Apsancija: što je to, uzroci, znakovi, liječenje, prognoza

Što je odsutnost?

Apsance (od fr. odsutnost, doslovno "odsutnost") koji se također naziva manji epileptični napadaj - To su kratki epileptički napadaji (napadaji) karakterizirani zaustavljajućim ponašanjem koje je u korelaciji s generaliziranim pražnjenjem u obliku vala od 3 Hz na elektroencefalogramu (EEG). Do malih napadaja dolazi s više generaliziranih generalizacija epilepsijauključujući odsutnu epilepsiju u djetinjstvu (DAE), juvenilnu odsutnu epilepsiju (JAE) i juvenilnu miokloničnu epilepsiju (JME). Atipični odsutni napadaji primijećeni su u gotovo 60% pacijenata s Lennox-Gastautov sindrom.

Povijesno gledano, odsutna epilepsija bila je poznata kao piknolepsija. Ovaj izraz dolazi od grčke riječi pyknosšto znači "vrlo često" i Ipsis "napad". Izraz "manji napadaj" nekada se koristio za opisivanje odsutnosti u prošlosti, ali se više ne naziva tako.

Međunarodna antiepileptička klasifikacija iz 2017. definira odsutne napadaje kao "generalizirane napadaje bez napada (nemotoričke)". Međutim, ovaj izraz nije posve točan jer se, kako je dolje objašnjeno, često primjećuju motoričke manifestacije odsutne epilepsije.

Uzroci i čimbenici rizika

Genetska komponenta postoji u svim generaliziranim epilepsijama, a osobito u odsutnoj epilepsiji. Godine 1951. otkriveno je da je 66% monozigotnih blizanaca pokazalo sukladnost s EEG uzorkom u obliku impulsa i valova s ​​frekvencijom od 3 Hz. Kasnije su opisana 252 bolesnika s odsutnom epilepsijom s 3 Hz spike-wave uzorkom. Pretpostavljeno je da postoji višefaktorsko nasljeđivanje. Smatra se da su gen kalcijevih kanala s naponom podređeni T-tipu, podjedinice receptora GABRG2 i GABRG3 i gen CACNA1A uključeni u etiologiju ovog sindroma epilepsije. Međutim, način nasljeđivanja i većina gena uključenih u odsustvo epilepsije u djetinjstvu još su nepoznati.

Okidači koji uzrokuju napadaje (za bilo koju vrstu epilepsije) uključuju:

• nepoštivanje režima liječenja;
• Nedostatak sna;
• konzumacija alkohola;
• uporaba lijekova koji snižavaju prag napadaja, poput izoniazida, antipsihotika;
• odbijanje benzodiazepina, alkohola i drugih lijekova za središnji živčani sustav.

Epidemiologija

Stopa izostanka kreće se od 0,7 do 4,6 na 100.000 u općoj populaciji i 6 do 8 na 100.000 među djecom mlađom od 15 godina.

Odsutna epilepsija u djetinjstvu (DAE) uobičajen je sindrom dječje epilepsije. Među svim slučajevima epilepsije u školske djece, 10% do 17% povezano je s DAE. Dob na početku DAE -a obično je 4 do 10 godina, s vrhuncem između 5 i 7 godina. DAE je češći u djevojčica nego u dječaka.

Patofiziologija

Iako je opisano nekoliko putova uključenih u razvoj odsutnosti, njihove patofiziološke mehanizme ostaje do kraja razumjeti. Smatra se da kortiko-talamo-kortikalna kontura ima važnu ulogu u patofiziologiji odsutnih napadaja.

Neki od neurona uključenih u kortiko-talamo-kortikalni sustav uključuju:

• Kortikalni glutamatergični neuroni potječu iz kortikalnog sloja VI i projiciraju se u retikularnu jezgru talamusa.
• Talamički relejni neuroni, koji imaju ekscitacijske projekcije na kortikalne piramidalne neurone.
• Neuroni iz retikularne jezgre talamusa sadrže inhibitorne GABAergičke projekcije koje se povezuju s drugim neuronima iz iste jezgre i s retikularnim neuronima u talamusu. Ti neuroni nisu izravno povezani s korteksom.

Neuroni u retikularnoj jezgri talamusa mogu aktivirati oscilatorni uzorak (na primjer, ritmičke eksplozije, uključeni u stvaranje karotidnih vretena) ili kontinuirano s pojedinačnim impulsima (tonička aktivacija tijekom budnost). Promjene između ova dva obrasca pobude u retikularnoj jezgri talamusa moduliraju bodlje prisutne u talamokortikalnim mrežama i neuroni u retikularnoj jezgri talamusa. Posreduju se prijelaznim kalcijevim kanalima niskog praga poznatim kao kanali T-tipa. Nakon depolarizacije, kanali T-tipa dopuštaju kalciju da uđe na kratko prije nego se deaktivira. Ponovna aktivacija zahtijeva relativno dugotrajnu hiperpolarizaciju, olakšanu GABA-B receptorima. Posljedično, do abnormalnih oscilatornih ritmova može doći zbog abnormalnosti T-kanala ili zbog povećane aktivnosti GABA-B.

