Duboka venska tromboza: što je to, simptomi, uzroci, liječenje, prognoza

Što je duboka venska tromboza?

Duboka venska tromboza (DVT) Je li stvaranje krvnog ugruška u dubokoj veni, najčešće u nogama ili zdjelici. Simptomi mogu uključivati ​​bol, edem, crvenilo i proširene vene na zahvaćenom području, no neke nemaju simptome DVT -a. Najčešći DVT opasan po život je mogućnost da se ugrušak (ili više ugrušaka) odvaja se od vene (embolizira), prolazi kroz desnu stranu srca i zaglavi se u arterijama koje opskrbljuju krvlju pluća. To se zove plućna embolija (TELA). DVT i PE smatraju se dijelom istog procesa bolesti koji se naziva venska tromboembolija (VTE). VTE se može nastaviti samo kao DVT, poput PE s DVT ili PE bez DVT. Najčešća dugotrajna komplikacija je posttrombotski sindrom koji može uzrokovati bol, oteklinu, težinu, svrbež i, u teškim slučajevima, čireve. Osim toga, recidiv VTE -a javlja se u oko 30% slučajeva unutar 10 deset godina nakon početnog VTE -a.

Mehanizam stvaranja ugruška (tromba) obično uključuje neku kombinaciju smanjenja brzine protoka krvi, povećane sklonosti zgrušavanju i oštećenja stijenke krvne žile. Čimbenici rizika uključuju nedavnu operaciju, naprednu dob, aktivni rak, pretilosti, osobna i obiteljska povijest VTE, traume, nedostatak kretanja, trudnoća i postporođaj, i antifosfolipidni sindrom. VTE ima jaku genetsku komponentu, koja čini otprilike 50 do 60% varijabilnosti u učestalosti VTE. Genetski čimbenici uključuju drugu krvnu grupu, antitrombin, nedostatak proteina C i S te mutacije faktora V Leiden i protrombin G20210A. Ukupno je identificirano na desetke genetskih čimbenika rizika.

Osobe sa sumnjom na duboku vensku trombozu mogu se procijeniti pomoću kliničkog Wellsovog skora. Ispitivanje D-dimera također se može koristiti za isključivanje dijagnoze ili za signalizaciju potrebe za daljnjim ispitivanjem. Dijagnoza se najčešće potvrđuje ultrazvučnim pregledom sumnje na vene. Oko 4-10% DVT-a utječe na ruke. Oko 5-11% ljudi razvit će VTE tijekom svog života, a VTE postaje sve češći s godinama. U usporedbi s osobama starijim od 40 godina, osobe starije od 65 godina su 15 puta više izložene riziku. Međutim, povijesno je dokazima dominiralo europsko i sjevernoameričko stanovništvo, a pojedinci azijskog i latino porijekla imaju manji rizik od VTE od bijelaca ili crnaca.

Korištenje razrjeđivača krvi (antikoagulansa) standardno je liječenje, a tipični lijekovi uključuju rivaroksaban, apiksaban i varfarin. Pokretanje varfarina zahtijeva dodavanje neoralnog antikoagulansa, često u obliku injekcija heparina. Prevencija VTE -a u općoj populaciji uključuje sprječavanje pretilosti i održavanje aktivnog načina života. Preventivne mjere nakon operacije niskog rizika uključuju rano i često hodanje. Rizična operacija obično se sprječava razrjeđivačem krvi ili aspirinom u kombinaciji s povremenom pneumatskom kompresijom.

znaci i simptomi

Znakovi i simptomi duboke venske tromboze, iako vrlo različiti, uključuju bol, edem, pečenje, povećanje površinskih vena, crvenilo ili promjena boje, i cijanoza s groznicom. Međutim, neki s DVT -om su asimptomatski. Znakovi i simptomi sami po sebi nisu dovoljno osjetljivi niti specifični za dijagnozu, ali kada se razmotre u kombinaciji s vjerojatnosti prije testa, mogu pomoći u utvrđivanju vjerojatnosti DVT. U većini sumnjivih slučajeva DVT se isključuje nakon pregleda, a vjerojatnije je da će se simptomi pojaviti iz drugih razloga, poput puknuća Bakerove ciste, celulit (upala), hematom, limfedem i kronična venska insuficijencija. Drugi vjerojatni uzroci simptoma uključuju tumore, venske ili arterijske aneurizme i poremećaje vezivnog tkiva.

