bolest jetre, ali su nespecifične za PSC. Dodatni testovi krvi za provjeru drugih tvari (poput autoantitijela) također se mogu učiniti kako bi se pomoglo dijagnosticirati PSC ili isključili druga stanja.

Specijalizirana slikovne studije. Kolangiopankreatografija s magnetskom rezonancijom ili MRCP neinvazivna je tehnika koja se koristi za procjenu intrahepatičnih i ekstrahepatičnih žučnih kanala. Ovaj ispit koristi MRI, tehniku ​​snimanja koja koristi magnetsko polje i radio valove za proizvodnju presjeka određenih organa i tkiva u tijelu.

U prošlosti se za dijagnosticiranje PSC koristio pregled nazvan endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija ili ERCP. Ovaj pregled uključuje umetanje tanke, fleksibilne cijevi (endoskop) u usta i dolje kroz jednjak i želudac, na kraju do žučnih kanala. U žučne kanale ubrizgava se kontrastna boja, a radi se rentgenski pregled radi procjene stanja i funkcije žučnih kanala.

Biopsija jetrešto uključuje kirurško uklanjanje i mikroskopski pregled malog uzorka jetrenog tkiva, može se provesti kako bi se procijenilo stanje jetre i odredio stupanj progresije PSH.

Neki liječnici su preporučili kolonoskopija za procjenu zdravlja i funkcije crijeva zbog visoke povezanosti PSC -a s upalnom bolesti crijeva i rakom debelog crijeva. Neki liječnici preporučuju da se presjek jetre uzima u intervalima od 6 do 12 mjeseci zbog visokog rizika od raka jetre i žuči.

Standardni tretmani

Ne postoji specifičan univerzalni tretman za pacijente s PSC. Liječenje je usmjereno na rješavanje specifičnih simptoma koje ima svaka osoba i usporavanje napredovanja bolesti.

Endoskopska kirurgija za uklanjanje začepljenja i povećanje suženih žučnih kanala može biti od pomoći u sprječavanju propadanja jetre u nekim slučajevima. Izgubljene vitamine treba nadoknaditi kad je potrebno kako bi se spriječile komplikacije povezane s tim nedostacima. Antibiotici mogu biti od pomoći u kontroli upale ili infekcije. Osobe s PSC potiču se na normalnu, zdravu prehranu i izbjegavanje alkohola.

Kolestiramin može biti učinkovit protiv svrbeža. Kolestiramin se može davati sa ili bez antihistaminika. Ako kolestiramin nije učinkovit, mogu se preporučiti drugi lijekovi. Bisfosfonati, lijekovi koji sprječavaju gubitak koštane mase, mogu se koristiti za liječenje osteoporoze.

U konačnici, ljudima s PSC možda će trebati transplantacija jetre. Transplantacija jetre pokazala se učinkovitom u liječenju pacijenata sa PSC. Obično se ovaj postupak primjenjuje na osobe s uznapredovalim simptomima PSC-a (npr. Neizlječivi svrbež, ponavljajući bakterijski kolangitis, završna bolest jetre). U nekim slučajevima bolest se ponovila nakon transplantacije jetre.

Prognoza

Jedno je malo istraživanje pokazalo da se medijan preživljenja pacijenata sa PSC bez transplantata kretao od 9,3 do 18 godina; međutim, veliko populacijsko istraživanje epidemiologije i prirodne povijesti PSC-a u Nizozemskoj pokazalo je prosječno preživljenje bez transplantacije od 21,3 godine. Dijagnozi PSC obično je prethodilo razdoblje do 5 godina kada bi se, retrospektivno, simptomi ili laboratorijske abnormalnosti mogli pripisati bolesti.

U smislu prognoze PSC pacijenata koji su podvrgnuti transplantaciji jetre, petogodišnja stopa preživljavanja je približno 85%.