Kako je objašnjeno genetikom odsutne epilepsije, geni koji kodiraju T-tip kalcijevih kanala i GABA receptore povezani su s etiopatogenezom ove vrste epilepsije. Lijekovi koji potiskuju kalcijeve kanale T-tipa, poput etosuksimida i valproata, učinkoviti su lijekovi protiv odsutnosti. Nasuprot tome, lijekovi koji povećavaju aktivnost GABA-B (poput vigabatrina) povećavaju učestalost izbivanja. Nasuprot tome, agonisti GABA-A (npr. Benzodiazepini), koji preferirano povećavaju GABAergičku aktivnost u neuronima u retikularnoj jezgri talamusa, mogu potisnuti odsutne napadaje.

Povijest i fizički znakovi

Dob početka odsustvene epilepsije u djetinjstvu (DAE) obično je 4 do 10 godina, s vrhuncem između 5 i 7 godina. Pojava izbivanja prije 4 godine trebala bi izazvati zabrinutost zbog nedostatka transportera glukoze tipa 1 (GLUT1).

S obzirom na njegovu kliničku sliku, članovi obitelji i učitelji obično opisuju kratka razdoblja u kojima pacijent postaje nesvjestan, ne reagira i ima kašnjenje u ponašanju. Opisuju pacijenta u tim razdobljima kao da je imao "prazan pogled". Epizode se javljaju često, 10 do 30 puta tijekom dana. Većina djece potpuno napušta svoje aktivnosti, ali neka mogu nastaviti sporije ili neobično. Neka djeca doživljavaju redovito titranje kapaka na frekvenciji od 3 Hz. Mogu se pojaviti i oralni automatizmi, osobito s produljenim napadajima ili tijekom hiperventilacije. Djeca često imaju blage kloničke ili tonične pokrete u prvih nekoliko sekundi napada. Često se bilježi bljedilo. Urinarna inkontinencija je rijetka. Napadi obično traju 4 do 30 sekundi. Hiperventilacija, uzbuđenje, nedostatak sna i lijekovi mogu utjecati na trajanje napadaja. Ti napadaji ne prethode auri i nemaju postiktalno stanje.

Za juvenilnu odsutnu epilepsiju (JAE), dob početka je klasično 10 do 19 godina, s vrhuncem u 15 godina. Napadi su rjeđi nego kod DAE -a, ali obično traju dulje.

Na fizičkom pregledu hiperventilacija može uzrokovati izostanke. Kako bi to provjerio, ispitivač traži od djeteta da neprestano puše duže od 2 minute. Korištenje zavrtnja ili papira može biti od pomoći jer potiče dijete na veću suradnju tijekom pregleda. Ako je hiperventilacija uspješna, pacijent će razviti napadaje koji se mogu vidjeti klinički i / ili na EEG -u. Postoje neki dokazi da se izostanci lakše izazivaju kada osoba sjedi.

Stanje odsutnosti sastoji se od generaliziranih konvulzivnih napadaja koje karakterizira oslabljena svijest, i povremeno ima druge manifestacije, poput automatizma ili suptilne mioklonične, tonične, atonične ili vegetativne pojave. Pacijenti obično imaju prethodnu dijagnozu generalizirane epilepsije. Status odsutnosti očituje se kao ne-konvulzivni napadaj koji traje od pola sata do nekoliko dana. Obično završava spontano i iznenada, no kad se dijagnosticira, treba ga liječiti antikonvulzivima.

Dijagnostika

EEG je glavni dijagnostički alat za procjenu odsutne epilepsije. U slučaju odsutnosti u djetinjstvu, EEG otkriva obostrano sinkrona i simetrična pražnjenja spik-vala od 3 Hz, koja počinju i naglo završavaju. Ta pražnjenja ponekad mogu imati maksimalnu frontalnu amplitudu ili započeti jednostranim žarišnim udarima. U 50% napada u DAE-u početna opažena pražnjenja imaju tipičnu valnu morfologiju. Preostalih 50% može pokazivati ​​jedan šiljak, višestruki šiljak ili atipičan, nepravilan, generaliziran šiljak i val. Pozadina je normalna.

Atipični odsutni napadaji imaju podmukliji početak i odstupanje, sporije paroksizme šiljastih valova (manje od 3 Hz) i abnormalnu interiktalnu pozadinu.

Neuropsihološka istraživanja pokazala su da pacijenti s DAE imaju kognitivne deficite, osobito one koji se odnose na pažnju, izvršne funkcije, verbalnu i vizualno-prostornu memoriju. Često se bilježe i poteškoće s jezikom i čitanjem. Depresija, tjeskoba i Poremećaj pažnje uzrokovan hiperaktivnošću također su bili češći u bolesnika s DAE.

Budući da je DAE generalizirana epilepsija, slikovne studije obično se ne provode.

S JAE-om na EEG-u opažaju se paroksizmi generaliziranih spik-valnih ili polispik-valnih pražnjenja od 3-4 Hz.

U nedostatku statusa, EEG prikazuje kontinuirana ili gotovo kontinuirana generalizirana pražnjenja u obliku šiljaka ili višestruka vala s frekvencijom 2-4 Hz.