Uzroci i čimbenici rizika

Tri glavna čimbenika koji mogu pridonijeti razvoju duboke venske tromboze:

• oštećenje unutarnje sluznice vene;
• predispozicija za zgrušavanje krvi;
• usporavanje protoka krvi.

- Ozljeda vene.

Oštećenje vena može se dogoditi tijekom operacije, ozljede ruke ili noge, ubrizgavanja nadražujućih tvari, upale ili određenih stanja poput obliteransa tromboangiitisa. Također ih može oštetiti krvni ugrušak, pa je vjerojatnije da će se stvoriti drugi ugrušak.

- Sklonost povećanom zgrušavanju krvi.

Kod nekih bolesti, poput raka i nekih nasljednih poremećaja zgrušavanja krvi, postoji povećana sposobnost zgrušavanja krvi. Određeni lijekovi, uključujući oralne kontraceptive, lijekove koji sadrže estrogen ili tvari estrogeni (poput tamoksifena i raloksifena) također mogu dovesti do povećanog zgrušavanja krv. Pušenje je također faktor rizika. Ponekad je veća vjerojatnost stvaranja krvnih ugrušaka nakon poroda ili operacije. Kod starijih osoba dehidracija tijela obično dovodi do povećane spremnosti krvi za zgrušavanje i stoga može pridonijeti razvoju DVT.

- Usporavanje protoka krvi.

Tijekom dugotrajnog pridržavanja kreveta i u drugim slučajevima kada je osoba prisiljena ostati nepokretna (na primjer, nakon ozljeda noge ili moždani udar), protok krvi u venama usporava se jer se mišići potkoljenice ne skupljaju i ne guraju krv prema srce. Na primjer, duboka venska tromboza može se razviti u ljudi koji su imali infarkt miokarda ili neku drugu ozbiljnu bolest (zastoj srca, Kronična opstruktivna plućna bolest [KOPB] ili moždani udar) i ležati nekoliko dana u bolničkom krevetu bez dovoljno kretanja, ili kod osoba s paralizom nogu i donjeg dijela tijela (s paraplegijom). DVT se može razviti nakon velike operacije, osobito na zdjeličnim organima, kuku ili koljenu. Tromboza se može razviti čak i kod zdravih ljudi koji su dugo bili u sjedećem položaju, na primjer, tijekom dugih putovanja ili lete u zrakoplovu, ali u takvoj situaciji tromboza je iznimno rijetka i obično se razvija kod ljudi s drugim čimbenicima rizika.

Epidemiologija

Duboka venska tromboza i tromboembolija i dalje su čest uzrok morbiditeta i mortaliteta kod pacijenata prikovanih za krevet ili hospitaliziranih pacijenata, kao i općenito zdravih ljudi. Točna incidencija DVT -a nije poznata jer je većina studija ograničena svojstvenom pristranosti kliničke dijagnoze. Postojeći podaci, koji vjerojatno podcjenjuju stvarnu učestalost DVT -a, ukazuju na to da se godišnje dogodi oko 80 slučajeva na 100.000 stanovnika. Oko 1 od 20 ljudi razvije DVT tijekom svog života.

Dijagnostika

Procjena kliničke vjerojatnosti pomoću Wellsova ljestvica (cm Posebna stupac u donjoj tablici) kako bi se utvrdilo je li potencijalna DVT "vjerojatna" ili "malo vjerojatna" obično prvi korak u dijagnostičkom procesu. Ljestvica se koristi kada se sumnja na duboku vensku trombozu prvog donjeg ekstremiteta (bez ikakvih simptoma TELA) u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i ambulantno, uključujući hitni odjel Pomozite. Numerički rezultat (mogući rezultat od –2 do 8) najčešće se grupira u kategorije „malo vjerojatno” ili „vjerojatno”. Wellsov rezultat od dva ili više znači da se DVT smatra "vjerojatnim" (oko 28% vjerojatnosti), dok dok se oni s nižim rezultatom smatraju “malo vjerojatnim” da će razviti DVT (oko 6%). U onih za koje nije vjerojatno da će imati DVT, dijagnoza je isključena zbog negativnog testa krvi na D-dimer. U ljudi s vjerojatnom DVT, ultrazvuk je standardno snimanje koje se koristi za potvrdu ili isključivanje dijagnoze. Snimanje je također potrebno za bolesnike sa sumnjom na DVT i one koji su u početku bili klasificirani kao malo vjerojatni DVT, ali su bili pozitivni na D-dimer.

Klinički podaci	Bodovi
Paraliza, djelomična paraliza ili ortopedski gips donjih ekstremiteta u nedavnoj prošlosti	+1 bod
Pacijent u ležećem položaju (više od 3 dana) ili velika operacija u posljednja 4 tjedna	+1 bod
Lokalna bolnost dubokih vena donjih ekstremiteta	+1 bod
Oticanje cijele noge	+1 bod
Oticanje stražnjeg dijela potkoljenice, razlika s drugom nogom je 3 cm (mjerenje se vrši 10 cm ispod gomoljaste kosti tibije)	+1 bod
Oticanje s očuvanjem traga na koži pri pritisku na bolnu nogu	+1 bod
Kolateralne površinske vene bez proširenja	+1 bod
Akutni karcinom ili liječenje raka u posljednjih 6 mjeseci	+1 bod
Alternativna dijagnoza, vjerojatnija od duboke venske tromboze (Bakerova cista, celulitis, oštećenje mišići, tromboza površnih vena, postflebitni sindrom, ingvinalna limfadenopatija, vanjska kompresija vene)	−2 boda

Iako je Wellsov rezultat prevladavajuće i najbolje proučeno pravilo za kliničku prognozu duboke venske tromboze, on ima nedostatke. Wellsova ljestvica zahtijeva subjektivnu procjenu vjerojatnosti alternativne dijagnoze i ima manje dobre rezultate u starijih osoba i onih s poviješću DVT -a.

Standardni tretmani

Kod duboke venske tromboze primarni cilj liječnika je spriječiti plućnu emboliju. U početku će možda biti potrebna hospitalizacija, ali zahvaljujući suvremenom napretku znanosti i tehnologije, većina pacijenata s dubokom venskom trombozom može se liječiti kod kuće. Odmor u krevetu nije potreban osim ako ublažava simptome. Pacijenti ne moraju ograničiti svoju tjelesnu aktivnost. Tjelesna aktivnost ne povećava rizik da će krvni ugrušak otpasti i uzrokovati plućnu emboliju.

Liječenje obično uključuje:

• antikoagulansi (najčešći) g
• trombolitici
• u rijetkim slučajevima filtar od ugrušaka (kišobran filter).

- Antikoagulansi.

Svi bolesnici s dubokom venskom trombozom primaju antikoagulante. Obično liječnici propisuju heparin niske molekularne težine (poput enoksaparina, dalteparina ili tinzaparina) ili fondparinuks, koji se ubrizgava pod kožu (potkožno), paralelno s varfarinom, unutra. Injekcija se djeluje odmah, a potpuni učinak varfarina pojavljuje se nakon nekoliko dana. Nakon što varfarin stupi na snagu, pacijenti prestaju uzimati injekcijski lijek. U nekih pacijenata (ljudi s rakom ili ljudi s ponovljenim problemima zgrušavanja krvi unatoč liječenje oralnim antikoagulansima) liječnici koriste samo injekcijski lijek i ne propisuju varfarin.

Trajanje liječenja ovim lijekovima (varfarin ili injekcijski lijek) varira ovisno o stupnju rizika. Osobe koje imaju DVT zbog određenog kratkotrajnog uzroka (poput operacije ili lijek koji su prestali uzimati) obično nastavljaju antikoagulantnu terapiju 3 do 6 mjeseci. Osim ako se ne utvrdi određeni uzrok, pacijenti obično uzimaju varfarin najmanje 6 mjeseci. Varfarin treba uzimati neograničeno dugo ako postoji inherentno trajan uzrok (na primjer, poremećaj zgrušavanja krvi), ili ako pacijent ima dvije ili više epizoda duboke venske tromboze.

Korištenje varfarina povećava rizik od krvarenja, unutarnjeg i vanjskog. Kako bi se rizik sveo na najmanju moguću mjeru, osobe koje primaju varfarin trebale bi imati periodične krvne pretrage za procjenu antikoagulantne sposobnosti krvi. Liječnici koriste rezultate krvnih pretraga za prilagodbu doze varfarina. Krvni se testovi obično rade jednom ili dva puta tjedno tijekom 1 ili 2 mjeseca, a zatim svakih 4-6 tjedana. Mnogi različiti lijekovi i hrana utječu na metabolizam varfarina u tijelu. Određeni lijekovi i hrana povećati njegovo cijepanje, što dovodi do neučinkovitosti doze varfarina i povećava rizik od ponovnog stvaranja ugrušaka. Ostali lijekovi i hrana uspori cijepanje varfarina, što dovodi do povećanja učinkovitosti doze varfarina i, prema tome, do povećanja vjerojatnosti krvarenja. Neki su bolesnici također osjetljiviji na varfarin i možda će im biti potrebno testiranje osjetljivosti na varfarin kako bi se prilagodile razine.