Liječenje

Etosuksimid je lijek prve linije za odsutnu epilepsiju. Randomizirano kontrolirano ispitivanje iz 2010. godine na 446 djece s DAE pokazalo je da su etosuksimid i valproinska kiselina superiorniji od lamotrigina. Međutim, u ovoj studiji stope bez napadaja bile su niske: 53% pacijenata je uzimalo etosuksimid, 58% je dobivalo valproinsku kiselinu, a 29% pacijenata je uzimalo lamotrigin. Skupina valproinske kiseline imala je značajno niže rezultate pažnje u usporedbi s skupinama etosuksimida i lamotrigina. Iz tog razloga, etosuksimid je poželjan tretman za odsutnu epilepsiju. Studija je pokazala da je samo četvrtina djece s odsutnom epilepsijom imala napadaje levetiracetama. Iako je učinkovit, leveteriacetam može kontrolirati odsutnu epilepsiju pri relativno niskim dozama (obično manje od 40 mg / kg / dan).

Najčešće nuspojave etosuksimida su bol u želucu i mučnina. Iz tog razloga, etosuksimid treba uzimati uz obroke. Drugi lijekovi koji se mogu koristiti za liječenje DAE -a su valproat, lamotrigin i topiramat. Lijekovi druge linije koji se mogu koristiti kao pomoćna terapija su valproinska kiselina, zonisamid i levetiracetam.

Važno je napomenuti da neki blokatori natrijevih kanala, poput fenitoina, karbamazepina, gabapentina, pregabalina i vigabatrina, mogu pogoršati izostanke.

Ženama u reproduktivnoj dobi koje ne koriste kontracepciju ne treba davati valproinsku kiselinu; poželjno sredstvo je etosuksimid.

Neki stručnjaci sugeriraju da bi ketogena ili trigliceridna dijeta sa srednjim lancem mogla biti korisna, ali nema čvrstih dokaza koji podupiru njihovu upotrebu.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza za napade pažnje (gledanje u jednoj točki) uključuje odsutna epilepsija, žarišni napadaji s promijenjenom sviješću i nepileptički paroksizmalni fenomena.

Žarišna epilepsija s promijenjenom sviješću (ranije nazivana složena parcijalna epilepsija) također se može manifestirati kao zastoj u ponašanju i automatizam. Međutim, ti su napadaji obično rjeđi od napada odsustva. Pacijenti mogu imati generalizirane napadaje s fokalnom epilepsijom. Semiologija automatizama može varirati ovisno o području moždane kore na kojem se javljaju napadaji.

Studija koja je procjenjivala epileptične napade pogleda pomoću video EEG nadzora pokazala je to ove epizode često su karakterizirale prestanak svih aktivnosti, nerazgovjetan izraz lica i fiksacija vida u jednom trenutku bez trepćući. Kad je kvantificirano trajanje događaja, epizode promatranja trajale su od 3 do 74 sekunde. Za većinu djece bilo je teško odrediti početak i kraj događaja. Većina roditelja ne bi mogla vratiti djetetovu pažnju ako bi odmahnuli rukom ispred njega. Druge energičnije mjere, poput pljeskanja rukama ili drugih glasnih zvukova, uspjele su zaustaviti događaje kod sve djece. Značajan postotak djece (41%) bio je neaktivan na početku gledanja, a 18% djece gledalo je televiziju kad je napad počeo.

Retrospektivni pregled karata izvedenih u centru za tercijarnu epilepsiju pokazao je da je među 276 pacijenata u odjel za epilepsiju, koji je trebao pratiti napadaje njihovog pojavljivanja u glavnoj ulozi, imalo je samo 11% napadaji. Slijedom toga, većina napadaja pažnje nije epileptičke prirode. Kad pacijenti podnose napadaje pogleda, liječnici trebaju biti oprezni i ne obavještavajući roditelje ili druge pružatelje zdravstvenih usluga da su te epizode "odsutnosti" dok se procjena ne završi EEG. Gore spomenuta studija razvila je alat za utvrđivanje prettestne vjerojatnosti napadaja u djece s napadajima pogleda. Ovaj alat uzima u obzir varijable pacijenata kao što su prethodni rezultati EEG -a, prethodni korištenje antikonvulziva ili tretmana mentalnog zdravlja te trajanje napadaji.

Prognoza

Tipična odsutna epilepsija u djetinjstvu javlja se tijekom djetinjstva i rješava se u adolescenciji. Odsutnost napadaja uočena je u 57-74% pacijenata. Pacijenti s generaliziranim tonično-kloničkim napadajima obično ne reagiraju na početnu monoterapiju etosuksimidom i ne postižu dugotrajnu remisiju.

Opasnost od slučajnih ozljeda tijekom izbivanja u usporedbi s kontrolama dobro je poznata. Kao što je ranije spomenuto, ti pacijenti imaju problema s pažnjom, izvršnom funkcijom, verbalnom i vizualno-prostornom memorijom. Često se bilježe i poteškoće s jezikom i čitanjem. Depresija, anksioznost i ADHD također su bili češći u bolesnika s DAE.