Razvijeni su novi lijekovi koji se daju na usta i koji se mogu koristiti kao alternativa varfarinu. Ti lijekovi, nazvani izravni oralni antikoagulansi (PACA), uključuju rivaroksaban, apiksaban, edoksaban i dabigatran eteksilat. Ovi lijekovi imaju brži antikoagulantni učinak od varfarina i učinkoviti su kao varfarin za liječenje krvnih ugrušaka. S ovim novim lijekovima, pacijentima nisu potrebne česte pretrage krvi da bi se prilagodila doza, kao što je slučaj s varfarinom, ali je rizik od krvarenja ipak veći.

Najčešća komplikacija antikoagulansa je prekomjerno krvarenje, koje može biti opasno po život. Čimbenici rizika za prekomjerno krvarenje uključuju:

• 65 godina ili stariji;
• nedavni srčani udar, moždani udar ili krvarenje u probavnom traktu;
• dijabetes;
• zatajenje bubrega.

Za uklanjanje antikoagulantnog učinka u pacijenata koji primaju varfarin, liječnici mogu propisati vitamin K, transfuzija plazme (koja sadrži faktore zgrušavanja) ili koncentrat protrombina kompleks. Liječnici mogu propisati protamin za djelomično poništavanje antikoagulantnog učinka u pacijenata koji primaju heparin niske molekularne mase.

Noviji izravni oralni antikoagulansi (PACA) (apiksaban, dabigatran, edoksaban i rivaroksaban) koji se uzimaju na usta imaju tendenciju uzrokovati manje epizode jakog krvarenja od varfarina, ali su protuotrovi sada široko dostupni za ove lijekove (u slučaju prekomjernog krvarenja) odsutan. Liječnici istražuju dodatne protuotrove.

- Filter koji skuplja krvne ugruške.

U vrlo rijetkim slučajevima, s netolerancijom na antikoagulante, razvojem ozbiljnih nuspojava ili neučinkovitosti u sprječavanju stvaranja dodatni ugrušci krvi unutar velike vene između srca i područja zahvaćenog dubokom venskom trombozom, može se postaviti filter (kišobran filter). Filter se obično postavlja u donju šuplju venu koja vraća krv u srce iz donjeg dijela tijela. Filtar može zarobiti embolije spriječavajući njihov ulazak u pluća, ali za razliku od antikoagulansa, filtri ne sprječavaju stvaranje novih ugrušaka. Filtri su obično namijenjeni pacijentima kod kojih je antikoagulantno liječenje nemoguće ili neučinkovito.

- Trombolitici.

Liječnici razmišljaju o upotrebi intravenoznih lijekova poput alteplaze za otapanje krvnih ugrušaka. Ovi lijekovi (koji se nazivaju i trombolitici ili fibrinolitici) mogu se propisati ako je prošlo manje od 48 sati od stvaranja ugruška. Nakon 48 sati, ožiljno tkivo počinje se razvijati u krvnom ugrušku, pa je manja vjerojatnost da će se otopiti.

Liječnici ponekad koriste trombolitike u kombinaciji s tehnikama mehaničkog uklanjanja kod osoba s velikim ugrušcima u bedru. U tim slučajevima liječnici mogu staviti malu, fleksibilnu cijev (kateter) u začepljenu venu, instrumentom ukloniti što je moguće više ugrušaka i ubrizgati razrjeđivač kroz kateter tromb.

- Liječenje komplikacija.

Ako se razvije plućna embolija, liječenje obično uključuje kisik (obično se daje kroz masku ili nosnu kanilu), analgetike za ublažavanje boli i antikoagulante. Ako je plućna embolija opasna po život, propisuju se trombolitici ili se provodi operacija uklanjanja embolije.

Vene se nikada u potpunosti ne oporavljaju od duboke venske tromboze. Operacija popravka ventilnih vena je u eksperimentalnom razvoju. S razvojem kronične venske insuficijencije poželjno je nositi elastične kompresijske čarape ispod koljena.

S razvojem bolnih ulkusa na koži (trofični ulkusi) Pravilno postavljeni kompresijski zavoji mogu imati dobar učinak. Pažljivim stavljanjem ovih zavoja jednom ili dva puta tjedno, čir će gotovo uvijek zacijeliti jer se poboljšava protok krvi u venama. Čirevi se mogu zaraziti, a svaki put kad se zavoj promijeni, na oblogu može doći do gnoja i iscjedaka neugodnog mirisa. Gnoj i iscjedak ispiru se vodom i sapunom. Kreme za kožu, balzami i lijekovi koji se nanose na kožu, bez obzira na vrstu, neučinkoviti su.

Nakon što se poboljša protok krvi u venama, čir se sam zacjeljuje. Svakodnevno nošenje elastične čarape nakon zacjeljivanja čira pomaže u sprječavanju recidiva. Čarapa se mijenja čim se protegne i prestane čvrsto obuhvaćati nogu. Ako je moguće, pacijent bi trebao kupiti sedam čarapa ili par čarapa (ako su zahvaćene obje noge), po jednu za svaki dan u tjednu, kako bi čarape ostale na snazi ​​duže vrijeme.

U rijetkim slučajevima, zacjeljujući čirevi zahtijevaju transplantaciju kože. Nakon transplantacije potrebno je nositi elastične čarape kako bi se spriječilo ponavljanje ulkusa.

Prognoza

Duboka venska tromboza najčešće je stanje starosti koje se javlja u staračkim domovima, bolnicama i aktivnom karcinomu. To je povezano sa 30-dnevnom stopom smrtnosti od oko 6%, pri čemu plućna embolija čini većinu ovih smrti. Proksimalni DVT često je povezan s PE, za razliku od distalnog DVT -a, koji je rijetko, ako ikad, povezan s PE. Oko 56% pacijenata s proksimalnom DVT također ima PE, iako CT prsnog koša nije potreban samo zbog DVT. Ako se proksimalni DVT ne liječi, oko pola ljudi će razviti simptomatsku PE u sljedeća 3 mjeseca.

Druga česta komplikacija proksimalne DVT i najčešća kronična komplikacija je posttrombotski sindrom, u kojem pacijenti imaju kronične venske simptome. Simptomi mogu uključivati ​​bol, svrbež, oticanje, paresteziju, osjećaj težine i, u teškim slučajevima, čirevi na nogama. Nakon proksimalne duboke venske tromboze, oko 20-50% ljudi razvije sindrom, a 5-10% ima teške simptome. Posttrombotski sindrom također može biti komplikacija distalne DVT, iako u manjoj mjeri od proksimalne DVT.

Ponovljena DVT je još jedna moguća posljedica. U roku od 10 godina nakon primarne VTE, oko 30% pacijenata imat će recidiv. Veća je vjerojatnost da će se recidiv VTE -a ponoviti kao DVT nego PE. Rak i ničim izazvana DVT značajni su čimbenici rizika za ponavljanje. Nakon početnog proksimalnog neprovociranog DVT-a sa i bez PE, 16-17% pacijenata imat će recidiv VTE unutar 2 godine nakon završetka tečaja antikoagulansa. Ponavljanje VTE s distalnom DVT rjeđe je nego s proksimalnom DVT. S dubokom venskom trombozom gornjih ekstremiteta, recidiv VTE je oko 2-4% godišnje. Nakon operacije, stopa recidiva izazvane proksimalne DVT ili PE je samo 0,7%.

Prevencija

Kako biste spriječili nastanak krvnih ugrušaka u općoj populaciji, preporučuje se vježbati noge i hodati satima sjedeći, biti aktivni i održavati zdravu tjelesnu težinu. Hodanje povećava protok krvi kroz vene nogu. Prekomjerna težina može se promijeniti, za razliku od većine čimbenika rizika, a intervencije ili promjene načina života koje pomažu prekomjernoj tjelesnoj težini ili pretilim osobama da smanje tjelesnu težinu rizik od DVT -a. Statini su istraživani za primarnu prevenciju, a studija JUPITER (s engleskog. Opravdanje za uporabu statina u prevenciji: interventno ispitivanje koje procjenjuje rosuvastatin), u koji se rosuvastatin koristio dao je neke preliminarne dokaze učinkovitost. Od svih proučavanih statina, rosuvastatin je jedini koji može smanjiti rizik od VTE. Međutim, iznos potreban za liječenje kako bi se spriječio jedan primarni VTE je oko 2000, što ograničava njegovu primjenjivost.